中国甲状腺疾病诊治指南

甲状腺疾病是内分泌系统的常见疾病 ◆ 甲状腺疾病的规范化诊治是国际国内趋势 ◆ 制定《指南》有利于规范和提高我国甲状腺疾病的临床诊治水平，促进国人健康 ◆ 2005年10月开始编撰《指南》 ◆ 17位内分泌专家、2位核医学专家 前  言 《指南》分六部分： ◆ 甲状腺疾病实验室及辅助检查 ◆ 甲状腺功能亢进症 ◆ 甲状腺功能减退症 ◆ 碘缺乏病 ◆ 甲状腺炎 ◆ 甲状腺结节和甲状腺良恶性肿瘤 前  言 原则： • 实用性 • 公认性 • 先进性 • 时效性 ◆ 甲状腺疾病实验室及辅助检查 ◆ 甲状腺功能亢进症 ◆ 甲状腺功能减退症 甲状腺疾病实验室及辅助检查 共11项内容 一、血清甲状腺激素测定（TT4  TT3 FT3  FT4) 二、血清促甲状腺激素（TSH）测定 三、甲状腺自身抗体测定（TPOAb  TgAb  TRAb） 四、甲状腺球蛋白测定 五、降钙素（calcitonin,CT）测定 甲状腺疾病实验室及辅助检查 六、尿碘测定 七、TRH刺激试验 八、甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC) 九、甲状腺超声 十、甲状腺核素检查         甲状腺摄131I功能检查         甲状腺核素静态显像         甲状腺肿瘤核素显像         甲状腺正电子发射断层显像（PET） 十一、CT和MRI 血清甲状腺激素测定（TT4  TT3 FT3  FT4) • 甲状腺素（T4）全部由甲状腺合成 • 三碘甲状腺原氨酸(T3) 20%直接来自甲状腺，80%在外周组织中由T4而来。T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。 • 循环中的T4仅有 0.02%为游离状态（FT4) • 循环中的T3约 0.3%为游离状态（FT3) • 结合型甲状腺激素是激素的储存和运输形式，游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分，直接反应甲状腺的功能状态。 血清甲状腺激素测定（TT4  TT3 FT3  FT4) • 正常成人血清TT4  64-154  nmol/L • 正常成人血清TT3  1.2-2.9  nmol/L • 正常成人血清FT4    9-25    pmol/L • 正常成人血清FT3  2.1-5.4  pmol/L     不同方法及实验室测定结果差异较大，各地、各实验室应建立自己的参考值范围。     目前大多数临床实验室测定的FT4和FT3所采用的方法并非直接测定游离激素，测定结果在某种程度上仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响，称为“游离激素估计值”。 血清甲状腺激素测定（TT4  TT3 FT3  FT4) • 血清TT4、TT3测定是反映甲状腺功能状态的最佳指标。 • 一般情况下，甲亢、甲减时两者呈平行变化。 • 轻型甲亢、早期甲亢、甲亢治疗后复发TT3敏感。 • 甲减时TT4敏感 • 凡能影响TBG水平变化的因素均可影响TT4和TT3的测定结果。 血清甲状腺激素测定（TT4  TT3 FT3  FT4) • TT4和TT3的测定仍然是判断甲状腺功能的主要指标。 血清促甲状腺激素（TSH）测定   血清促甲状腺激素（TSH）测定 • TSH的正常参考值范围     0.3-5.0 mU/L      转换为对数后呈正态分布 • 经严格筛选的甲状腺功能正常志愿者     0.4-2.5 mU/L • 我国大样本、前瞻性研究     1.0-1.9 mU/L    是TSH的最安全范围 血清促甲状腺激素（TSH）测定 • 各实验室如何确定TSH的正常值范围？ • 美国临床生化学会(NACB)       120名经严格筛选的正常人       （1）甲状腺自身抗体阴性       （2）无甲状腺疾病的个人史和家族史       （3）未触及甲状腺肿       （4）未服用除雌激素外的药物         当地碘营养状态 血清促甲状腺激素（TSH）测定 • TSH测定的临床应用     ①诊断甲亢和甲减：sTSH是首选指标     ②诊断亚临床甲状腺功能异常       (亚临床甲亢、亚临床甲减）     ③监测原发性甲减L-T4替代治疗       TSH目标值  0.2-2.0 mU/L       老年人TSH目标值  0.5-3.0 mU/L 血清促甲状腺激素（TSH）测定       ④监测分化型甲状腺癌L-T4抑制治疗       抑制肿瘤复发的TSH目标值       低危患者 0.1-0.5 mU/L       高危患者 <0.1 mU/L     ⑤对甲状腺功能正常的病态综合征(ESS)       0.02-10 mU/L 血清促甲状腺激素（TSH）测定   ⑥中枢性甲减（垂体性和下丘脑性）     FT4低 TSH正常或轻度增高，应怀疑中枢性甲减   ⑦不适当TSH分泌综合征（垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征）的诊断     甲状腺激素水平升高，TSH正常或增高 甲状腺自身抗体测定 • TPOAb • TgAb • TRAb 甲状腺自身抗体测定 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） • TPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体（TMAb）的主要成分，是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG为主。主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。 TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下。 • 传统的不敏感的、半定量的TMAb测定已被淘汰。 甲状腺自身抗体测定 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） • TPOAb的临床应用 ①诊断自身免疫性甲状腺疾病（自身免疫性甲状腺炎、Graves病） ②TPOAb阳性是干扰素α、IL-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素 ③TPOAb阳性是胺碘酮治疗期间出现甲功异常的危险因素 ④TPOAb阳性是Down综合征患者出现甲减的危险因素 ⑤TPOAb阳性是妊娠期间出现甲功异常或产后甲状腺炎的危险因素 ⑥TPOAb阳性是流产和体外受精失败的危险因素 甲状腺自身抗体测定 甲状腺球蛋白抗体（TgAb）     TgAb是一组针对甲状腺球蛋白（Tg）不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG为主，也有IgA和IgM抗体。一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用。 甲状腺自身抗体测定 甲状腺球蛋白抗体（TgAb） • TgAb测定的临床作用： • ①自身免疫性甲状腺疾病的诊断 • ②分化型甲状腺癌：血清TgAb测定主要作用为血清Tg测定的辅助检查。   血清中存在低水平的TgAb可干扰Tg的测定。   Tg测定要同时测定TgAb 甲状腺自身抗体测定 TSH受体抗体（TRAb）     TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，但是不能说明该抗体具有什么功能。Graves病患者存在TRAb一般视为TSAb。     甲状腺刺激抗体（TSAb）    甲亢     甲状腺刺激阻断抗体 (TSBAb)  甲减     个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象，临床表现甲亢和甲减的交替变化。 甲状腺自身抗体测定 • TSH受体抗体（TRAb）     测定TRAb采用放射受体分析法     TSAb和TSBAb测定采用生物分析法，通常仅用于科研。     目前TRAb检测方法的敏感性、特异性均不够理想，对预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高。 甲状腺自身抗体测定 TSH受体抗体（TRAb） • TRAb测定的临床应用：   ①初发Graves病60-90%阳性，甲功正常的Graves眼病可以阳性   ②预测抗甲状腺药物治疗后复发 TRAb阳性预测复发的特异性和敏感性约为50%   ③对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性 甲状腺球蛋白测定 • 甲状腺球蛋白（Tg）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。 • Tg水平升高与以下三个因素有关：   ①甲状腺肿   ②甲状腺组织炎症和损伤   ③TSH、HCG、TRAb对甲状腺刺激 甲状腺球蛋白测定 甲状腺球蛋白测定 • 血清Tg测定的临床应用：   （1）非肿瘤性疾病     ①评估甲状腺炎的活动性，炎症活动期血清Tg增高     ②诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症，血清Tg不增高   （2）分化型甲状腺癌     作为DTC的肿瘤标志物，监测其复发，具有很高的敏感性和特异性，前提是TgAb阴性。 甲状腺球蛋白测定 • Tg不能作为DTC的诊断指标 • DTC患者接受甲状腺近全切和131I治疗后，血清Tg应当不能测到。如果在随访中Tg增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。 • 手术后有三种情况说明肿瘤切除不彻底或肿瘤复发：   ①在基础状态下可测到Tg，或原为阴性变成阳性   ②停用甲状腺激素替代后Tg增高   ③外源性TSH刺激后Tg升高达到2 ug/L以上 降钙素（calcitonin,CT）测定 • CT是甲状腺髓样癌（MTC）最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小呈阳性相关。 • RET原癌基因突变与本病有关，也是MTC的标志物 • 正常基础血清CT值<10 ng/L • 激发试验（五肽胃泌素激发试验或钙激发试验） 降钙素（calcitonin,CT）测定 • 激发试验的意义：     ①当基础CT仅轻度增高（<100 ng/L)时，术前证实MTC诊断     ②在RET重排突变体阳性携带者发现C细胞病     ③术前监测RET阳性儿童     ④术后监测肿瘤复发     ⑤无法进行遗传学检查时 降钙素（calcitonin,CT）测定 • 血清CT测定的临床应用：     ①主要作为MTC的肿瘤标志物，诊断MTC及进行MTC术后随访监测。     如果基础和激发后CT水平均测不出，才能排除存在残留肿瘤组织或复发的可能性。     ②鉴于多发性内分泌腺瘤病（MEN）II型    90%以上合并MTC,且为主要死亡原因，主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清CT,以排除MTC和MEN II型的可能性。 降钙素（calcitonin,CT）测定 • MTC以外疾病也可以引起CT增高，包括：     ①小细胞肺癌、支气管和肠道类癌和所有神经内分泌肿瘤     ②良性C细胞增生，见于自身免疫性甲状腺疾病，分化型甲状腺癌     ③其它疾病：肾病（严重肾功能不全）、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症 尿碘（UI）测定 • 碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一。 • 甲状腺池    8-10mg • 细胞外液池  150ug • 动态平衡 • 过量的碘经肾脏排出，测定UI水平可评估机体碘的摄入量。 • 国际上采用学龄儿童的尿碘反映地区的碘营养状态。 TRH刺激试验 • 原理：基于下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈调节机制。主要用于中枢性甲减病变位置（下丘脑或垂体）的确定。 • 试验方法：       TRH 200-400ug 5分钟内静脉注射。分别于注射前和注射后15min、30、60、120min采血进行TSH测定。       正常情况：TSH在注射后20-30ｍin达到高峰，达到10-30mU/L，平均增加12mU/L，2-3小时返回基线水平。 TRH刺激试验 • 结果： ①甲亢时，TSH无分泌，呈现一条低平曲线 ②原发性甲减，呈现高平曲线 ③中枢性甲减：   下丘脑性甲减  TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现（出现在注射后的60-90min)，并持续高分泌状态至120min。   垂体性甲减  TSH反应迟钝，呈现一条低平曲线（增高小于2倍或者增加<=4.0 mU/L） ④垂体TSH肿瘤，TSH分泌不增加 甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC） • FNAC检查是一种简单、易行、准确性高的检查方法。主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良恶性。另外，对诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎也有很高的特异性。 • FNAC细胞学检查的关键在于穿刺取材和阅片。 • 22-25#针头  10-20ml注射器 • FNAC涂片的质量要求：       在2个不同的涂片上，至少含6组以上质量好的滤泡细胞群，每群至少有10-20个细胞。 甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC） • FNAC的检查结果： ①良性病变  70% ②恶性病变  5-10% ③疑似恶性病变 ④因为标本取材不满意而不能诊断  5-15%     操作者经验不足、抽吸物太少、肿物太小、存在囊变     重复操作，超声引导 甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC） • 超声检查指导下FNAC的指征：   ①触诊不满意的小结节   ②对囊性和实体性的混合性结节，为确保在实质性部分取样 • FNAC的并发症：   ①局部疼痛、出血、感染   ②误入气管或血管   ③暂时性喉返神经麻痹和晕厥 甲状腺超声检查 • 临床应用： ①测量甲状腺的体积 ②结节的数量、大小和分布，甲状腺结节的物理性状（囊、实性？包膜）；发现一些临床不易触摸到的小结节   实体性结节有微小钙化、低回声和丰富血管，则可能为恶性结节 ③甲状腺癌患者术前、术后复查，颈淋巴结有无肿大 ④眼球后超声检查早期发现眼外肌肥大，协助诊断Graves眼病和观察其病程进展 甲状腺核素检查                             甲状腺吸131碘试验 ◆ 原理和方法：       碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一，碘能被甲状腺摄取和浓聚，被摄取的量和摄取速度直接与甲状腺功能状态有关。       受检者空腹口服131I-碘化钠 2-5μCi，利用131I能发射γ光子的特点，用甲功仪测量服用131I后3、6、24h时的甲状腺部位的计数率，并按公式计算不同时间点的甲状腺摄131I率，将结果与参考值比较，即可得知甲状腺的功能状态。 甲状腺核素检查                             甲状腺吸131碘试验 影响甲状腺摄131I的因素： ◆ 甲状腺功能状态 ◆ 抑制摄131I的因素：       含碘的药物和食物、含溴的药物、甲状腺激素、抗甲状腺药物、过氯酸盐、肾上腺皮质激素、避孕药等。 ◆ 增加摄131I的因素：       机体缺碘状态、抗甲状腺药物停药后反跳、甲状腺激素停药后甲状腺功能反跳。 试验前停服上述食物和药物1-6周。 甲状腺核素检查                             甲状腺吸131碘试验 ◆ 参考值：     各地区摄131I率的参考值差异较大，主要是水、土壤、空气中的含碘量以及测量仪器和具体测量方法不同直接影响测量结果。 ◆ 我们的参考值：         3h      6h      24h       5%-20%  10%-30%  15%-40% 甲状腺核素检查                             甲状腺吸131碘试验 临床应用价值： ⏹ 1、甲亢131I治疗前，测定最高摄131I率和有效半减期，估算131I治疗剂量。 ⏹ 2、鉴别甲状腺功能亢进和破坏性甲状腺毒症（如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等）所致的高甲状腺激素血症。 分离现象 ⏹ 3、非毒性甲状腺肿与Graves病鉴别 甲状腺核素检查                             甲状腺核素静态显像 ◆ 原理：       131I（131碘）     123I（123碘）     99mTc（99m锝） ◆ 方法： 甲状腺核素检查                             甲状腺核素静态显像 ◆ 临床应用： 1、诊断异位甲状腺及确定颈部结节与甲状腺的关系 2、甲状腺结节功能的判断和良、恶性鉴别   热结节  温结节    凉冷结节 3、功能性甲状腺癌转移灶的诊断和定位 4、亚急性甲状腺炎的辅助诊断 5、甲状腺估重 6、甲状腺缺如或发育不良的诊断 甲状腺核素检查                             甲状腺亲肿瘤核素显像 • 在甲状腺静态显像显示肿瘤部位为核素分布稀疏区或缺损区，可再注射亲肿瘤显像剂，如上述区域出现核素填充现象，视为亲肿瘤显像阳性，提示该肿瘤恶性病变的可能性大。 • 201Tl、99mTc-MIBI阳性提示分化型甲状腺癌，特异性80-90% • 99mTc(V)-DMSA阳性提示甲状腺髓样癌     灵敏度  >80%    特异性 100% • 99mTc-奥曲肽和131I-MIBG可用于甲状腺髓样癌诊断 甲状腺核素检查                   甲状腺正电子发射断层显像（PET) • 原理： • 不主张常规使用PET检查诊断原发甲状腺癌，尤其是分化好的甲状腺滤泡癌和甲状腺乳头状癌，但对未分化癌、髓样癌，PET检查有意义。 • PET在甲状腺癌术后复发和转移灶的检测可作为131I全身显像的补充，适用于：     ①Tg升高  131I全身显像阴性     ②甲状腺髓样癌CT升高  转移灶探测     ③ 131I全身显像已发现肿瘤复发或转移，PET有可能发现更多的转移灶 CT和MRI • 甲状腺及其与周围组织器官的关系 • 甲状腺结节的鉴别诊断 • 甲状腺癌时，了解病变的范围、侵犯、淋巴转移等 • 胸腔内甲状腺 • 甲状腺和非甲状腺源性纵隔肿瘤 • 眼眶CT、MRI：眼外肌肿大情况               排除球后肿瘤 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症 • 一、概念 • 二、病因 • 三、临床表现 • 四、实验室检查 • 五、诊断和鉴别诊断 • 六、治疗 • 七、甲状腺危象 • 八、浸润性突眼 甲状腺功能亢进症 • 九、碘甲亢 • 十、T3型甲亢    T4型甲亢 • 十一、亚临床甲亢 • 十二、甲状腺毒症性心脏病 • 十三、妊娠与甲亢 • 十四、新生儿甲亢 甲状腺功能亢进症          概念 • 甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。 • 由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism, 甲亢）。 甲状腺功能亢进症          概念 • 由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症（destructive thyrotoxicosis)。该症的甲状腺本身功能并不亢进。 甲状腺功能亢进症          病因 • Graves病、结节性甲状腺肿伴甲亢（毒性多结节性甲状腺肿）、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、HCG相关性甲亢。其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。 甲状腺功能亢进症          临床表现 • 临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和年龄等因素相关。 • 症状：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多、腹泻、月经少。周期性麻痹、甲状腺肌病、重症肌无力。淡漠型甲亢。 甲状腺功能亢进症          临床表现 • 体征：       甲状腺肿大       心血管系统表现       胫前粘液性水肿       眼征    单纯性突眼                 浸润性突眼 甲状腺功能亢进症          实验室检查 • 血清TSH和甲状腺激素 • 甲状腺自身抗体 • 甲状腺摄131I试验 • 甲状腺核素静态显像 甲状腺功能亢进症      诊断和鉴别诊断 • Graves病的诊断标准：   ①临床甲亢症状和体征   ②甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可无甲状腺肿大   ③血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高   ④眼球突出和其它浸润性眼征   ⑤胫前粘液性水肿   ⑥甲状腺受体抗体（TRAb或TSAb）阳性     以上标准，①②③为诊断必备条件，④⑤⑥为诊断辅助条件。 甲状腺功能亢进症      诊断和鉴别诊断 • 高功能腺瘤或多结节性甲状腺肿伴甲亢除有甲亢临床表现外，触诊甲状腺有单结节或多结节。甲状腺静态显像：有功能的结节为“热”结节，周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像。 • 鉴别诊断：         破坏性甲状腺毒症(亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎）         碘甲亢、外源性激素性甲亢         使用雌激素或妊娠导致的TT3、TT4升高         甲状腺激素抵抗综合征         使用糖皮质激素、严重全身性疾病和垂体病变均可引起TSH降低         Graves病合并桥本甲状腺炎         桥本甲状腺炎甲亢期 甲状腺功能亢进症            治疗 • 一般性治疗：     休息、营养、镇静、β受体阻滞剂 • 抗甲状腺药物治疗 • 131碘治疗 • 甲状腺次全切除手术 甲状腺功能亢进症            治疗 ATD、131I、手术三种甲亢治疗方法各有利弊 • ATD治疗可以保留甲状腺功能，但疗程长、治愈率低，复发率高； • 131I、甲状腺次全切除通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌，疗程短，治愈率高，复发率低，但甲减的发生率高。 甲状腺功能亢进症            治疗 抗甲状腺药物（antithyroid drugs,ATD） • 甲巯咪唑（MMI） • 丙基硫氧嘧啶（PTU） • ATD治疗Graves病的缓解率30-70%（平均50%） • ATD适应证：     ①病情轻，甲状腺轻、中度肿大的甲亢病人     ②年龄在20岁以下、妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者     ③131I、手术前准备 甲状腺功能亢进症            治疗 • 治疗方法 MMI  30-45 mg/d  日三、一次           PTU 300-450mg/d  日三次 • 控制、减量、维持三阶段 • 总疗程1-1.5年 • 减量速度、维持剂量和总疗程有个体差异，根据临床实际掌握。 • 近年来提倡MMI小量法，即MMI15-30mg/d，效果同40mg/d。 甲状腺功能亢进症            治疗 • 治疗中监测甲状腺激素水平，但不能以TSH作为治疗目标(TSH变化滞后于甲状腺激素水平4-6周） • 阻断-替代治疗法（block-replace regimens)在提高缓解率方面尚未得到循证医学证实 • 停药时甲状腺缩小及TSAb阴性者，缓解率高；相反缓解率低。