MRI结合超声对乳腺肿块的诊断价值

MRI结合超声对乳腺肿块的诊断价值 中文摘要 研究目的:探讨 MRI 结合超声检查对乳腺肿块的诊断价值。 材料和方法:对 40 例乳腺肿块患者行常规MRI、弥散加权成像(DWI)、动态增强扫描成 像(DCE?MRI)及超声检查,其中30例患者行全身弥散加权成像WB?DWI。?常规MRI 成像:分析乳腺Wolfe分型及病灶的位置、形态、边界、信号等;?DWI:观察病灶信号并 测量其观弥散系数(ADC)、信号强度值、相对对侧腺体的表观弥散系数(rADC ); 1 WB?DWI:分析病灶信号并测量其ADC、信号强度值、相对同层面脊髓的rADC ;? 2 DCE?MRI:分析病灶的增强方式及对周围组织的浸润,绘制时间?信号强度曲线(TIC), 信号峰值SI、达峰时间,计算最大增强率SI-SImin/SImin等参数;?超声二 维灰阶图:分析病灶的边缘轮廓、内部回声、后方回声并测量其纵横径之比; 彩色及脉冲 多普勒:对病灶的血流进行Adler分级并测量血流收缩期峰值流速(PSV)、舒张期血流速 度(EDV)、阻力指数(RI)。采用SPSS13.0 统计软件包,对上述资料进行卡方检验、t 检验、Fisher判别等分析处理。 结果:40 例患者的 58 个病灶均经手术及病理证实,良性病灶 30 个,恶性病灶 28 个。? 恶性病例中P2 型乳腺最多(43.5%),良性病例中DY型最多(41.2%);病灶的位置、形态、 边界在良恶性组间的差别有统计学意义。?DWI对乳腺肿块的检出率是 100%;良恶性病灶 -3 2 ADC阈值 1.688×10 mm/s,诊断准确率为 74.3%。良恶性病灶rADC 阈值 36.7%,诊断准 2 确率为 74.1%。?DCE-MRI能清楚显示多灶性病灶及病灶对周围组织的浸润;良恶性病灶 的达峰时间阈值为6m20s,诊断准确率为62.9%;TIC曲线分型在良恶性组间有差别。?超 声血流Adler分级在良恶性组间有差别,恶性病灶以?、?级为主。?MRI多序列成像对乳 腺肿块的诊断准确率为98.3%,MRI结合超声的诊断准确率为100%。 结论:?DWI对乳腺肿块的检出敏感性较高,ADC与rADC 值对鉴别诊断有一 定价值;? 2 DCE-MRI可显示多灶性病变及病灶对周围组织的浸润,可用作术前评估手段; ?MRI与超 声结合可提高对乳腺肿块的诊断准确率。 关键词:MRI;超声;乳腺肿块;DWI;WB-DWI;DCE?MRI;表观弥散系数(ADC); 相对表观弥散系数(rADC) IABSTRACT Objective :To prospectively investigate the diagnostic value of MRI and sonography in breast tumorsMethods :Forty cases with breast tumors were performed with MRI routine imaging, diffusion weighted imaging DWI, dynamic enhanced-MRI DCE-MRI and sonography. Among these cases, 30 cases were performed with whole body diffusion imaging WB-DWI. ?Routine imaging: observe breast Wolfe typing, lesions’ location, shape, border and signal etc. ? DWI: analyze lesions’ signal and measure their apparent diffusion coefficient ADC, signal intensity and relative ADC to the opposite side mammary gland rADC .Analyze breast lesions’ signal in 1 WB-DWI and measure their ADC, signal intensity and relative ADC to the spinal cord in the same layer rADC . ?DCE?MRI:analyze lesions’ enhanced mode and invasion. Draw 2 time-signal intensity curves TIC.Record the peak time, the imum signal intensity and compute several parameters, such as the imum enhancement ratio. ? Sonography:analyze lesions’ boundary, internal echo, posterior echo and measure the ratio of lesions’ depth to width in the bidimensional grey-scale sonogram, record blood flow Adler grade of breast lesions and measure peak systole velocity PSV, end