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颈部各分区常见肿块的鉴别诊断

2017-09-26 13页 doc 30KB 43阅读

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颈部各分区常见肿块的鉴别诊断颈部各分区常见肿块的鉴别诊断 【关键词】 颈部肿块 颈部肿块在临床上颇为常见,对其作出正确的诊断对一个口腔颌面外科医生乃至耳鼻喉科、外科医生如何决定合适的治疗方案是至关重要的。由于颈部解剖层次复杂,组织结构精细,以及胚胎发育、淋巴回流等特点,使该部位不但肿瘤类别多,就是同类肿瘤其表现亦有很大差别,再加上自胸腹腔及鼻咽部等其他部位转移而来的肿瘤,使之诊断比较困难,易造成误诊和漏诊,故应引起临床医师的高度重视 ,1,4,5, 。本文试就颈部各分区的好发肿瘤、临床特点及诊断要点,结合近年来国内外的一些文献资料作一综述。 1 诊...
颈部各分区常见肿块的鉴别诊断
颈部各分区常见肿块的鉴别诊断 【关键词】 颈部肿块 颈部肿块在临床上颇为常见,对其作出正确的诊断对一个口腔颌面外科医生乃至耳鼻喉科、外科医生如何决定合适的治疗是至关重要的。由于颈部解剖层次复杂,组织结构精细,以及胚胎发育、淋巴回流等特点,使该部位不但肿瘤类别多,就是同类肿瘤其现亦有很大差别,再加上自胸腹腔及鼻咽部等其他部位转移而来的肿瘤,使之诊断比较困难,易造成误诊和漏诊,故应引起临床医师的高度重视 ,1,4,5, 。本文试就颈部各分区的好发肿瘤、临床特点及诊断要点,结合近年来国内外的一些文献资料作一综述。 1 诊断步骤 和全身其他部位的肿块的诊断步骤一样,问诊、视诊、触诊、听诊都是必须的。在问诊中应特别注意病史的长短,Skandalakis提出的“7”的规律,对颈部肿块的初步鉴别有一定的参考价值:即发病时间在7天以内的多为炎症,发病在7周,7个月的多为肿瘤,发病在7年以上的多为先天性畸形 ,3, 。视诊要着重观察肿块的部位、形态、大小、表面皮肤色泽、有无搏动等现象。触诊是颈部肿块的重要检查方法,它可初步探知肿块的位置及其与周围组织的关系,并且还可探查肿块的硬度、光滑度、活动度、有无波动感,以及肿块的大小、形态、有无压痛、搏动、震颤等情况。听诊一般不属常规检查,但对一些特殊肿瘤如蔓状血管瘤、颈动脉体瘤和颈动脉瘤等有一定帮助。全身检查在鉴别其他部位原发灶在颈部的转移性肿块是十分必须的。如发现在锁骨上淋巴结肿大,应想到消化道或呼吸道肿瘤转移的可能。某些辅助检查有时可成为颈部肿块最后确诊的重要依据,如X线、造影、B超、穿刺、脱落细胞检查、活组织检查、同位素、 4, 。 超声波检查等,必要时可选择CT、磁共振检查,以提供确诊的可靠依据 , Skandalakis提出的“颈部肿块80%规律”可使临床医生在作出诊断之前就有一条正确的思路。此规律如下: 颈部肿块甲状腺肿块占?20% 非甲状腺肿块占?80%炎性肿块、先天性畸形及其他占?20%肿瘤性肿块占?80%良性肿瘤占20% 恶性肿瘤占80%原发性占?20% 转移性占80%来源于锁骨下占?20%来源于锁骨上占?80% 国内所报道的百分率与上述结果有所差距,但大体相近,基本符合这一规律 ,3,8, 。 一些特殊试验如伸舌试验、透光试验、吞咽试验、肿块加压回缩及体位试验、穿刺液观察等,在一些特殊肿块的诊断中具有重要的意义。