腰神经根解剖及其在经皮穿刺腰椎间盘摘除术中的临床意义作者

腰神经根解剖及其在经皮穿刺腰椎间盘摘除术中的临床意义作者: 医学生来源:网络时间:2010-01-20 17:00 收藏本页 刘德隆田世杰苏庆军杨煦 【摘要】目的加深对腰神经根周围解剖的认识,选择经皮穿刺最佳途径。方法对30具成人尸体腰神经根周围结构进行解剖学观察、测量和摹拟穿刺。结果测量三角工作区面积(mm2):L4~5为104.65±23.66, L5~S1为91.81±16.78;直视下穿刺针进入角度(°): L4~5为45.33±1.81, L5~S1为40.43±3.49, 外区为48.4±2.56;穿刺点距后中线距离(mm): L4~5为69.8±5.7, L5~S1为60.6±7.0, 外区为97.1±9.9;闭合穿刺成功率:L4~5为100%,L5~S1为90%,外区为60%。结论经三角工作区穿刺是经皮后外侧入路腰椎间盘摘除术的最佳途径;对L5~S1间隙穿刺有困难时,可经三角工作区的外区进行穿刺手术。【关键词】腰神经根;椎间盘;椎间盘切除术,经皮 【中图分类号】R687.3 Anatomy of lumbar nerve root and its clinical significance on percutaneous lumbar diskectomy Liu Delong, Tian Shijie, Su Qingjun, Yang Xu (Department of Orthopaedics, Beijing Red Cross Chaoyang Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing100020) 【Abstract】Objective To improve understanding of the local anatomy of lumbar nerve root and choose the best puncture approach. Methods We observed, surveyed and initiated puncture for the local anatomy of lumbar nerve root on 30 adult corpses. Results The area of the triangular working zone: L4~5 104.65 mm2±23.66 mm2,L5~S191.81 mm2±16.78 mm2; the angle of puncture with direct vision: L4~5 45.33°±1.81°,L5,S1 40.43°±3.49°,and lateral zone: 48.4°±2.56°; the distance between the point of pucture and middle line: L4~5 69.8 mm±5.7 mm, L5~S160.6 mm±7.0 mm, lateral zone 97.1 mm±9.9 mm; the successful rate of puncture with close vision: L4~5 100% L5,S190% and lateral zone: 60%. Conclusion Puncture into the triangular working zone is the best approach for the percutaneous posteriolateral diskectomy. L5~S1, the lateral zone of the triangular working zone can be chosen in order to improve the rate of success. 【Key words】nerve root of lumbar; intervertebral disk; discectomy, percutaneous 经皮穿刺后外侧入路腰椎间盘摘除术是一项安全可靠、康复快、患者乐于接受的新技术, Kambin〔1〕提出经三角工作区(trianglar working zone)进行髓核摘除术。笔者对三角工作区所涉及的解剖学结构特点进行研究,旨在为临床提供形态学依据。 1材料与方法 10%(体积分数)福尔马林液固定的成人尸体30具(男19具,女11具)。每具尸体先从脊柱后中线一侧解剖,切除皮肤、皮下组织、腰背筋膜、骶棘肌、腰方肌等横突后方的肌肉筋膜组织,保留脊神经后根(包括内侧支和外侧支),再切除横突间肌和腰大肌。