diastolic velocityEDV and resistance indexRI in CDFI. All statistics were carried out through SPSS 13.0Results :There were 30 benign and 28 malignant lesions. ?Type P2 was predominant in the malignant lesions(43.5%), while type DY was predominant in the benign lesions(41.2%)Lesions’ location, shape and border had differential diagnostic value. ?The detection ratio of -3 2 DWI was 100%. The ADC threshold of benign and malignant lesions was 1.688×10 mm /s, which diagnostic accuracy was 74.3%. The rADC threshold was 36.7%,which diagnostic 2 accuracy was 74.1%. ?DCE-MRI could detect multi-center lesions and invasion. The peak time threshold of benign and malignant lesions was 6m20s,which diagnostic accuracy was 62.9%?The Adler grade could differentiate malignant from benign lesions, grade ?and ? were predominant in malignant lesions. ?The diagnostic accuracy of MRI multi-sequences imaging was 98.3%. The combination of MRI and sonography was 100%Conclusions :?DWI has high detection ratio of breast tumors. The ADC and rADC have high 2 diagnostic value. ?DCE-MRI can detect multi-center lesions and infiltration to the adjacent tissue. It is valuable for preoperative evaluation. The TIC type can differentiate malignant tumors from benign tumors. ?MRI combining sonography raises the diagnostic accuracy of breast tumors IIKey words :MRI ;sonography ;breast tumor;DWI ;WB-DWI ;DCE-MRI ;ADC ;rADCIII目 录 中文摘 要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„? 英文摘 要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„? 目 录„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„? 缩略词 表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„? 1 前言 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11.1 乳腺X线摄影„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11.2 乳腺超声检 查„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 21.3 乳腺MRI检查„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„22 材料与方 法„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5 2.1 病例选择„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5 2.2 仪器设备及检查方 法„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5 2.3 图像分析及参数测 量„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6 2.4 统计学处 理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„83 结果„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9 