如位于颈中线舌骨上下的甲状舌管囊肿,在伸舌时,肿块有内缩现象;甲状腺来源的肿块,由于其包膜和气管前筋膜的来源一致,故在作吞咽动作时,肿块可随喉头上下活动;囊性水瘤由于其内容物为透明的淋巴液,故透光试验阳性;肿块加压回缩及体位试验多用于鉴别海棉状血管瘤;穿刺检查用于鉴别囊性肿瘤,如血管瘤可通畅地吸得易凝血液,有时肉瘤亦可吸出血液;囊性水瘤的穿刺液 为清彻透明,淡黄色的淋巴液;神经鞘瘤可吸出陈旧性血水,不凝固为特点;腮裂囊肿可吸出混浊“脓性”液体,但镜检无脓细胞,充满胆固醇结晶;寒性脓肿可吸出黄绿色稀薄的脓液 ,1,6, 。 2 颈部各分区常见肿块及其诊断要点 颈部上界为下颌骨下缘、乳突、上项线及枕外隆突的连线,下界为胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨、肩峰和第七颈椎的连线。整个颈部可分为三部分:即颈前区(包括颏下区、颌下区和颈前正中区),颈侧区(包括颈动脉三角区、胸锁乳突肌区和颈后三角区)、颈后区 ,2, 。 本文共分五部分叙述:即颌下三角区、颈动脉三角区、颈前正中区、颈侧区及颈后区。 2.1 颌下三角区 2.1.1 涎石病及慢性颌下腺炎 (1)临床上二者多并存或互呈因果关系,以中年男性多见,表现为颌下腺肿大,质地变硬,并且多为单侧受累。(2)症状:涎石病最早出现的症状为阻塞症状,在进食时,尤其以进酸性食物时腺体肿大、胀痛,称之为涎绞痛。慢性颌下腺炎早期颌下区不适或轻微疼痛,口腔内常感有咸味,待颌下腺导管阻塞时,亦可发生涎绞痛。(3)检查:肿大之腺体可有压痛,颌下腺导管口常有红肿,挤压腺体有时可有脓性或粘稠性分泌物自导管口溢出,口底扪诊可触及呈条索状的导管,或可扪及导管内的结石。(4)X线检查或造影:阳性结石X线咬合片可显影,阴性结石在碘油造影时可见导管充盈缺损或造影剂不连续。慢性颌下腺炎时碘油造影常表现为导管外形不整齐,扩张或狭窄,分支导管扩张,形成所谓雪花状或葡萄状的影像 ,1, 。 2.1.2 慢性淋巴结炎 (1)临床上表现为颌下区无痛性肿块,有时大、时小、反复肿大的发作病史,无腺体导管阻塞症状。(2)肿块位置表浅,数日可能有多个,呈串珠状,可活动,腺体导管口粘膜正常。(3)结核性淋巴结炎还可以有:a:血沉加快;b:OT试验阳性;c:可有低热、盗汗;d:试验性抗结核治疗有效 ,1,7, 。 2.1.3 颌下腺囊肿和舌下腺囊肿 颌下腺囊肿较舌下腺囊肿少见,而一些舌下腺囊肿的肿胀却可以表现在口外颌下区,应当加以注意,其鉴别点如下:(1)仔细观察口底有无肿胀,用手指轻压颌下区肿块,如口底出现有波动感的囊肿,即可确定为舌下腺囊肿。(2)二者穿刺液淀粉酶试验均为阳性,但以舌下腺囊肿的液体较为粘稠。(3)有时如无法在术前确定囊肿来源,可于手术中观察囊肿与二腺体内的关系,最后确诊 ,2, 。 2.1.4 颌下淋巴管瘤 淋巴管瘤按其组织结构和临床特性可分为毛细管型、海绵型和囊肿型三种,发生于颌下区多为海绵型淋巴管瘤。(1)位置靠近颌下三角后缘,患处明显肥大畸形,多为无痛性肿胀。(2)早期质地柔软,压迫可有部分回缩,但体位试验阴性。晚期肿块可变硬。(3)穿刺有时可抽出清亮透明的淋巴液,不含胆固醇结晶,淀粉酶试验阴性,以资与腮裂囊肿、颌下腺囊肿鉴别 ,3, 。 2.1.5 腮裂囊肿 (1)多见于青壮年,肿块生长缓慢,质地柔软,有波动感,但无搏动。