原位保留神经根周围的脂肪组织。观察脊神经后根的内、外侧支从神经根发出的部位、向后走行及毗邻关系;神经根走行方向及毗邻关系;椎间孔外神经根和椎间盘的关系。将L3~S1的椎板、 关节突及椎弓根中部切除,观察硬膜囊、神经根和下一椎体上缘三者构成的三角工作区并测量。将上述切除的椎板关节突放回原位,用克氏针直视下作经关节突外缘进入三角工作区到达髓核的摹拟穿刺。测出最大和最小穿刺角度以及最佳穿刺角度;以最佳穿刺角度的度数在对侧作闭合摹拟穿刺,保留穿刺针,再按上述解剖方法解剖,观察穿刺途径及穿刺成功与否。最后分别从各椎间隙横断观察穿刺针进入髓核的情况。同样方法作外区摹拟穿刺并观察测量。摹拟穿刺器具、测量工具:量角器、圆规、直尺、克氏针等。 2结果 2.1三角工作区及穿刺途径 2.1.1三角工作区关节突未切除前只能看到三角工作区外侧一个角(神经根和下一椎体上缘的夹角),三角工作区的大部分因关节突阻挡不能看到。切除椎弓根上部、关节突、椎板后可见三角工作区全貌为一直角三角形;即由硬膜囊发出的神经根为三角形斜边,下一椎体上缘为一条直角边,硬膜囊外侧缘为另一直角边(1)。L5神经根的倾斜度和所形成的三角工作区的大小较其以上神经根形成的三角工作区有较大差异。见图1。 表1L4,L5神经根夹角及三角工作区面积(±s) 穿刺点神经根与硬脊膜囊夹角(°) 三角工作区面积(mm2) L4 44.40±2.21** 104.65±23.66** L5 35.40±2.37** 91.81±16.78** L4与L5比较:**P<0.01 图1L4,L5神经根周围解剖 三角所示为三角工作区,箭头所示为三角工作区外区 2.1.2穿刺途径穿刺进针点于穿刺椎间隙后中线外侧。经皮肤、皮下组织、深筋膜及腰背筋膜、骶棘肌外侧部、腰方肌,沿下一椎体横突上缘(如L5则沿L5横突下缘),上关节突外缘,斜向内进入三角工作区,沿下椎体上缘进入椎间盘达髓核中心。见图2。 图2后外侧入路经皮穿刺途径 2.1.3L5神经根解剖的特殊性L2~4神经根离开硬膜囊、椎间孔后沿椎体呈弧形向前、外下走行,到椎体外侧构成腰丛。离开椎间孔和硬膜囊时的夹角,L4为44.40°±2.21°(L2、L3、L4三者夹角无明显差异)。三角工作区平面向外下倾斜,45°角进针和平面垂直穿刺时, 容易进入椎间盘髓核中心。 L5神经根出椎间孔与硬膜囊夹角为35.40°±2.37°,向前下,稍偏外侧走行参与构成骶丛。此三角工作区平面倾斜度小,穿刺时进针角度比L4小。 2.2三角工作区外区及穿刺途径 2.2.1三角工作区外区在腰椎体的外侧,可见L4神经前支,分为2支:一支向前加入腰丛,另一支向下后与L5神经合并为腰骶干。腰丛支与腰骶干在跨越L5~S1椎间盘时,两干间有一间隙,位于三角工作区外侧,我们称之为三角工作区外区,见图3。解剖中发现其它神经根形成的外区(两干间距<2 mm)较小,不能放置套管,故外区仅为L5~S1所有。在L5椎体下缘测量外区两干间距为7.70 mm±2.43 mm (实际上经L2、L3、L4三角工作区穿刺进入椎间盘较容易,不存在经外区穿刺的问题)。 本文来自: 医学生网(www.yixuesheng.com) 详细出处参考: 三角工作区外区图示 2.2.2外区穿刺途径穿刺针经皮肤、皮下组织、腰背筋膜、腰方肌,沿L5横突下缘或外侧缘、L5椎体的下缘、两神经干间进入L5~S1椎间盘达髓核中心。 2.3穿刺 2.3.1穿刺点的选择穿刺点主要和穿刺角度有关。穿刺角度确定后,距离则随人体的胖瘦、体型而改变。在L5~S1椎间盘穿刺时还和腰骶角有关。腰骶角大,穿剌点应上移(一般上移1~2 cm)。 解剖中发现髂嵴的最高点前方1~2 cm处,即为腹腔向后的顶点。经髂嵴最高点作一平行正中线的直线,其和脊柱前缘间的连线位于腹腔向后的顶点的内后方。故在直线内侧向椎间盘髓核中心穿刺不会损伤后腹膜及腹腔脏器。 2.3.2穿刺角度和距离L4~5椎间盘的穿刺角度为45.00°±1.81°(以矢状面为0°,以下同),进入髓核中心的位置及穿刺成功率最高,临床常以45°角度穿刺,除个别人因椎间隙过窄而失败外,均可穿刺成功。穿刺距离一般为69.80 mm±5.70 mm。见表2。 表2L4~5, L5~S1三角工作区及外区穿刺角度和距离(±s,n=30) 穿刺点直视下穿刺角度 (°) 穿刺点距后正中线距离 (mm)闭合穿刺角度 (°) 穿刺成功数 (n) 穿刺成功率 (%) L4~5 45.33±1.81*△ 69.8±5.7**△△ 45 30 100 L5~S1 40.43±3.49** 60.6±7.0** 40 27 90 外区48.40±2.56△△ 97.1±9.9△△48 18 60 与外区比较,*P<0.05,**P<0.01;与L5~S1比较,△P<0.05,△△P<0.01 L5~S1椎间盘穿刺角度为40.43°±3.49°,它和L4~5有明显差异(P<0.01),这和L5神经根解剖位置有关。