复发多发生在停药3-6个月内。 • 治疗中有甲减或甲状腺增大，可加用甲状腺素 甲状腺功能亢进症            治疗 • ATD的副作用：皮疹、白细胞减少、粒细胞缺乏、中毒性肝病和血管炎。   MMI的副作用是剂量依赖性的   PTU的副作用是非剂量依赖性的 • 皮疹和瘙痒的发生率10%，抗组胺药纠正。严重时停药，防止发生剥脱性皮炎。 • 白细胞减少，一般不停药，减少ATD剂量，加用升白药。 甲状腺功能亢进症            治疗 • 粒细胞缺乏症（外周血中性粒细胞绝对计数<0.5 ×109/L)是ATD的严重并发症。     MMI和PTU发生几率相同，0.3%左右。     多数发生在ATD最初治疗的90天内或再次用药的1-2个月内，也可发生在服药的任何时间。     临床表现：发热、咽痛、全身不适等，严重者出现败血症，死亡率高。     定期检查白细胞 甲状腺功能亢进症            治疗   出现发热、咽痛要立即检查白细胞。   中性粒细胞计数小于1.5 ×109/L，应立即停药。       G-CSF       PTU和MMI都可以引起本症，两者有交叉反应。一种药物引起本症，不能换另一药物继续治疗。 甲状腺功能亢进症            治疗 • 中毒性肝病的发生率  0.1%-0.2%     多发生在用药后3周内，表现为变态反应性肝炎，转氨酶显著上升，肝穿可见片状肝细胞坏死，死亡率高达25-30%。     PTU引起的中毒性肝病与PTU引起的转氨酶升高的鉴别。     甲亢本身也有转氨酶增高，基础肝功能       MMI导致的胆汁淤积性肝病，停药后可完全恢复。 甲状腺功能亢进症            治疗 • 血管炎罕见 • PTU多于MMI • 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）血管炎主要发生在亚洲人，与PTU有关。 • ANCA血管炎：     中年女性多见     急性肾功能异常、关节炎、皮肤溃疡、血管炎性皮疹、鼻炎、咯血 • 停药多数可以恢复，少数激素、环磷酰胺、血透治疗 甲状腺功能亢进症            治疗 • 131碘治疗 • 60多年历史，现已成为美国治疗成人甲亢的首选治疗方法。     ①安全简便、费用低廉、有效率95%，临床治愈率85%以上，复发率小于1%     ②不增加甲状腺癌、白血病机率     ③不影响生育、遗传     ④可以比较安全地用于治疗合并心、肝、血液疾病的重症患者     ⑤我国专家对年龄的适应症比较慎重 甲状腺功能亢进症            治疗 • 在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用131I治疗已经屡有报道 • 英国对10岁以上的甲亢儿童，特别是具有甲状腺肿大和（或）对ATD治疗依从性差者，也用131I治疗。 甲状腺功能亢进症            治疗 • 131I治疗适应证：   ①25岁以上，Graves甲亢伴甲状腺II度肿大以上   ②ATD治疗失败或过敏   ③甲亢术后复发   ④甲亢性心脏病或甲亢伴有其他病因的心脏病   ⑤甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少   ⑥老年甲亢   ⑦甲亢合并糖尿病   ⑧毒性多结节性甲状腺肿   ⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢 甲状腺功能亢进症            治疗 • 131I治疗相对适应证：     ①青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症     ②甲亢合并肝、肾等脏器功能损害     ③浸润性突眼。     对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用强的松。 • 131I治疗禁忌证   妊娠和哺乳期妇女 甲状腺功能亢进症            治疗 • 131I治疗甲亢的主要并发症是甲减。 • 甲减是131I治疗甲亢难以避免的结果，选择131I治疗甲亢主要是权衡甲亢与甲减的利弊关系。 • 发生甲减后，可用L-T4替代治疗，使甲功恢复正常，病人可正常生活、工作和学习，育龄妇女可以妊娠和分娩。 • 知情同意问 甲状腺功能亢进症            治疗 手术 • 治愈率95%    复发率0.6-9.8% • 适应证：     ①中、重度甲亢长期药物治疗无效或不佳     ②停药后复发，甲状腺较大     ③结节性甲状腺肿伴甲亢     ④对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿     ⑤疑似与甲状腺癌并存     ⑥儿童甲亢ATD效果差     ⑦妊娠ATD不佳，中期可考虑手术 甲状腺功能亢进症            治疗 • 术式：一侧全切+另侧次全切         两侧次全切 • 手术并发症：     ①甲减     ②甲状旁腺功能减退     ③喉返神经损伤 • 随着131I应用的增多，手术治疗的在减少。 甲状腺功能亢进症            治疗 碘剂 碘剂的主要作用是抑制甲状腺激素从甲状腺释放 适应证：   ①甲状腺次全切除前的准备   ②甲状腺危象   ③严重的甲状腺毒症心脏病   ④甲亢患者接受急诊外科手术 甲状腺功能亢进症            治疗 锂制剂 碳酸锂可抑制甲状腺激素分泌     主要用于对ATD和碘剂都过敏者，临时控制甲状腺毒症。抑制作用随时间延长而逐渐消失。     300-500mg  每8小时1次 甲状腺功能亢进症            治疗 地塞米松     2mg 每6小时1次     抑制甲状腺激素分泌和外周T4转变为T3     PTU、碘剂、地塞米松三者同时给与严重的甲状腺毒症患者，可使血清T4在24-48小时内恢复正常。 甲状腺功能亢进症            治疗 β受体阻断剂 • 从受体部位阻断儿茶酚胺的作用，减轻甲状腺毒症的症状 • 抑制外周T4向T3转换 • 独立机制阻断甲状腺激素对心肌的直接作用 • 对严重心动过速导致的心功能不全有效 甲状腺功能亢进症            治疗 • 哮喘和COPD禁用 • 甲亢妊娠禁用 • 传导阻滞和充血性心衰禁用           有β受体阻断剂禁忌症的患者可以使用钙通道阻断剂 甲状腺功能亢进症            甲状腺危象 • 甲亢危象 • 诱因：感染、手术、创伤、精神刺激等 • 临床表现：高热、过高热、大汗、心动过速（140次/分以上）、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，心衰、休克、昏迷。 • 死亡率20%以上 甲状腺功能亢进症            甲状腺危象 • 治疗：         PTU         碘剂         激素 甲状腺功能亢进症            浸润性突眼 • 突眼度超过18mm，眼外肌受累 • 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、斜视、视力下降 • 体征：眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限、眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露、角膜溃疡，全眼炎，失明。 • 甲亢与GO发生的顺序关系：     43% 同时，44%甲亢先于GO, 5%仅有突眼而无甲亢症状。 甲状腺功能亢进症            浸润性突眼 • 甲功正常的GO • 单眼受累的占GO的10%-20% • 少数见于桥本甲状腺炎 甲状腺功能亢进症            浸润性突眼 • 治疗：     一般治疗     激素治疗     球后外放射     ATD+L-T4     眼眶减压术     戒烟 甲状腺功能亢进症            浸润性突眼 • Graves 甲亢合并浸润性突眼在选择甲亢治疗方法时应注意对突眼的影响 • 临床流行病学证据没有发现甲状腺次全切除和131I破坏甲状腺对浸润性突眼的正面和负面影响。 • 131I治疗不会诱发新的眼病，对稳定的浸润性突眼也无不良影响，活动性突眼有可能加重（可用激素保护）。 甲状腺功能亢进症            碘甲亢 • Connolly在澳大利亚首次碘甲亢。食盐加碘后甲亢发病率从50/10万上升到130/10万。 • 碘甲亢发生于碘缺乏地区补碘后，或服用含碘药物，使用碘造影剂、碘消毒剂后。补碘后甲亢发病率增加，3-5年后发病率下降到基线水平。 甲状腺功能亢进症            碘甲亢 • 我国学者认为在轻度碘缺乏地区（尿碘中位数50-100ug/L）补碘不会引起甲亢发病率增加。适量补碘不能增加普通人群的Graves的发病率。 • 碘甲亢呈自限性，临床症状较轻，老年人多见。 • 碘甲亢的发生与补碘前该地区碘缺乏的程度有关，其发病机制可能是由于碘缺乏导致的甲状腺自主功能结节在接受增加的碘原料后合成甲状腺激素的功能增强。 甲状腺功能亢进症            碘甲亢 • 胺碘酮含碘37.2%。它引起的甲状腺毒症分为两个类型：     I型碘甲亢，甲状腺合成甲状腺激素增加     II型碘导致的甲状腺细胞的损伤，甲状腺滤泡破坏，甲状腺漏出。     两型均存在高甲状腺激素血症     区别在于：     ①131I摄取率：I型正常，II型低下或被抑制     ②血清IL-6:I型正常或者轻度增加，II型明显增加     ③彩超：         I型：甲状腺血流正常或增加         II型：无血流显示 甲状腺功能亢进症            碘甲亢 • 治疗：     MMI与过氯酸钾合并治疗效果好。     II型给与强的松40mg/d 甲状腺功能亢进症            T3、T4甲亢 • T3型甲亢。Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤都可发生T3型甲亢。 • 老年人多见 • T3型甲亢停用ATD后缓解率高于典型甲亢患者。 甲状腺功能亢进症            T3、T4甲亢 • T4型甲亢。 • 一种情况是发生在碘甲亢，大约1/3碘甲亢的T3正常。 • 另一种情况发生在甲亢伴其它严重性疾病。 甲状腺功能亢进症            亚临床甲亢 • 亚临床甲亢，TSH水平低于正常值下限，而TT3、TT4在正常范围，不伴或伴有轻微的甲亢症状。 • 持续性亚临床甲亢的原因包括外源性甲状腺激素替代、甲状腺自主功能腺瘤、结节性甲状腺肿、Graves病等。 • TSH部分抑制    0.1-0.4 mIU/L   TSH完全抑制    <0.1 mIU/L 甲状腺功能亢进症            亚临床甲亢 • 亚临床甲亢的不良结果：     (1)发展为临床甲亢     (2)对心血管的影响     (3)骨质疏松     (4)老年性痴呆 甲状腺功能亢进症            亚临床甲亢 • 治疗：     原则上是对完全TSH抑制者给予ATD或病因治疗，部分TSH抑制者不予处理，观察TSH变化。 甲状腺功能亢进症  甲状腺毒症性心脏病 • 甲状腺毒症对心脏的3个作用： （1）增强心脏β受体对儿茶酚胺的敏感性 （2)直接作用于心肌收缩蛋白，增强心肌的正性肌力作用 （3）继发于甲状腺激素的外周血管扩张，阻力下降，心脏输出量代偿性增加。 甲状腺功能亢进症  甲状腺毒症性心脏病 • 上述作用导致心动过速、心脏排出量增加、心房纤颤和心力衰竭。 • 高心脏排出量型心力衰竭 • 心脏泵衰竭     甲亢患者10-15%有心房纤颤；     心衰时，30-50%与心房纤颤并存。 甲状腺功能亢进症  甲状腺毒症性心脏病 • 治疗：     ①立即给予足量ATD，控制甲状腺功能正常     ②给予β受体阻滞剂     ③经上述措施控制甲状腺毒症后，尽早给予大剂量的131I破坏甲状腺组织。     ④ 131I治疗后两周恢复ATD治疗     ⑤ 131I治疗后12个月内，调整ATD剂量，甲功正常     ⑥出现131I后甲减，尽量小剂量L-T4控制TSH正常 甲状腺功能亢进症            妊娠与甲亢 • 妊娠一过性甲状腺毒症 • 妊娠Graves病 • 甲亢与怀孕       甲亢未控制，建议不要怀孕       正接受ATD治疗，TT3  TT4正常，停ATD或小剂量ATD，可以怀孕       如果为妊娠期间发现甲亢，选择继续妊娠，则首选ATD治疗，或在妊娠4-6个月期间手术治疗。 甲状腺功能亢进症            妊娠与甲亢 • 妊娠期的ATD治疗   PTU首选   妊娠期间禁止合并使用L-T4   β受体阻滞剂慎用 • 哺乳期的ATD治疗   哺乳期ATD的应用对后代安全   母亲应在哺乳完毕后，服用ATD，之后间隔3-4小时再进行下一次哺乳。   PTU首选。 甲状腺功能亢进症            妊娠与甲亢 • 妊娠与131I治疗   妊娠和哺乳期妇女禁用131I治疗甲亢。   育龄妇女行131I治疗前一定确定未孕。   治疗后6个月内避孕。 甲状腺功能亢进症            新生儿甲亢 • 本病的患病率为1/1000-2/1000 • Graves病妊娠，新生儿甲亢的发生率5.6% • 新生儿甲亢呈一过性，随着抗体消失，疾病自发性缓解，临床病程一般在3-12周。 • 胎儿甲亢治疗：       孕妇ATD治疗可以控制胎儿甲亢。       开始剂量PTU 150-300mg/d       1-2周减量，控制胎音<140次/分       分娩前PTU减至75-100mg/d 甲状腺功能亢进症            新生儿甲亢 • 新生儿甲亢一般在出生后数天发作。 • 表现：易激惹、皮肤潮红、高血压、体重增加缓慢、甲状腺肿大、突眼、心动过速、黄疸、心衰。 • 治疗：尽快降低新生儿体内甲状腺激素浓度     ①MMI  0.5-1.0mg/Kg/d  PTU 5-10mg/Kg/d     每8小时1次     ②心得安1-2mg/d,减慢心率和缓解症状     ③Lugol碘溶液：每8小时1滴（相当于8mg碘）     如果上述治疗在24-36小时效果不显著，可增加50%剂量，并给予激素。 甲状腺功能减退症 甲状腺功能减退症      概述 • 甲状腺功能减退症（hypothyroidism,甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。 • 患病率1% • 女性多于男性 • 随年龄增加患病率上升 甲状腺功能减退症      分类 根据病变发生的部位分类       （1）原发性甲减  95%            原因：自身免疫、手术、131I占90%       （2）中枢性甲减：下丘脑、垂体病变                       TRH↓    TSH↓           原因：垂体照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤、                 产后大出血       （3）甲状腺激素抵抗综合征             原因：由于甲状腺激素在外周组织实现生                   物效应障碍引起的综合征。 甲状腺功能减退症      分类 根据病变的原因分类：       药物性甲减、手术后甲减、131I治疗后甲减、特发性甲减，垂体或下丘脑肿瘤术后甲减 根据甲减的程度分类：     临床甲减     亚临床甲减 甲状腺功能减退症      诊断 • 病史     甲状腺手术、甲亢131I治疗、Graves病、桥本甲状腺炎 • 临床表现     发病隐匿、病程长，不少患者缺乏特异症状和体征。     代谢降低、交感神经兴奋性下降     畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、月经紊乱、月经过多、不孕等。 甲状腺功能减退症      诊断 • 体格检查：       表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力下降、面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大；         皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、浮肿         毛发稀疏干燥         跟腱反射时间延长、脉率缓慢         胫前粘液性水肿         心包积液、心衰         粘液性水肿昏迷 甲状腺功能减退症      诊断 • 实验室诊断：     TSH、TT4、FT4是诊断甲减的第一线指标（ TSH↑ TT4、FT4↓）     TSH↑ TT4、FT4↓程度与病情程度相关     TT3、FT3早期正常，晚期下降     TPO-Ab    TgAb     甲状腺功能减退症      诊断 • 其它检查：     轻中度贫血、血清胆固醇、心肌酶谱可升高，部分病人PRL升高，碟鞍扩大 • 甲减的诊断思路 甲状腺功能减退症      治疗 • 治疗目标：临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4维持在正常范围内。     TSH < 3.0mU/L     中枢性甲减治疗目标： TT4、FT4维持在正常范围内。 • 剂量：依病情、年龄、体重、个体差异而不同。每天1次。 • 方法：小量起步、逐渐加量。饭前服用。 甲状腺功能减退症      治疗 • 监测指标：     重建下丘脑-垂体-甲状腺轴需4-6周     每隔4-6周测定甲功，并调整用药至目标     治疗达标后，需要6-12个月复查甲功1次 • 预防：     碘超足量、碘过量     201-300ug/L  >300ug/L     导致自身免疫性甲状腺炎、亚临床甲减发病增加。     维持碘摄入量在尿碘100-200ug/L安全范围是防治甲减的基础措施。特别是具有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减等易感人群尤其重要。 甲状腺功能减退症      亚临床甲减 • 患病率4-10% • 美国4-8.5%      中国 0.91-6.05% • 随年龄增长，女性多见 • >60岁的妇女中患病率可达20% • 一般不具有特异症状和体征 甲状腺功能减退症      亚临床甲减 • 亚临床甲减诊断主要依赖实验室，首先要排除其它原因导致的TSH升高的情况： （1）TSH测定干扰，抗TSH抗体存在时的假TSH测定值升高 （2）低T3综合征恢复期 （3）中枢性甲减 （4）肾功能不全 （5）糖皮质激素缺乏 （6）生理适应 甲状腺功能减退症      亚临床甲减 • 亚临床甲减的危害： （1）血脂异常及其导致的动脉粥样硬化 （2）发展为临床甲减 （3）妊娠亚临床甲减对后代智力的影响 • 治疗问题   ATA    AACE  TES   TSH >10mU/L    L-T4治疗   TSH 4-10mU/L  不进行L-T4治疗，定期监测TSH变化 甲状腺功能减退症      妊娠与甲减 • 临床甲减患者生育能力减低，妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿有关。 • 亚临床甲减的妊娠并发症尚无足够的临床资料 • 治疗：L-T4  TSH0.3-2.5mU/L               早达标 • 美国AACE主张对妊娠妇女做TSH常规筛查，以及时发现和治疗临床甲减和亚临床甲减。 • 也有人主张对可能甲减的高危人群做妊娠前的筛查。 甲状腺功能减退症      妊娠与甲减 • 可能甲减的高危人群： （1）甲状腺疾病个人史、家族史 （2）甲状腺肿、手术、131I治疗史 （3）TSH升高或者甲状腺自身抗体阳性 （4）有自身免疫性疾病个人史、家族史，如     SLE、RA、1型DM 甲状腺功能减退症  粘液性水肿昏迷 • 是一罕见的危及生命的重症、持续的甲状腺功能减退进一步恶化所致。 • 老年人多见，常由并发症诱发 • 临床表现：嗜睡、精神异常、木僵、昏迷；皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼衰、心衰等 • 预后差，死亡率20% 甲状腺功能减退症  粘液性水肿昏迷 • 治疗： （1）去除诱因 （2）补充甲状腺激素 （3）保温 （4）辅助呼吸 （5）输血 （6）激素 （7）其它支持疗法 甲状腺功能减退症  中枢性甲减 • 中枢性甲减是由于垂体TSH或下丘脑TRH合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少。 • 典型表现：TSH减低，TT4减低     20%TSH可以正常或轻度升高 • 原因：垂体、下丘脑发育不全         颅咽管瘤、垂体大腺瘤、垂体手术、照射、头部损伤、席汉综合征、淋巴细胞性垂体炎         多巴胺抑制垂体功能 甲状腺功能减退症  中枢性甲减 • 中枢性甲减与原发性甲减的鉴别：     TSH减低        TSH升高 • 当中枢性甲减（主要是下丘脑甲减）表现为TSH正常或轻度升高时，需做TRH刺激试验鉴别     下丘脑甲减： TRH刺激后TSH分泌高峰延缓出现（高峰在注射后 60-90min），并持续高分泌状态至120min。     垂体性甲减：TRH刺激后TSH反应迟钝，低平曲线。 甲状腺功能减退症 甲状腺激素抵抗综合征 • 病因：3号染色体编码甲状腺受体β链的基因点突变，导致T3与受体结合障碍，甲状腺激素生物活性减低。突变发生率是1/50000，分三个亚型：   （1）全身型甲状腺激素抵抗综合征（GRTH)   （2）垂体选择性甲状腺激素抵抗综合征（PRTH)   （3）外周组织选择性甲状腺激素抵抗综合征（perRTH) 甲状腺功能减退症 甲状腺激素抵抗综合征 • GRTH的临床表现：甲状腺肿、生长缓慢、发育延迟、注意力不集中、好动、静息时心动过速 • 缺乏甲减表现，为增高的甲状腺激素代偿 • 75%有家族史，常热色体显性遗传 • TT4、TT3、FT4、FT3增高（轻度—2-3倍增高）  TSH增高或正常 甲状腺功能减退症 甲状腺激素抵抗综合征 • GRTH与垂体TSH瘤的鉴别 （1）TRH刺激试验  GRTH增高，TSH瘤无反应 （2）T3抑制试验：GRTH的TSH下降，TSH瘤TSH不被抑制 （3）GRTH血清α亚单位与TSH摩尔浓度比例<1 （4）垂体MRI检查：GRTH无异常，TSH瘤存在垂体瘤 甲状腺功能减退症 甲状腺激素抵抗综合征 • PRTH临床表现：轻度甲亢 • 本病的外周T3受体正常，仅垂体的T3受体选择性缺陷 • T3  T4增高  TSH增高或正常 • per RTH 实验室检查结果取决于垂体和外周组织对甲状腺激素的不敏感程度和代偿程度。GRTH和PRTH的实验室结果都可以出现。TRH刺激试验反应正常，T3抑制试验可以抑制。临床有甲减表现。 甲状腺功能减退症  甲状腺功能正常的病态综合征 • 低T3综合征，非甲状腺疾病综合征 • 非甲状腺疾病，严重疾病、饥饿导致的循环甲状腺激素水平减低，机体的一种保护反应。 • 临床无甲减表现 • TT3降低，rT3增高，FT4 TT4正常或轻度增高,TSH正常。 • 严重低T3-T4综合征 • 恢复期可见TSH一过性增高 • 不需要甲状腺激素替代治疗 甲状腺功能减退症    新生儿甲减 • 发病率1/4000 • 原因：甲状腺发育不良（75%）                 甲状腺激素合成异常（10%）                 下丘脑-垂体性TSH缺乏（5%）                 一过性甲减（10%） • 我国实行对新生儿甲减的常规筛查制度 • 足跟血TSH（试纸法）是可靠的筛查方法     可疑病例的标准：TSH  20-25 mU/L     可疑病例进一步测定血清TSH  T4       诊断标准：新生儿1-4周内  TSH >7mU/L                                                     TT4 <84 nmol/L       采血时间：产后３－５天内 甲状腺功能减退症    新生儿甲减 • 治疗原则：早期诊断  足量治疗 • L-T4  起始剂量 10-15 ug/Kg/d • 治疗目标：       使血清TT4水平尽快达到正常范围，并维持在新生儿正常值的上1/3范围。达标后测FT4，使FT4正常值上 1/3范围。血清TSH一般不作为治疗的目标值。 • 一过性新生儿甲减治疗一般维持 2-3 年 • 发育异常需长期服药