【doc】严重二尖瓣瓣环脓肿手术成功1例

【doc】严重二尖瓣瓣环脓肿手术成功1例 严重二尖瓣瓣环脓肿手术成功1例 实用医学杂志2002年第l8卷第l2明 剂).ASP9OmmHg上下波动,现为高排低阻外毒素 性休克,用肾上腺素0.08g多巴胺6g'kg'rain,, 循环平稳,24h后停肾上腺素,多巴胺2g'kg' min维持.9月18日ESR105mm/h,血培养阴性. 9月27日ESR102mm/h,治愈出院.继续用青霉素 治疗.2002年1月15日复查正常,ESR5mm/h. 3讨论 感染性心内膜炎多发生在先天性或风湿性心脏病 者[.具备下列病情之一者可诊断为感染活动期心内 膜炎:(1)手术前3周内的血培养致病菌阳性;(2)全身 中毒表现,术中发现赘生物,脓肿,瓣膜穿孑L或破坏; (3)手术切除组织培养阳性及病理诊断【.感染性心 内膜炎的特征损害是赘生物——为细菌菌落聚集的主 要部位.赘生物反复脱落可引起体循环或肺循环血管 栓塞,形成多发性感染病灶_3_3.感染性心内膜炎常导 致脓肿形成,尤其是复合菌感染及长期应用抗生素,二 尖瓣脓肿可能破入心包危及病人生命【.感染性心内 膜炎的外科治疗不应过分强制控制感染与心功能状 态.如同体内其他感染不能一味依赖药物一样,需积 极手术切除感染组织,才能达到控制感染的目的,只用 抗生素往往难以奏效.感染活动期手术指征:(1)无法 控制的心衰;(2)无法控制的感染.参考指征:(1)赘生 1297 物已脱落形成栓塞;(2)无法控制的心衰合并败血症或 同时有赘生物,有大赘生物者要尽早手术,以防脱落栓 塞【.我院1例此类病人在手术前夜突然赘生物脱落 至大面积脑梗塞而死亡.手术的目的在于清除感染 灶,避免赘生物脱落,栓塞和感染扩散,重建瓣膜的正 常功能,矫正血流动力学障碍,恢复血流动力学稳定. 在感染活动期手术,组织充血,水肿,缝瓣要确切可靠, 打结力度适中,防止组织撕裂,同时注意彻底止血,保 护好胸骨.预充液加抗生素,术后机血丢弃不回输,术 后1周常规做血培养,阴性者可认为感染已控制.动 态观察血沉变化,作为感染是否控制的重要参考,并指 导用药疗程.总之,在感染活动期手术,不增加再感染 率及瓣周漏的危险,再手术及术后并发症很少发生. 4参考文献 1张希,孙培吾,童萃文,等.感染性心内膜炎急诊外科治疗.中华 胸心血管外科杂志,2000,16(6):330,331. 2JubmrkAL,FagihMR,AshmegA,eta1.Cardiacoperationduringae— tiveendocarditis.JThoraeCardiorvaseSurg,1992,104(2):487,490. 3张宝仁,郝家骅,朱家麟,等.原发性感染性心内膜炎的外科治疗(附 102例).中华胸心血管外科杂志,1997,13(4):201—204. 4lsmenoG,RenZulliA,Bellittir,eta1.Cardiacruptureduetomitral valveendocarditis.AsianCardiovaseThoracAnn,1999,7(1):65,7. (收稿:2002—05—27) 严重二尖瓣瓣环脓肿手术成功1例 患者女,47岁,因活动后心慌气短2 年,头痛1个月人院.人院查体:心率80 次/rain,律齐,心尖部可闻及舒张期杂音, 主动脉听诊区可闻及收缩期杂音.心脏 B超提示二尖瓣狭窄,主动脉瓣狭窄.经 充分术前准备,在全麻体外循环下行二尖 瓣,主动脉瓣联合置换术.取胸骨正中劈 开切口人胸.于升主动脉根部插主动脉 供血管,经右心房插上,下腔静脉引流管, 体外循环开始并降温.当温度降到28? 时,阻断上,下腔静脉,升主动脉.于主动 脉瓣环上方1cm处横断升主动脉,同时 经冠状动脉窦冷灌.于左心房顶部切开 左心房,显露二尖瓣.术中见二尖瓣明显 狭窄,瓣叶增厚钙化,腱索挛缩,瓣膜表面 附有少量栓子,易碎.切除瓣叶及瓣下结 构,发现瓣环背侧正中处有一脓肿,2.0 cm×0.7cm大小.主动脉瓣瓣叶钙化挛 作者单位:510010广州军区广州总医院 心胸外科 王文林曾伟生蒋仁超曹振飞 缩,瓣叶交界处有少量栓子,瓣口明显狭 窄.清除二尖瓣瓣环脓肿,以25号国产 侧倾碟叶二尖瓣置入,以3—0无创缝线 间断缝合,脓肿处针距为0.3cm,并以大 垫片加强.切除主动脉瓣叶,以21号国 产侧倾碟叶主动脉瓣置人.关闭左心房 和升主动脉切口.复温,排气,开放升主 动脉,心脏自动复跳.术后大量使用抗生 素,恢复良好,未出现并发症.术后10d, 30d分别经心脏超声复查未发现瓣周漏. 讨论随着抗生素的广泛应用,心内 膜炎的发生率明显下降,而瓣环脓肿更为 少见.本例病人除了心内膜炎表现外,尚 有严重的瓣环脓肿,处理较为复杂.由于 这类病人的瓣环脆弱,特别是当脓肿范围 较大时,可能导致瓣环的缺损,这不但给 瓣膜置换手术本身带来困难,而且使术后 瓣周漏的发生率增加.因此,不少作者认 为对存在脓肿的瓣环应该进行瓣环的成 形.Kunitomo(2001年)采用了戊二醛处 理的猪心包进行成形,David(1995年)则 使用了自体心包,均取得了较好的效果. 本例病人脓肿较大,侵犯范围广,但我们 未进行成形而直接缝合,也取得了理想的 效果.我们认为,直接缝合操作简单,如 果缝合方法正确,同样可以达到加强瓣环 的目的.对直接缝合的主要顾虑在于瓣 膜和脓肿壁缝合后的牢固性.其实,在以 其他材料进行成形时,同样也存在这样的 问.如果脓肿壁与机械瓣膜之间难以 牢固缝合的话,那么成形材料与脓肿壁之 间的缝合也同样会不牢固.消除这种缺 陷的关键在于缝合的技巧.在缝合脓肿 壁时,一定要同时缝上前后两层.若脓肿 较深,可将缝线置于其根部的正常组织. 若因此而使瓣环相对较大,可以在缝合过 程中逐渐将其环缩.另外,脓肿局部的针 距不能过大,以0.3cm为宜.通过这样 的处理,基本上可以得到良好的效果. (收稿:2002—03—25)