(2)病人多无自觉症状,如发生上呼吸道感染时,肿块可骤然增大,并可有疼痛,且向腮腺区放射。(3)穿刺液多为 黄绿色或棕色清亮液体,多数含胆固醇结晶,继发感染后穿刺液则呈脓性。(4)囊肿破溃后可引起长期不愈,形成腮裂瘘。 2.1.6 颌下腺肿瘤 (1)发病年龄在50岁上下,恶性者年龄更大一些。症状多为无痛性,肿块呈进行性增大。病程自数月至20年以上不等,但恶性者很少有超过2年以上的,低度恶性的粘液表皮样癌或恶性混合瘤病程可稍长一些。(2)恶性肿瘤多于良性肿瘤(55?45),良性肿瘤中95%为多形性腺瘤,恶性肿瘤中35%为腺样囊性癌,其次为恶性混合瘤,粘液表皮样癌各占20%左右,其余25%为表皮样癌、腺癌、未分化癌和腺泡细胞癌等。(3)颌下腺恶性肿瘤除病程较短,晚期可有疼痛外,其临床表现与良性肿瘤相似,临床上诊断有一定困难,以吸取活检鉴别肿瘤良恶性的准确率仅达70%左右,确诊多靠冰冻切片 ,9,10, 。 2.2 颈动脉三角区 2.2.1 神经鞘瘤 (1)临床上以中年人多见,表现为圆形或卵圆形,初起时质地坚韧,长大后容易粘液变,质地变软。(2)触诊时肿块可沿神经轴左右移动,但不能上下移动,较大的肿瘤可有囊肿样感觉。本区的神经鞘瘤多来自迷走神经,如来自感觉神经可有压痛和放射痛。(3)穿刺可抽出陈旧性血性液体,不凝固 ,11, 。 2.2.2 颈动脉体瘤 (1)较少见。在颈动脉分叉处出现无痛单个肿块,生长缓慢,常有数年病史。(2)检查见肿块位置较深,质地较硬,可左右移动但不能上下移动。在肿块上可扪及传导性搏动。听诊时可闻及杂音,压迫颈总动脉肿块不缩小,部分病例肿块可向咽部突出。(3)颈动脉造影可见颈内、外动脉分叉部角度增大,角的顶端由锐角变为钝角。(4)B超、CT检查在确诊时具有重要意义,特别是CT 检查,可清楚显示肿瘤与颈动脉的位置关系 ,12, 。 2.2.3 颈动脉瘤 (1)极为罕见。可见于颈总动脉分叉处或颈内、颈外动脉干。(2)肿块不能被拉动,有明显搏动感及杂音,压迫其近心端动脉,肿块可缩小。(3)颈动脉造影可见患部呈囊性扩大。B超显示与颈动脉相连的囊性影像,CT检查更有助于确诊 ,10, 。 2.3 颈前正中区 2.3.1 甲状舌管囊肿 (1)本病属先天性疾病,故多见于1,10岁儿童,囊肿多在颈正中线舌骨上下部,尤以舌骨上区为多,一般无自觉症状。(2)肿块质软,界清,和表面皮肤无粘连,但可随吞咽活动,伸舌试验阳性。(3)穿刺液为黄色,透明微混浊或粘稠。易继发感染,感染后内容物即为脓性液体。 2.3.2 皮样、表皮样囊肿 (1)好发于儿童或青年,尤以颏下区多见。肿块生长缓慢,无自觉症状。(2)肿块质地中等,界清,和表面皮肤无粘连,触诊呈典型的坚韧而有弹性的所谓面团样感觉。(3)穿刺可抽得乳白色豆渣样物质。(4)二者临床上难以鉴别,最后确诊靠病理切片;囊腔内有皮脂腺汗腺等皮肤附件者,为皮样囊肿;囊腔中如只有上皮细胞而无皮肤附件者,则为表皮样囊肿。 2.3.3 多发性结节性甲状腺肿 (1)好发于缺碘地区,发病年龄从儿童开始,可持续十年或数十年,散 发者多见于女性,青春期或妊娠期可为诱因。(2)甲状腺持续弥漫性肿大,甲状腺中出现两个以上结节,并逐渐增大,病程多较持久。(3)病程短者多无甲亢症状,病程长久者部分可发生甲状腺功能亢进(有报道结节出现后17年才并发功能亢进)。(4)病程久者可压迫气管使之软化,导致气管变窄或扩张,X线、CT检查可确定气管、食管的受压程度。 2.3.4 甲状腺机能亢进 (1)甲状腺对称性、弥漫性肿大,腺体上有极明显震颤,听诊有杂音。(2)眼球突出。(3)由于基础代谢率增加所引起的症状:如易于出汗,食欲增加,体重下降,易于疲劳,心率加快,脉压增大等。(4)T 3 、T 4 明显升高,具有确诊意义。 2.3.5 慢性甲状腺炎 (1)甲状腺弥漫性肿大,表面有细颗粒感,亦可有硬结感。(2)可出现甲亢症状,但化验结果正常,基础代谢率正常或降低。后期可出现疲劳、怕冷、皮肤干燥等机能减退症状。 2.3.6 甲状腺腺瘤 (1)患者多为无意中发现颈前中、下部无痛性肿块,生长缓慢。(2)肿块边界清,与周围组织无粘连,可随吞咽上、下移动。(3)同位素扫描示肿块区为典型的热结节,具有诊断意义。(4)B超、CT、ECT扫描对甲状腺腺瘤的诊断提供了可靠的依据 ,6,9, 。 2.3.7 甲状腺恶性肿瘤 甲状腺恶性肿瘤发病率较低,常见的多为乳头状腺瘤,与良性肿瘤相似,恶性程度较低,病史较长;其他如滤泡状腺癌,多发于中老年,易侵犯血管,导致血行播散,肿瘤远处转移;髓样癌多有家族史,常并发嗜酸细胞瘤,甲状旁腺瘤等内分泌肿瘤;未分化癌恶性程度很高,进展迅速,常有明显疼痛,吞咽困难,呼吸困难,声音嘶哑等,肿块坚实而固定,常于确诊后一年内死亡 ,5,11, ;另外还可有恶性淋巴瘤、肉瘤等,因临床较罕见,不一一叙述。 2.4 颈侧区 2.4.1 囊性肿块 (1)腮裂囊肿:颈侧区亦为好发部位,(前述);(2)囊性水瘤:?临床上以儿童多见,尤其以2岁以内男性幼儿好发,本病90%在颈侧部,生长缓慢,无自觉症状。?触诊有波动感,但体位试验阴性,透光试验阳性。?穿刺可吸得清亮的淋巴液。(3)海绵状血管瘤:?本病属先天性疾患,临床上如位置表浅,可使表面皮肤呈兰色或紫色,如位置深则皮肤颜色正常。?触诊肿块边缘不清,既有压迫性,又有回复性的特点,仔细扪诊有时在肿块内可触及绿豆大小的静脉石,体位移动试验阳性。?穿刺可吸得可凝固的血液。 2.4.2 实质性肿块 (1)转移癌:颈部出现实质性、位置较固定的肿块,按照80%规律,应高度怀疑转移癌的可能,及时准确地寻找原发灶,对早期治疗,提高病员生存率十分重要。?按80%规律首先在锁骨以上区域寻找原发灶。?按淋巴引流的区域寻找原发灶,见表1。 表1 按淋巴引流的区域寻找原发灶(略) ?穿刺抽吸或手术活检,根据病理、肿瘤细胞类型,结合转移灶部位,寻找原发灶,见表2。 表2 根据病理、肿瘤细胞类型, 结合转移灶部位,寻找原发灶(略) ?在原发灶隐匿的颈部转移癌,应进行系统有重点的全身检查,B超、CT、核磁共振都可有选择的应用 ,2,3,4, 。 (2)颈部淋巴结核和慢性淋巴结炎:须除外其他疾病。尤其是转移癌后,方可下此诊断,并要定期检查,以免误诊。(前述)(3)恶性淋巴瘤:?以青壮年多见,主要表现为多发性淋巴结肿大,逐渐互相融合成团,不移动。?全身症状明显,如局部疼痛、头痛、咽吞困难、咀嚼困难、鼻塞、气短等,很快出现发热、消瘦、贫血、盗汗等症状。?确诊主要靠活组织检查。血沉、血清碱性磷酸酶检查,骨髓穿刺有一定的辅助诊断价值。 2.5 颈后区: 2.5.1 脂肪瘤 (1)临床上多表现为无痛性,生长缓慢的圆形肿块。(2)触诊表现呈分叶状,质软、基底大、活动度小、界限不清、有假波动感。(3)穿刺偶尔可吸得淡黄色油脂样物质。 2.5.2 纤维瘤 (1)亦为无痛性、生长缓慢的圆形肿块。(2)触诊表面光滑、质地较硬、活动度大、界清,和周围组织无粘连。以上仅叙述了颈部各分区常见肿块的鉴别诊断要点,尚有许多较罕见的颈部肿块有待于进一步探讨。 佛学经典励志语录, 一、人之所以痛苦,在于追求错误的东西。 二、与其说是别人让你痛苦,不如说自己的修养不够。 三、如果你不给自己烦恼,别人也永远不可能给你烦恼。因为你自己的内心,你放不下。 四、好好的管教你自己,不要管别人。 五、不宽恕众生,不原谅众生,是苦了你自己。 六、别说别人可怜,自己更可怜,自己修行又如何?自己又懂得人生多少? 八、福报不够的人,就会常常听到是非;福报够的人,从来就没听到过是非。 九、修行是点滴的工夫。 十、在顺境中修行,永远不能成佛。 十一、你永远要感谢给你逆境的众生。 十五、当你快乐时,你要想,这快乐不是永恒的。当你痛苦时你要想这痛苦也不是永恒的。 十六、认识自己,降伏自己,改变自己,才能改变别人。 十八、你可以拥有爱,但不要执著,因为分离是必然的。 十九、不要浪费你的生命在你一定会后悔的地方上。 二十、你什么时候放下,什么时候就没有烦恼。 二一、内心没有分别心,就是真正的苦行。 二二、永远不去只看众生的过错。你只看众生的过错,你永远污染你自己。 二五、每一种创伤,都是一种成熟。 二六、当你知道迷惑时,并不可怜, 当你不知道迷惑时,才是最可怜的。 二七、狂妄的人有救,自卑的人没有救。 二八、你不要一直不满人家,你应该一直检讨自己才对。不满人家,是苦了你自己。 二九、一切恶法,本是虚妄的,你不要太自卑你自己。一切善法,也是虚妄的,你也不要太狂妄你自己。 三十、当你烦恼的时候,你就要告诉你自己,这一切都是假的,你烦恼什么? 三一、当你未学佛的时候,你看什么都不顺。当你学佛以后,你要看什么都很顺。 三二、你要包容那些意见跟你不同的人,这样子日子比较好过。你要是一直想改变他,那样子你会很痛苦。要学学怎样忍受他才是。你要学学怎样包容他才是。 三四、修行就是修正自己错误的观念。 三五、医生难医命终之人,佛陀难渡无缘的众生。 三六、一个人如果不能从内心去原谅别人,那他就永远不会心安理得。 三七、心中装满着自己的看法与想法的人,永远听不见别人的心声。 三八、毁灭人只要一句话,培植一个人却要千句话,请你多口下留情。 三九、当你劝告别人时,若不顾及别人的自尊心,那么再好的言语都没有用的。 四十、不要在你的智慧中夹杂着傲慢。不要使你的谦虚心缺乏智慧。 四一、根本不必回头去看咒骂你的人是谁?如果有一条疯狗咬你一口,难道你也要趴下去反咬他一口吗? 四二、忌妒别人,不会给自己增加任何的好处。忌妒别人,也不可能减少别人的成就。 四三、永远不要浪费你的一分一秒,去想任何你不喜欢的人。 四四、多少人要离开这个世间时,都会说出同一句话,这世界真是无奈与凄凉啊! 四五、恋爱不是慈善事业,不能随便施舍的。感情是没有公式,没有原则,没有道理可循的。 四六、请你用慈悲心和温和的态度,把你的不满与委屈说出来,别人就容易接受。 四七、创造机会的人是勇者。等待机会的人是愚者。 四八、能说不能行,不是真智慧。 四九、多用心去倾听别人怎么说,不要急着表达你自己的看法。 五十、同样的瓶子,你为什么要装毒药呢?同样的心理,你为什么要充满着烦恼呢? 五一、得不到的东西,我们会一直以为他是美好的,那是因为你对他了解太少,没有时间与他相处在一起。当有一天,你深入了解后,你会发现原不是你想像中的那么美好。 五二、这个世间只有圆滑,没有圆满的。 