临床常用40°角穿刺,个别患者曾用30°角穿刺获得成功(皮距40 mm)。穿刺点距正中线的距离为60.60 mm±7.0 mm。角度过大、距离过远,则增加损伤硬膜囊和神经根的机率;角度过小、距离过近,则增加损伤椎体前外侧血管及腹腔脏器的机率。 经外区穿刺,穿刺角度为48.20°±2.56°,皮距为97.10 mm±9.90 mm。因骨性标志少,故应严格控制好角度和距离,注意患者反应,随时调整进入角度和距离。当左右髂嵴最高点连线高于L4~5间隙时,可经髂骨打孔〔2〕,再经外区进入椎间盘髓核中心。本组经髂骨穿刺(尸体标本髂骨疏松可直接穿入)16例,其中7例穿刺失败(4例刺伤神经根,3例紧贴神经根,虽未损伤但临床需要置入套管,故距神经根2 mm均属失败)。未经髂骨穿刺进入外区14例,其中5例失败(2例刺伤,3例紧贴神经根)。 2.3.3穿刺成功率按上述测量出的直视下的穿刺角度和距离,在对侧作闭合摹拟穿刺,解剖后判断穿刺是否成功,计算出穿刺成功率。见表3。 表3闭合穿刺统计表(n=30) 穿刺点闭合穿刺角度 (°) 穿刺成功数 (n)穿刺成功率 (%) L4~5 45 30 100 L5~S1 40 27 90 外区48 18 60 3讨论 3.1经三角工作区穿刺的可行性参照Kambin〔1〕的论述,通过尸解及377次临床穿刺实践,我们认为经三角工作区途径是安全、可行的。穿刺时根据进入三角工作区的鲜明的骨性标志,在X线透视引导下,确定穿刺间隙,穿刺针经关节突外侧缘及下一椎体上缘进入三角工作区进行髓核摘除术,是经皮后外侧入路治疗腰椎间盘突出症的最佳途经。 3.2影响穿刺的因素 3.2.1神经根和关节突对穿刺的影响神经根和硬膜囊的夹角及倾斜度,可直接影响穿刺成功率。从本组观察结果中可看出,神经根和硬膜囊的夹角及倾斜度越小,穿刺针越需减少穿刺角度,否则穿刺就会失败。 关节突位于三角工作区的后方,是穿刺针进入三角工作区的门户。当关节突肥大增生时,关节突外缘外移,穿刺时就要减少穿刺角度,否则就会损伤神经根;角度减少太多,工作套管进入三角工作区就会损伤硬膜囊。关节突的肥大增生、变异是影响穿刺的重要因素之一。 3.2.2L5横突变异对穿刺的影响行经皮穿刺后外侧入路L5~S1髓摘除术时,及在尸解中发现,L5横突变异很大,同时发现L5横突的变异和髂嵴高低相关。为便于穿刺选择,我们将其分为3种情况:①横突变异不大者,多见于大多数女性和两髂嵴最高点连线低于L4~ 5椎间隙者。其横突和骶骨侧块之间间隙宽大或不规则, 能进入直径3 mm以上套管者,可经三角工作区途径穿刺。②横突变异大,髂嵴高,两髂嵴高点连线在L4~5间隙以上者,多见于大多数男性(19例中16例位于L4~5以上),其横突和骶骨侧块之间间隙小或无,不能经三角工作区途径穿刺,可经外区穿刺或采用经髂骨打孔方法再经外区途径穿刺。③L5横突宽大而短,和骶骨侧块之间无间隙,不能经三角工作区途径穿刺时,可经外区途径穿刺。 3.2.3脊神经后支的内侧支对穿刺的影响解剖中发现,L4脊神经后支的内侧支出椎间孔后,于L4和L5横突间向后走行支配腰部组织。该神经支距L5横上缘的距离平均为9.5 mm ±2.4 mm ,小于距L4横突下缘的距离。因此经三角工作区穿刺时要沿L5横突上缘进针,可减少该神经损伤,使术后腰痛减轻。L5脊神经后内侧支,因L5和骶骨侧块间变异大,该神经向后贴近骶骨侧块走行,穿刺时应沿L5横突下缘进针。经外区穿刺对脊神经后支内侧支无影响。 3.3经外区穿刺进行髓核摘除术的可行性三角工作区外区是我院在行AMD(经皮穿刺椎间关节镜腰椎间盘摘除术)手术〔3,4〕过程中提出的。当对L5~S1椎间盘突出的患者进行穿刺遇到困难,经反复调整穿刺角度和距离,角度增大到50°,距离85 mm,术者手感和X线透视证明穿刺针进入椎间盘,手术获得成功,术后患者症状消失。共遇到5例类似情况。带着这个问题进行了尸解观察,证实了三角工作区外区的存在。经临床及尸解我们体会到经外区穿刺角度应在30°~60°之间,<30°或>60°可造成腹腔脏器及神经根和硬膜囊的损伤。穿刺时注意沿L5横突下缘或外缘进针,控制好穿刺角度和距离,经外区可同样进行髓核摘除术(包括经髂嵴打孔方法进行手术)。 作者简介:刘德隆,男,50岁, 副主任医师, 科副主任。研究方向:椎间盘突出症 本文来自: 医学生网(www.yixuesheng.com) 详细出处参考: