医疗文书书写

医疗文书书写 关于医疗文书书写的补充规定 为了加强医院科学管理，提高医疗质量，更好地为人民健康服务，根据河南省卫生厅关于《医疗文书规范与管理》，在灵宝市卫《病历处方书写与管理手册》的基础上，参考兄弟医院管理经验，结合我院实际，对医疗文书书写做以下补充规定: 一、病历书写的统一名称: 病历:指患者在门诊、急诊就诊和住院期间的全部诊疗、护理资料。 1. 2.门诊病历:指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。 3.急诊病历:指患者在急诊就诊时的全部资料。一般急诊患者用门诊病历本，抢救患者写急诊病历。 4.急诊观察病历:指患者急诊就诊时住急诊观察室期间的全部资料。 5.住院病历:指患者在住院期间的全部诊疗资料，包括完整病历、住院病历。 完整病历是指由实习医师、进修医师、工作2年以内住院医师书写的系统病历，不用“大病历”、“系统病历”等名称。住院病历是指工作2年以上住院医师及其以上职称医师书写的病历。不用“入院志”、“住院志”、“住院记录”等名称。当患者再次住院时，应写明“第X次住院病历”，不用“再入院志”、“复入院志”等名称。 6.病案:指病案室的病历，是患者住院的全部医疗、护理及各种检查报告单、资料等。 7.病程记录:分“首次病程记录”和“病程记录”，不用“首次病程志”、“病程日志”、“治疗过程”等名称。 8.交、接班记录:不用“交、接班志”及“交、接班小结”等名称。 9.转科记录:不用“转出志”、“转入志”等名称。 10.阶段小结:不用“病程总结”、“病历小结”等名称，每月小结一次。 11.出院记录:不用“出院小结、“出院志”、“出院总结”等名称。 12.死亡记录:不用“死亡小结”、“死亡总结”等名称。 13.手术记录:不用“手术志”、“手术病志”等名称。 14.手术同意书:不用“手术书”、“手术书”等名称。 15.手术要求书:不用“手术申请书”、“手术请求书”等名称(对疑难或/和造成残废的破坏性 手术等)。, 17.诊疗计划:不用“诊疗意见”、“治疗计划”、“处理原则”等名称。 二、急诊病历: 除按灵宝市卫生局编写的《病历处方书写管理手册》要求书写外，还要注意: 1.抢救措施，要注明具体措施与时间。 2.必要时应向家属阐明病情及病危通知。 3.向家属谈话内容，应有家属签字。 4.其他检查及结果。 5.抢救过程中病情变化及有关会诊情况。 6.最后处理:住院、转科等。 7.若经抢救无效死亡，应写明抢救过程，死亡时间，死亡原因，死亡诊断。 三、栏目书写规定: 1、科别?要写全称:如门诊可写内一门诊、中医二门诊、外科门诊等;住院可写:外科病区、内科病区等。?不能简单写内、外等。?数字只能写汉字“一、二、三„„”。 2、门诊号:由挂号室统一编写，方法: M+年份+月份—序号(5位数)如:M0504—00162 3.住院号:8位数编排，前四位为住院年份，后四位数为住院序号，年份和序号以“—”短横线隔开。如:2005—0116。 4.留观病历号:由急诊科按留观顺序编排。书写格式为:“LG(留观)05(年份)—0820”。 5.处方编号:由药房统一编写。 6.“—”不得太长或太短，应占一个字位置，不得靠上或靠下，位居中间。写的位置在该项后空一个字的位置。 7.或医疗文书中，如在多项中选择时，采用打勾“?”的办法，打勾应在该项第一个字上。如处方、申请单、报告单的住院号、门诊号，送入方式的自走、扶持、担架。“?”不得太大或太小，应与字大小一致。 8.病历及病历中各种资料(各种申请单、报告单)不许有空项。无内容可填写的项目，用短横线“—”表示。短横线以同行字1个字的宽度为限，位置在该项后空1个字的位置中间。 9.日期:年月日书写完整，清晰。如2005年4月12日，不能05年或2005.4.12等。 四、急诊留观病历书写规范: 1.采用表格病历，按入院记录格式规范书写。 2.留观病历由当班护士按入院顺序登记在“留观登记本上”。 3.病历号编排应规范、认真。 4.留观病历，留观时不写住院证，出院时不写出院证，需要时只出具诊断证明书。 5.留观病历出院时要书写出院记录，转入病房时，写转科记录、住院证及门诊病历。 6.临时输液不超过24小时者，不计为留观病历，有病情、诊断、诊疗记录，超过24小时者，按留观病历对待。 五、住院病案首页填写说明: 1、工作单位及地址:指就诊时患者的工作单位名称或临时聘用工作单位的名称，学生就读的学校名称、农民所在的乡、村、组。 2.户口地址:指就诊时患者实际居住地址或患者户口簿中的住址，不再写派出所。 3.地址:灵宝市居民可不写“河南省”字样，门诊病历或处方时，可省略“灵宝市”。 4.抢救次数有则用阿拉伯数字“1、2、3、”填写，无则写“0”。成功次数无可空白。 5.职业:具体工种，如“油漆工”、“煤矿工人”、“教师”，不能写作“干部”、“工人”等。 6.输血、血型:输血如实填写，无输血可不填。 7.其他诊断:若无可空白。 8.出院时，新生儿诊断应放在产妇的其他诊断之后。 9.损伤、中毒的外部因素若无可填“—”。 10.手术操作名称若无可不填写。 11.病案首页中签名:若科主任主管病人，科主任栏用红色，相应职称栏用蓝黑墨水。 12.住院病案首页应在患者出院(死亡)后24小时内完成。 13.质控时间于病人出院24小时内完成。 五、住院病历填写说明: 1. 科入院记录(第 次):科前填写内、外、五官，可不写病区全称。 2.过敏史:若无，用蓝黑墨水写“无”，若有，则在病案首页、住院病历第一页眉栏过敏史中用红色墨水注明过敏物的名称。在既往史等其他处用蓝黑墨水书写。 3.医疗保险号:参加者如实填写，未参加者则划“—”。 4.婚配:写未婚或已婚，“婚”字不能省略。 5.民族:详写民族，“族”字不能省略。 6.既往史:完整病历要求书写系统回顾。 7.婚育史:已婚女患者，妊娠及分娩次数，有无流产、早产、死胎、手术产史及节育手段不得遗漏，节育手段，女患者已闭经可不写;男患者已做绝育术要写上，若未做要写明配偶采取什么节育措施。 8.家族史:已知的和相关的病史要书写，不能以“无遗传病史”一语带过。 9.体格检查应分段写:层次分明，每段前加小标，如:一般情况、头颈部等。 ?表浅淋巴结未触及，不能写为未触及肿大。 ?颈部不要单列出来，应与头部及其器官同栏。 ?胸部不要遗漏血管的检查。 ?脊柱、四肢与神经系统应单列书写。 10.专科检查:按疾病属科书写。如:外科、骨科等均应写专科检查。 11.辅助检查:在检查结果右边注明检查日期。如:2005年2月10日。若其他医疗机构检查，应注明该医疗机构名称及日期。如:于2005年2月10日在三门峡市医院检查。 12.血常规的结果在病历中可只写五项:血红蛋白、红细胞计数、白细胞总数及分类[N(中性粒细胞)、L(淋巴细胞)]及异常项目。 13.病历摘要:应简明扼要，应包括病史、体格检查及辅助检查的主要阳性体征和重要鉴别意义的阴性体征。 14.签名:中文、全名、工整，严禁代签。 15.上级医师在患者入院48小时内对下级医师书写的入院记录要用红墨水修改签字，另起一行标明修改日期，日期具体到时分。 六、病程记录: 1.首次病程记录:应分段书写，每段前列小标题。第一段患者姓名、性别、年龄、何时、何故入院。患者主要症状、体征的演变过程，有鉴别诊断的相关资料、诊疗经过、辅助检查结果。初步诊断要体现出该病的病例特点。第二段为诊断依据，要分条书写。第三段为鉴别诊断，要层次清楚。第四段为诊疗计划。 2.鉴别诊断:以教科书为依据，列出对主要诊断及需要鉴别的疾病。书写格式:需要鉴别疾病名称，两种疾病的类同点，两种疾病的异同点，还需要作哪些辅助检查以进一步明确诊断。如诊断已明确(如正常分娩、外伤、骨折)可写“诊断明确，毋须鉴别”。 3.入院诊断:指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。所以，入院诊断应在主治医师首次查房记录中标明，入院记录及首次病程记录中写初步诊断。 4.病程记录的记录次数，为重病患者，根据病情或变化随时记。一级护理，每天至少记录一次，二级护理至少3天记录1次，三级护理至少每5天记录1次。 5.病程记录中还要记录下列问题: ?补充诊断及对原诊断的修改、新诊断的依据。 ?药师查房记录。 ?手术记录内容多时可附续页。 ?急诊手术记录术前小结。 ?辅助检查的原因和结果的分析。 6.出院(死亡)记录，经治医师签名前不署技术职务。科主任和主治医师在签名的前边加注技术或行政职务，并用红墨水。 七、医嘱: 1.护理常规:改为按科别书写。如:按内科常规护理。 2.辅助检查:写查血常规，查心电图，拍胸部正位片，B超查肝、胆、胰等。 3.医嘱应顶格书写，一行能写完的医嘱只写一行，必要时可省去“用法”或“sig”;另起一行者，必须写“用法”或“sig”，“sig”要空2个字的位置，不得英汉混合同用。 4.医嘱该页最下面一行不够书写时，该行顶格写“转下页”。该行其前的日期、时间，其后签名不能空缺。 5.临时医嘱不允许写bid或q6h等，可以写输液始末，或分别排序于各组液体之间。 6.术中临时输血，手术室医师应将输血有关医嘱记入医嘱单中，手术医师应将输血情况记入手术记录和术后首次病程记录中。术前用药麻醉医师应按规范写在临时医嘱单中。 7.时间的写法:上午写作Am，下午写作Pm，正午12时用12N，午夜零点写OMn。 8.qd、bid、tid首个字母均为小写。 八、病历中的其他部分: 1.进手术室的手术，必须签订手术同意书。一般的清创缝合或某些小手术，可签订简单手术同意书，但可引起功能障碍和不良后果的手术需签订手术同意书，必要时需病人或家属写出要求书(即书面要求)。 2.有可能引起功能障碍或某个器官不可逆损伤的疾病的患者及需手术治疗的患者，有民事行为能力的，均要写授权委托书。 3.因保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的应当由患者写出授权委托书，向受委托人或近亲属说明情况后，签署同意书，并及时记录。 4.授权委托书、各种同意书及病历中需要患者或家属签字的地方均应按指印。按指印时，采用右手食指末节指腹印。 5.住院证，病危通知书、应依次粘帖在同一张“检验报告单粘帖单”上，眉栏、项目、页码应不漏项认真填写。 6.页码要及时填写，不得漏填。总第“X”页由病案室统一填写。 7.出院证要写明出院后注意事项，是否复查、复查日期。 九.辅助检查申请单: 1.一般项目:按规范要求书写，不漏项，无内容可填写的项目划“-”线。 2.病情摘要:主要症状、体征、治疗经过及相关检查结果缺一不可，如发病时间短，尚未作辅助检查和治疗的初诊患者应注明“未作相关检查和治疗”。“保险体检”应注明“保险体检”(诊断栏)，体检中心的体检可在该栏中书写“体检”，其它科室对就医者一律不准只写“体检”二字，应规范书写。 3.诊断:按临床印象主次排列。不能确诊时标问号，诊断用语规范，不能写排除“XXX”疾病。 4.检查部位:检查目的和要求:填写清楚、明确、与诊断一致，不能诊断为“胆囊炎”，B超检查子宫附件，B超项目按系统书写，不能混写。如:同一病人“查肝、输尿管、子宫、胆囊、肾”若为术前检查，应在检查目的栏注明。 5.外院或患者要求的申请单，可由临床医师或医技科室有处方权的医师换写申请单。医技科室写的申请单要符合书写规范，科别栏中可写“外院”，门诊号栏可不填，注明转来的医生或患者本人要求。 6.凡住院患者必须检查血尿便常规，四十岁以上患者查血糖、心电图，六十岁以上患者除前规定外应常规检查肝功、肾功、凝血四项;手术病人上述检查项目亦做为必查项目。 7.辅助检查报告单，应按规定书写规范，不得漏项，确无该项者，用“—”填写。报告单打印者，格式、项目等应符合相关要求，报告单签名须亲笔签写不得打印。 十、门诊病历 1.一般项目:应不漏项填写，过敏史不能写“不详”，住址要详填。 2.辅助检查结果应写入门诊病历。 3.初步诊断一时难以确诊的患者，可写“某原因待查”如:“腹疼原因待查”等。 4.治疗意见:如需住院患者，应写明收入某科(病区)，不能只写“住院”。 5.住院病历中必须有门诊病历本，出院时，经主治医师应将本次住院的住院号及住院情况，按出院记录格式书写，门诊病历本，让患者保存。 十一、家庭病床患者的病历应按住院病历格式、内容书写，不得简化。 注:1.在我院没有实行挂号以前，门诊号无法编写，可暂以“—”填写。 2.门诊病历本暂时可缺，但门诊患者门诊登记本要详细认真填写，住院患者出院医嘱可由出院证代替，对一些特殊患者应暂以病历续页代替，认真书写，一般项目齐全，并一式二份，一份存入病案，一份交患者。 3.妇产科、外科、五官科、疼痛科等有手术及操作治疗的门诊科室应详细登记手术及术前告知等治疗过程及结果。