五三、修行要有耐性,要能甘于淡泊,乐于寂寞。 五四、活着一天,就是有福气,就该珍惜。当我哭泣我没有鞋子穿的时候,我发现有人却没有脚。 五五、多一分心力去注意别人,就少一分心力反省自己,你懂吗? 五六、眼睛不要老是睁得那么大,我且问你,百年以后,那一样是你的。 五七、欲知世上刀兵劫,但听屠门夜半声。不要光埋怨自己多病,灾祸横生,多看看横死在你刀下的众生又有多少? 五八、憎恨别人对自己是一种很大的损失。 五九、每一个人都拥有生命,但并非每个人都懂得生命,乃至于珍惜生命。不了解生命的人,生命对他来说,是一种惩罚。 六十、自以为拥有财富的人,其实是被财富所拥有。 六一、情执是苦恼的原因,放下情执,你才能得到自在。 六四、当你对自己诚实的时候,世界上没有人能够欺骗得了你。 六五、用伤害别人的手段来掩饰自己缺点的人,是可耻的。 六七、在你贫穷的时候,那你就用身体去布施,譬如说扫地、洒水、搬东西等,这也是一种布施。 六八、内心充满忌妒,心中不坦白,言语不正的人,不能算是一位五官端正的人。 六九、默默的关怀与祝福别人,那是一种无形的布施。 七十、多讲点笑话,以幽默的态度处事,这样子日子会好过一点。 七一、与人相处之道,在于无限的容忍。 七二、不要刻意去猜测他人的想法,如果你没有智慧与经验的正确判断,通常都会有错误的。 七三、要了解一个人,只需要看他的出发点与目的地是否相同,就可以知道他是否真心的。 七四、人生的真理,只是藏在平淡之中。 七五、不洗澡的人,硬擦香水是不会香的。名声与尊贵,是来自于真才实学的。有德自然香。 七六、与其你去排斥它已成的事实,你不如去接受它。 七七、佛菩萨只保佑那些肯帮助自己的人。 七八、逆境是成长必经的过程,能勇于接受逆境的人,生命就会日渐的茁壮。 七九、你要感谢告诉你缺点的人。 八十、能为别人设想的人,永远不寂寞。 八一、如果你能像看别人缺点一样,如此准确般的发现自己的缺点,那么你的生命将会不平凡。 八二、原谅别人,就是给自己心中留下空间,以便回旋。 八三、时间总会过去的,让时间流走你的烦恼吧! 八四、你硬要把单纯的事情看得很严重,那样子你会很痛苦。 八五、永远扭曲别人善意的人,无药可救。 八六、人不是坏的,只是习气罢了,每个人都有习气,只是深浅不同罢了。只要他有向道的心,能原谅的就原谅他,不要把他看做是坏人。 八七、说一句谎话,要编造十句谎话来弥补,何苦呢? 八八、其实爱美的人,只是与自己谈恋爱罢了。 八九、世界上没有一个永远不被毁谤的人,也没有一个永远被赞叹的人。当你话多的时候,别人要批评你,当你话少的时候,别人要批评你,当你沈默的时候,别人还是要批评你。在这个世界上,没有一个不被批评的。 九一、你目前所拥有的都将随着你的死亡而成为他人的,那为何不现在就布施给真正需要的人呢? 九二、为了赞美而去修行,有如被践踏的香花美草。 九三、白白的过一天,无所事事,就像犯了窃盗罪一样。 九四、能够把自己压得低低的,那才是真正的尊贵。 九五、广结众缘,就是不要去伤害任何一个人。 九六、沈默是毁谤最好的答覆。 九七、对人恭敬,就是在庄严你自己。 九八、拥有一颗无私的爱心,便拥有了一切。 九九、仇恨永远不能化解仇恨,只有慈悲才能化解仇恨,这是永恒的至理。 一00、你认命比抱怨还要好,对于不可改变的事实,你除了认命以外,没有更好的办法了。
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