3.1 患者年龄„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9 3.2 病理结 果„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9 3.3 MRI检查„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9 3.4 超声检 查 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ „17 3.5 联合诊 断 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„184 讨论 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„204.1 病人年龄与乳腺癌发病的关 系 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„20 4.2 MRI对乳腺肿块的诊断价值 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„20 4.3 超声对乳腺肿块的诊断价 值 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„23 4.4 MRI各序列结合、MRI与超声结合对乳腺肿块的诊断价 值 „„„„„„„„„„„„„244.5 实验中的不足 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„255 结论 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„266 参考文献 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„277 附图及简要说 明 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„308 致谢 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„42 9 附 录 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ „„„„„„43 IV缩略词表 缩写 英文全称 中文全称 CDFI color Doppler flow imaging 彩色多普勒血流显像 弥散加权成像 DWI diffusion - weighted imaging ADC apparent diffusion coefficient 表观弥散系数 WB-DWI whole body - diffusion weighted imaging 全身弥散加权成像 动态增强成像 DCE-MRI dynamic enhanced - MRI ROI region of interest 感兴趣区 rADC relative apparent diffusion coefficient 相对表观弥散系数 时间一信号强度曲线 TIC time-signal intensity curve PSV peak systolic velocity 收缩期峰值流速 EDV end diastolic velocity 舒张期血流速度 阻力指数 RI resistance index SE sensitivity 敏感性 SP specificity 特异性 AC accuracy 准确性 PPV positive predictive value 阳性预测值 NPV negative predictive value 阴性预测值 V第一章 前言 近50年来,乳腺癌严重威胁人们的身体健康。大约1/8的妇女一生中会罹患乳腺癌。 据国际抗癌协会IARC公布的统计资料表明,乳腺癌在全世界大多数地区的发病率有逐年 增高的趋势,发展中国家尤为迅速。2005年,我国肿瘤防治研究办公室、卫生部卫生信息 中心、北京大学公共卫生学院、国际癌症登记协会以及英国牛津大学等相关研究人员在综 合比较我国现有恶性肿瘤的死亡、发病数据资料后发现:与 2000 年相比,女性乳腺癌的 发病率和死亡率均呈明显上升趋势,发病人数 5 年增长 38.5 %。与 1990~1992 年第二 次关于死因的回顾调查比较, 发现女性乳腺癌是至 2005 年死亡人数增幅昀大肿瘤之一, [1] 死亡人数自 90 年代初的近 1 万 9 千上升至 2005 年的4万8 千,增长了 155.4 % 。我 [2] 国乳腺癌发病高峰年龄为40~60岁 , 并有年轻化的趋势。然而值得注意的 是:乳腺癌的 五年生存率在原位癌为 100%,?期为 97%,?期为 75.9%,?期为 45%。乳腺癌如能早期 发现和早期治疗,患者的生存期可以大大延长。因此,发现一个较早期的乳腺癌对患者的 意义远大于任何的治疗。乳腺癌普查开展好的国家, 如美国、加拿大、澳大利亚等国 家, 早期乳腺癌的检出率得以提高, 乳腺癌的死亡率开始下降。但是早期乳腺癌往往肿块 微小,不易触及,需要应用影像学检查方法帮助诊断。 乳腺影像学研究进展 乳腺影像学检查方法包括乳腺 X线、超声、CT、MRI、放射性核素检查等。检查目的 在于: (1)检出病变并对其进行诊断及鉴别诊断; (2)对乳腺癌进行准确分期以指导临床 医师制定正确的治疗方案;(3)治疗后随诊;(4)间接评估肿瘤生物学行为及预后。 1.1 乳腺 X线摄影 乳腺X线摄影于 1960 年首先由美国Egan开始应用于临床。Gros则首创了钼钯软组织X 线机。由于钼钯X线属于软射线,因而可以较好的识别乳腺内各种软组织以及异常的密度 改变,使早期发现乳腺癌以及鉴别乳腺良、恶性病变成为可能。之后Wolf又将干板摄影技 术成功应用于乳腺癌的诊断,它与钼钯X线相比,摄片效果和检查的效率均有所提高,但 存在技术要求高、易污染环境等缺点。近年来,随着钼铑双钯X线机、专用胶片和暗盒的 推出,以及全自动曝光、数字化显像等技术的整合,乳腺X线的图像变得更为清晰,而操 [3] 作也更为简单,为检查乳腺癌创造了理想的技术设备条件 。X线显示钙化的独特优势,是 其他检查方法目前无法做到的。因此乳腺X线检查成为基本检查方法。美国各州、西欧、 北欧等多国把乳腺X线作为普查工具,对乳腺癌的早期发现、降低死亡率起到了重要作用。 但是,X线有电离辐射,一般认为 35 岁以下妇女不适宜行乳腺X线检查;对于乳腺腺体丰 1富致密的妇女,部分病灶被邻近腺体组织掩盖,以及受到设备的固有分辨率的限制,对较 [4] 小的钙化尤其是早期乳腺癌,存在较多漏诊病例 ;我国妇女的乳房偏小, 脂肪少、缺乏 对比, 乳腺X 线摄影敏感性较差; X 线钼钯检查的征象常常不具有特异性,致使许多良 性病变做了不必要的活检甚至手术;而对于需进行手术的病人,X线提供的诊断信息有限。 1.2 乳腺超声检查 应用超声技术检查乳腺疾病,开始于 20 世纪 50 年代初期。Wild和Howry是进行乳腺 [5] 超声检查的开拓者 ,他们分别采用脉冲回波法,超声辐射法探测乳腺良、恶性肿物。但 当时超声仪器不能分辨乳腺组织的复杂层次结构。20 世纪 70 年代灰阶超声问世,并用于 乳腺检查。Kossfl和Telins等人应用直接或间接复合式手动扫查方法,对乳腺疾病进行超声 诊断,制定的一些诊断,至今仍有实用价值。20 世纪 80 年代早期出现 5~10MHz的 高分辨力实时扫查技术,可多角度扫描,多平面观察病灶,能获得清晰的乳腺结构图像, 乳腺组织的弹性,探头加压观察病灶后方回声吸收改变的情况等。80年代后期,连续、 脉冲波及彩色多普勒技术先后应用于乳腺检查,尤其是彩色多普勒的应用,可清晰显示乳 腺解剖断面结构的同时显示血流的分布情况,血流信号与肿块的关系。灰阶超声从形态、 边界、内部回声、后方回声、浸润表现和淋巴结有无异常等进行分析,能够鉴别囊性或实 质病变,能提供致密型乳腺的诊断信息。而彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging, CDFI)是在二维图像的基础上叠加彩色多普勒, 显示乳腺内部及周边的血流信号,判断病 灶内血管丰富程度,并对病灶血流信号进行多普勒取样,测量动脉血流频谱参数。然而, [6] 对乳腺良、恶性病灶血流显示及多普勒参数的测定结果的评价仍存在很多的分歧 。 1.3 乳腺MRI检查 1978年,人们开始应用MRI来研究乳腺组织。1982年,Ross等首次报道MRI检查乳腺 [6] 病变的临床应用 。当时认为通过T1、T2驰豫时间差了解乳腺内部构造,可能有助于良恶 性肿块的鉴别,但只是捕捉到一些形态学上的特征,昀后以希望落空而告终。1986年前后 磁共振造影剂的引入使诊断水平有了实质性的提高,之后随着乳腺线圈不断 改进,采用俯 卧位双乳垂于洞穴内的相共振表面线圈,使图像的信噪比处于较高的水平。随着MRI的系统 空间和时间分辨率的提高,乳腺MRI检查日益受到临床重视。研究者注意到,乳房为富含 脂肪的器官,在常规MRI图像上(T1WI、T2WI),脂肪呈亮白的高信号,腺体组织和病 变呈相对暗黑的低信号。故周围脂肪组织与正常腺体或病变之间的反差较大,而正常腺体 与病变之间的对比不明显,增强扫描后难以将脂肪组织与强化后的病灶准确区分。此时, 脂肪抑制技术(FT)为乳腺MRI的检查迈出极为重要的一步。2乳腺癌动态增强检查的应用基础主要是乳腺癌肿瘤血管的生成、微血管密度的增加、 [7] 肿瘤毛细血管通透性的增加和乳腺癌组织细胞外间隙的增大 。目前昀常用顺磁对比剂 Gd-DTPA静脉团注入患者体内。Gd-DTPA是通过血管壁渗透进入组织间隙,改变局部组织 磁环境,缩短组织的T1弛豫时间而使病灶的MRI信号增强,MRI信号强化的多少取决于进 入组织间隙内顺磁性对比剂的多少,而病灶的强化率则是对比剂透过血管壁进入组织间隙 速度的体现。也就是说动态MRI可以反映肿瘤的微循环。因此,我们可以通过观察动态增 强扫描后病灶的强化方式,绘制时间-信号曲线和对血管参数进行定量、半定量分析等来 研究良恶性病灶。 磁共振弥散加权成像 diffusion ? weighted imaging , DWI 反映的是水分子的微观运 动情况,可以从细胞及分子水平来研究疾病状况。活体组织中, 水分子的弥散运动包括细 胞外、细胞内和跨细胞运动以及微循环灌注, 其中细胞外水分子运动和灌注是组织信号衰 减的主要原因。一般而言,组织内水分子的随机运动越多, 其中的信号衰减就越明显。Le [8] Bihan 等首次提出用DWI方式进行分子随机微观运动的测量, 其大小用弥散系数来描述, 2 以mm /s为单位。弥散系数越大,代表水分子弥散运动越强。弥散系数直接反映组织的弥 散特性, 是衡量生物组织中水分子弥散程度的绝对值。所以, 对不同时间、不同病人或不 同医院设备获得的弥散系数无需标准化就能进行比较。然而, 由于生物组织 中水分子为受 限弥散,受细胞膜、细胞内结构、大分子及组织的其他特性影响, 不同于在各向同性介质 中的自由弥散方式, 使测得的组织弥散系数与自由水不同, 可能取决于弥散梯度脉冲间 的时间间隔所谓弥散时间。另外,弥散系数不仅对分子的弥散高度敏感, 对其他形式的运 动如病人的运动和血流、脉冲和梯度的不稳定性及弥散梯度脉冲导致的涡流等因素都很敏 感。由于上述因素均可影响所测得的弥散系数, 所以不能用“ 弥散系数”来量化组织的 弥散特性。为了表明这一差别, 通常将测得的生物组织弥散系数称为表观弥散系数 [9] apparent diffusion coefficient, ADC 。在DWI上,ADC值越小、信号越高,ADC值越大、 2 2 2 信号越低。扩散敏感系数b值是DWI的重要参数,可用下式表示:b γ G δ Δ- δ/3,式中γ为旋 磁比,G、 δ分别为扩散梯度脉冲的强度和持续时间,Δ为两个梯度脉冲起始点的间隔时间。b 值越大,越偏重于扩散像;b值越小,越偏重于T2像。随着人们对DWI的研究 增多,DWI的临 床的应用也从昀初的头部,慢慢发展到身体其他部位,如乳腺。其理论基础是不同乳腺病 变具有不同的细胞外间隙,而且其含水量也不同,因此在DWI上其ADC值也不同。 近几年,研究者开始将目光投向全身弥散加权成像(whole body diffusion weighted imaging, WB-DWI),主要研究其对肿瘤患者骨转移方面的诊断价值。WB-DWI 的成像效 3果和临床意义与正电子发射成像(PET)有许多类似之处,因此也被称为 MRI“类 PET”技 术。将 WB-DWI 应用于乳腺患者的研究报道尚很少。 近年来乳腺影像技术不断发展。随着 MRI 乳腺成像序列的不断优化及图像后处理技术 水平的提高,MRI 对乳腺疾病的诊断价值受到越来越多的人们关注。而由于超声检查简便 无创,正被越来越多的人们作为检查乳腺的首选方法。但是联合应用 MRI 多序列成像与超 声检查对乳腺肿块进行诊断的文献报道很少,其诊断价值尚待研究。4第二章 材料与方法 2.1 病例选择 自2008年2月至2009 年3月,对本院临床触诊发现乳腺肿块的40例患者 行乳腺 MRI 及超声检查。所有病例均经手术及病理证实。 2.2 仪器设备及检查方法 2.2.1 MRI检查 使用GE 1.5T Signa HD 磁共振仪。患者俯卧于检查床上,头、肩、腹部垫高,双侧乳 房自然悬垂于特制的乳腺相阵列表面线圈的双孔内。检查前用18G静脉留置针建立静脉通 道。行双侧乳腺常规成像、弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI) 后,给患者 静脉团注非离子型MRI对比剂(钆喷替酸甲胺Gd-DTPA,用量0.2mmol/kg,注药速度 2.5ml/s),行动态增强成像dynamic enhanced MRI, DCE-MRI、增强的FAME body(BODY 线圈采集的增强后fs 3D-SPGR序列)成像。昀后行全身弥散加权成像whole body- diffusion weighted imaging, WB-DWI。MRI各序列成像参数(见表1)。 表1 乳腺MRI成像序列及参数 层间距 DFOV 扫描时间 TR TE 层厚 成像平面 序列 ms ms mm (mm) (cm) min:sec) 横断面 STIR 4500 36.3 4.0 1.0 36 2:33FSE T1WI 680 10.2 4.0 1.0 36 2:466050 71.1 4.0 1.0 36 1:37 DWI b500 失状面 R-FSE T2WI fs 5040 81.8 4.0 1.0 22 2:06L-FSE T2WI fs 5040 81.8 4.0 1.0 22 2:064.4 2.1 4.4 2.2 27 0:32 R-FAMEL-FAME 4.4 2.1 4.4 2.2 27 0:32 横断面 FAME 4.2 2.1 4.4 2.2 40 0:424.2 2.1 4.4 2.2 40 8:12 FAME+C 失状面 R-FAME+C 4.4 2.1 4.4 2.2 27 0:32L-FAME+C 4.4 2.1 4.4 2.2 27 0:32 横断面 4.1 2.0 4.4 2.2 40 0:54 FAME body+CWBD b800 4500 70.1 7.0 2.0 38 38:30 5常规序列包括轴位STIR、FSE T1WI,矢状位T2WI fs;DWI采用轴位扫描, 定位与轴 位T1WI及STIR一致, b值=500;DCE-MRI采用脂肪抑制的FAME序列,采取不 间断连续 扫描,扫描时间8min21s,共扫描13期,每期扫描时间约39s;增强的FAME选 用BODY线圈, 扫描范围包括颈部及腋区以观察淋巴结肿大情况; WB-DWI采用脂肪抑制的 弥散加权成像, b值=800,扫描分6段,从头颅至膝关节。 2.2.2 超声检查 使用GE-LOGIQ9超声诊断仪器。患者取仰卧位,必要时侧卧位,在检查侧于其肩下放 置一硬枕,并抬起上臂,充分暴露乳房。采用频率为7-12MHz的线阵型探头,检查时在乳 房表面皮肤涂以耦合剂,将探头置于乳腺区及腋窝区顺序进行横切、纵切和斜切扫查,同 时注意两侧乳腺对比观察。 2.3 图像分析及参数测量 2.3.1 MRI图像分析及参数测量 由三位影像科医师(包括副高以上医师)完成,昀后取得一致的诊断意见。测量的参 数取三人测量的平均值。 1图像分析 ?分析乳腺的Wolfe分型。Wolfe分型: N1 型:主要为脂肪组织,未见到导管,仅见 少量的腺体组织;P1 型:导管及腺组织分布占乳房体积的 10%~25%;P2 型:导管及腺组 织分布占乳房体积的25%~50%;DY型:乳腺实质占乳房体积的 75%以上,称致密型乳腺, [6] 多见于年轻妇女 。乳腺实质占乳房体积的50%~75%,本实验定其为P2-DY型。 2 ?分析病灶位置(左/右);分布(外象限/内象限/乳头后方1cm范围/全乳) ;大小(左 右径/前后径/上下径) ;数目;形态,包括规则形(类圆形/椭圆形)、不规则形(蟹足状 /星芒状/哑铃形等)、分叶状;边界(清楚/部分欠清/不清);信号,以正常腺体作参照, 分高、稍高、等、稍低、低信号;内部结构(均匀/不均匀);病变与周围组织关系,包 括有否浸润至乳头、表面皮肤、乳后间隙、胸肌,腋下淋巴结是否肿大等。FAME body图 像,结合3D MIP,观察患者双侧腋窝肿大淋巴结的数目。淋巴结诊断标准参照临床,主要 依据淋巴结的大小、形态进行良恶性的鉴别。认为直径大于1cm、长短径相仿的球形病灶 [10] 为恶性,而直径小于1cm、长短径之比约为2的椭圆形病灶为良性 。 2参数测量 将图像传输到 GE AW4.2工作站,应用 Functool 软件进行后处理及参数测量。选择在 病灶显示昀好及昀大层面,绘制感兴趣区(region of interest, ROI )。ROI 选择时避开出血、 6液化、坏死、囊变、钙化等区域,大小略小于病变。 ? DWI 在对侧正常腺体上与病灶对应的区域,绘制相同大小ROI作为对照。测量病灶侧及对 侧腺体侧ROI内的表观弥散系数(apparent diffusion coefficient, ADC) 值、信号强度值,计 算病灶相对于对侧腺体的rADC 值(rADC 病变区ADC值/对侧相应部位ADC值×100 %。 1 1 ? DCE-MRI 在对侧正常腺体上与病灶对应的区域,绘制相同大小ROI作为对照。绘制出时间一信 号强度曲线(time-signal intensity curve, TIC)。观察曲线,记录参数:达峰值扫描次数T ,信号强化峰值SI。 计算参数:强化比率 SI-SImin/T、昀大增强率SIm ax-SImin/SImin、后一次扫描较前一次扫描信号强度变化值?SI(SI -SI ,SI -SI „„SI -SI 2 1 3 2 13 )、后一次扫描较前一次扫描的信号强化率[(SI -SI )/ SI ,SI -SI / SI „„SI -SI 12 2 1 1 3 2 2 13 12 )/ SI ]。 12 ? WB-DWI 在同层面脊髓区,选取相同大小ROI作为对照。测量病灶及脊髓ROI内的ADC值、信 号强度值,计算病灶相对于同层面脊髓的rADC 值(rADC 病变区ADC值/同层面脊髓区 2 2 ADC值×100 %。 2.3.2 超声图像分析及参数测量 1二维灰阶声像图 分析病灶的边缘轮廓、内部回声、后方回声,并测量病灶纵横径之比。 2彩色及脉冲多普勒血流显像 [11] 分析病灶内血流的丰富程度。按照Adler 分级法,将其分为四级:0级为肿块内未发 现血流信号;1级为少量血流信号,可见1~2个点状或短棒状血流;2级为中量血流信号, 可见3~4个点状血管或一个较长血管,其长度可接近或超过肿块半径;3级为多量血流信 号,可见5个以上点状血管或两个较长的血管。 对病灶内昀粗的一支血流采样,调整声束与血流入射角<60?,测量其收缩期峰值流 速(peak systolic velocity, PSV)、舒张期血流速度(end diastolic velocity, EDV)、阻力指 数(resistance index, RI)。 2.4 统计学处理 采用 SPSS13.0统计包,对 MRI 及超声资料行卡方检验、t 检验、FISHER判别等分 析处理。通过计算敏感性(SE)、特异性(SP)、准确性(AC)、阳性预测值(PPV)、 7阴性预测值(NPV)对诊断标准进行评价。 8第三章 结 果 3.1 患者年龄 患者均为女性,年龄25~72岁,平均年龄为(48?12)岁。良性病例17例,年龄25~ 72岁,平均为(42?12)岁;恶性病例23例,年龄36~70岁,平均为(52?10)岁。 通过 Logistic 回归分析,按α0.05 水准,发现年龄是乳腺癌的危险因素(OR 值为 1.089)。 3.2 病理结果 40例患者昀后均经手术及病理证实(见表2)。 表2 患者的病理组织类型(例) 良性(n17) 恶性(n23) 纤维腺瘤 6 浸润性导管癌 18 纤维腺病伴腺瘤形成 5 浸润性小叶癌 2 导管内乳头状瘤 2 乳腺小管癌 1 纤维腺瘤伴乳腺囊肿病 1 乳腺粘液癌 1 乳腺囊肿病伴乳腺炎 1 乳头状癌 1 纤维腺病 1 硬化性腺病 1 良性病例中,纤维腺瘤和导管内乳头状瘤属于乳腺上皮源性良性肿瘤,而纤维腺病伴 腺瘤形成,纤维腺瘤伴乳腺囊肿病、纤维腺病、硬化性腺病以及乳腺囊肿病都属于乳腺结 构不良和瘤样病变。恶性病例全部属于乳腺上皮源性恶性肿瘤,其中昀多的是浸润性导管 癌(18/23)。 3.3 MRI 检查 3.3.1 常规平扫(STIR及 T1WI)成像表现 1患者乳腺分型(见表3)。 表3 乳腺分型(例)N1 型 P1 型 P2 型 P2-DY型 DY型 良性(n17) 0 3 6 1 7 恶性(n23) 2 4 10 1 6 P2 和DY型在良恶性组中均为昀多见的类型(见图 1) 。其中,良性病例中乳腺DY型昀 9多,占41.2%(7/17);恶性病例中乳腺P2 型昀多,占43.5%(10/23)。经卡方 检验,按α 0.05 2 水准,还不能认为Wolfe分型在良恶性组间的分布差别有统计学意义(χ 2.353, P0. 760)。 2MRI 上显示的病灶特征 良性组,17例30个病灶。MRI 平扫对囊肿的检出率100%(13/13)。恶性组,23例 28个病灶。良恶性病灶在 MRI 上的特征(见表4)。 表4 良恶性病灶的 MRI 特征(个) 良性病灶 恶性病灶 2 MRI 特征 χ 值 P值 (n30) (n28) 位置 左乳 12 21 7.234 0.007右乳 18 7 形态 规则形 25 1不规则形 3 25 47.97 0.000分叶状 2 2 边界 清楚 27 1部分欠清 3 8 45.401 0.000不清 0 19 T1WI 高信号 2 0等信号 8 6 1.962 0.541低信号 20 22 STIR 高信号 21 24等信号 6 4 3.156 0.206低信号 3 0 经卡方检验,按 α0.05水准,病灶的位置、形态、边界在良恶性组间的差别有统计 学意义。良性病灶边界多清楚,其中5个病灶边界见包膜;恶性病灶边界多不 清,其中21 个病灶边缘见毛刺征。 良性组17个实性病灶,13个囊性病灶,内部结构均质;恶性组均为实性病灶,其中8 个病灶内部结构不均质,见囊性成分。此外,MRI 平扫发现1例乳腺纤维腺瘤并乳腺囊肿 病患者,双乳内见散在的多发病灶(见图2)。 3.3.2 弥散加权成像(DWI)表现101 良恶性组病灶的 DWI 信号比较(见表5)。 表5 良恶性病灶的 DWI 信号(例) DWI 信号 2 组别 χ 值 P值 高 稍高 等 低 稍低 良性病灶 7 12 11 0 0 (n30) 29.048 0.000 恶性病灶 26 2 0 0 0 (n28) 经卡方检验,良恶性组病灶的 DWI 信号构成有差别。在 DWI 上,恶性病灶多 呈高信 号,良性病灶多呈稍高信号。良性实性病灶及恶性病灶在 DWI 上显示率 100%。其中2例 浸润性小叶癌患者的病灶在平扫时漏诊,在 DWI 上清楚显示(见图3)。 2良恶性组病灶侧与对侧腺体侧的 ADC值、信号强度值比较(见表 6) 。 表6 病灶与对侧腺体DWI参数 病灶 对侧腺体 DWI 参数 t值 P值 x ? s x ? s 良性组 ADC 值 (1.951? (2.048? -0.833 0.420 -3 -3 2 (mm /s) 0.534)×10 0.695)×10 恶性组 ADC 值 (1.424? (1.620? -1.194 0.247 -3 -3 2 (mm /s) 0.508)×10 0.827)×10 良性组信号强度值 250.25?99.55 108.36?71.65 5.581 0.000 恶性组信号强度值 295.29?130.30 68.21?43.27 7.779 0.000 经配对样本t检验(Paired-Samples T Test),按α0.05水准,可认为良恶性 组中病灶 侧与对侧腺体的信号强度值的差别有统计学意义,病灶侧的信号强度平均值较对侧腺体侧 的高。 3 良恶性组病灶的ADC值、相对于对侧腺体的rADC 值比较(见表7)。 111 表7 良恶性组病灶的 DWI 参数 良性(n14) 恶性(n21) DWI 参数 t值 P值 x ? s x ? s 病灶 ADC 值 (1.951?0.534) (1.424?0.508) -2.950 0.006 2 -3 -3 (mm /s) ×10 ×10 相对腺体rADC 值 100.2%?25.7% 100.4%?56.9% 0.012 0.991 1经独立样本t检验(Independent-Samples T Test)。按α0.05 水准,可以认为乳腺良 恶性组间病灶 ADC值的差别有统计学意义,恶性病灶的 ADC值较良性病灶的低。 将病灶ADC值、rADC 值,引入Fisher判别分析。引入变量的标准α0.05,剔除标准 1 为α0.10,结果显示, rADC 值对判别的作用没有统计学意义,P值为0.991。病灶ADC 1 值对判别肿块良恶性有统计学意义(P值0.006)。产生判别函数,求得ADC值的诊断阈 -3 2 -3 2 值1.688×10 mm /s。若病灶的ADC值?1.688×10 mm /s,则判断为恶性;若病灶ADC -3 2 值>1.688×10 mm /s,则判断为良性。按此诊断标准,对病例进行鉴别诊断,得到其敏 感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值(见表8)。 表8 DWI 上病灶 ADC值诊断的准确性(%) 诊断标准 SE SP AC PPV NPV 76.2 71.4 74.3 80.0 66.7 ADC值 16/21 10/14 26/35 16/20 10/15 3.3.3 全身弥散加权成像(WB-DWI)表现 1WB-DWI 对乳腺病灶的显示 WB-DWI 序列扫描患者30例,其中良性11例,恶性19例。WBD对于乳腺病灶的显 示率,良性组显示7例(7/11),分别是 5 例纤维腺瘤,2 例纤维腺病伴腺瘤 形成;4 例未 见显示(4/11),分别是2例纤维腺病伴腺瘤形成,1例导管内乳头状瘤,1例纤维腺病。 恶性病例中病灶显示19例(19/19),分别是16例乳腺浸润性导管癌,1例乳腺小管癌,2 例浸润性小叶癌。122经独立样本t检验,按α0.10水准,WB-DWI上良恶性组病灶的ADC值及信号强度值 的差别均无统计学意义;相对脊髓rADC 值的差别有统计学意义(见表9)。 2 表9 良恶性组 WB-DWI 参数比较 良性(n10) 恶性(n18) WB-DWI 参数 t 值 P值 x ? s x ? s 病灶 ADC 值 (1.489?0.847) (1.050?0.774) -1.390 0.176 2 -3 -3 (mm /s) ×10 ×10 病灶信号强度值 58.17?22.05 74.29?28.57 1.542 0.135 相对脊髓rADC 值 (47.7?29.5)% (26.2?16.4)% -2.131 0.054 2 脊髓 ADC 值 (3.145?0.607) (3.379?0.509) 1.083 0.289 -3 -3 2 (mm /s) ×10 ×10将上述三个变量引入Fisher判别分析,引入变量的标准α0.05,剔除标准为α0.10, 结果发现病灶ADC值、信号强度值对鉴别良恶性没有统计学意义, P值分别为0.176, 0.135。rADC 值对判别肿瘤良恶性的作用有统计学意义P值0.019。产生判别函数,求 2 得相对脊髓rADC 值的诊断阈值36.7%。若rADC ?36.7%,判断为恶性;若rADC >36.7%, 2 2 2 判断为良性。按此诊断标准,对病例进行鉴别诊断,得到其敏感性、特异性、准确性、阳 性预测值及阴性预测值(见表10)。 表10 病灶相对于脊髓rADC 诊断的准确性(%) 2 诊断标准 SE SP AC PPV NPV 76.5 70.0 74.1 81.3 63.6 相对脊髓rADC 值 2 13/17 7/10 20/27 13/16 7/11 3.3.4 动态增强扫描成像(DCE-MRI)表现 1图像分析 ?强化方式:良性病例,17个实性病灶均强化,1个囊性病灶仅外周的实性部分强化, 12 个囊性病灶未见强化;恶性病例,28 个病灶均见不同程度的强化。强化后,良性病灶 13内部信号均匀,恶性病灶中8个内部信号不一致。良性病例,实性病灶中 6个呈结节样强 化(6/17) (见图4),7个类圆形/椭圆形强化7/17, 2个周边规则的蛋壳样强化2/17, 2 个分叶状强化2/17 (见图 5)。囊性病灶,1 个边缘呈环形强化1/13,12 个未见强 化12/13。28 个病灶边界清楚,2 个实性病灶边界欠清。恶性病例的病灶,12 个呈星芒 状强化(12/28)(见图 6C),边缘见多个长短不一的细毛刺;4 个呈蟹足样强化4/28, 边缘见粗短毛刺伸出;4 个呈边界欠清的分叶状强化4/28;2 个呈边界清楚的分叶状强 化2/28;3个呈边界清楚的结节样强化3/28; 2个呈周边不规则的蛋壳样强化2/28, 其中一个内见强化的分隔(见图7);1个呈弥漫片状强化1/28,边界欠清。 ?多灶性、多中心性病变: 良性组2例和恶性组4例患者,均为一侧乳腺内 见2个病 灶。其中恶性组的4例患者,其病灶均呈两两相连的“哑铃”形(见图6)。 ?病变与周围组织关系:良性病例的病灶均与周围组织分界清晰。恶性病例中16例见 不同程度的病灶浸润:8 例病灶后方乳后间隙显示不清;5 例病灶毛刺伸至同侧乳头,表 面皮肤增厚;1 例见病灶邻近表面皮肤增厚;1 例病灶毛刺伸至同侧乳后间隙、乳头及表 面皮肤(见图8);1例病灶累及同侧腺体尾叶、乳后间隙、乳头及表面皮肤,跨过胸骨, 浸润至右侧部分腺体、乳后间隙、胸肌。 2TIC曲线 良恶性组病例的时间-信号强度曲线(TIC)主要分为三型:?型,升高达峰值后保持 平台型曲线(流入-不出);?型,升高达峰值后开始降低型曲线(流入-流出);?型, 逐渐升高型曲线(流入-流入)(见表11,附图9-12)。表11 良恶性组患者TIC曲线分型(例) TIC曲线 良性(n15) 恶性(n20) ?型 3(20%) 8(40%) ?型 0 6(30%) ?型 12(80%) 6(30%) 2 经卡方检验,按α0.05水准,三型曲线在良恶性组间的分布有差别(χ 9.546, P0.009)。 3 增强扫描后,得到良恶性病灶不同时间点的信号强度平均值(见表12)。14 表12良恶性病灶不同时间点的信号强度平均值 动态增强的时间(s) x ? s x ? s 良性(n15)恶性(n20)39 305.89?98.49 304.62?142.27 77 445.46?194.35 475.24?298.66 116 651.02?212.98 722.01?269.06 154 724.70?234.91 793.75?286.20 193 772.40?252.84 824.19?289.20 231 803.70?269.40 836.66?301.65 270 826.07?272.51 843.67?300.77 308 837.55?274.22 848