黄素化未破裂卵泡综合征的诊疗进展-其它医学论文

黄素化未破裂卵泡综合征的诊疗进展-其它医学论文 关键词]黄素化未破裂细胞综合征;进展;治疗 卵泡生长至一定时期后内部黄素化，但无真正排卵发生，引起一系现象称为未破裂卵泡黄素化(LUF)。若月经周期中反复多次出现LUF现象，影响了受孕能力导致不孕症，称为黄素化未破裂卵泡综合征(LUFS)，属于卵巢性不孕。自JewelewIcz于1975年首次报道本病后，引起了广泛的关注，愈来愈多的中西医学者对此进行了深入的研究，兹综述如下: 1病因 LUFS的病因及机制不明确，现代有以下说法: 1.1中枢性神经内分泌调节紊乱[1] LUFS患者常合并多囊卵巢综合征，高泌乳素血症，高雄激素血症等内分泌疾病。排卵需要LH高峰的形成,若下丘脑—垂体—卵巢轴调节紊乱,LH峰形成过低亦即LH分泌不足，就会影响排卵。有学者[2]认为LH分泌不足，可影响到卵巢内环磷酸腺苷的增加，使孕酮分泌减少,局部纤维蛋白溶酶原激活剂活性低下,降低纤维蛋白的溶解和卵泡壁自身的消化作用，使卵泡的破裂及卵子的排出受到障碍。LUFS患者的BBT呈双曲线，但其高温相呈阶梯式缓慢上升,且不稳定，常提示LUFS患者黄体功能不足。高泌乳素血症患者或因长期不孕，精神心理处于紧张和不断应激状态，使血中PRL水平升高，影响下丘脑GnRH合成释放,FSH分泌减少，并通过多巴胺影响卵巢功能，使卵巢IM受体减少。而有研究者[3]认为,PCOS患者中枢性激素分泌紊 乱，LH异常增高,刺激卵巢的卵泡内膜细胞及间质细胞合成大量雄激素，且雄激素合成酶P450CI7a酶功能亢进,导致高雄激素血症,刺激卵巢白膜胶原纤维增生，形成胶原纤维束宽带，使白膜异常增厚,卵泡不易破裂。 1.2促排卵药物的使用 现代医学对LUFS的药物治疗主要是促排卵药物的使用，临床上常用HCG、CC等治疗。但临床治疗观察中发现，多数治疗后卵泡仍不能破裂，并形成较大的卵巢囊肿。PelrisAN等[4]促排卵治疗中对LUFS的观察发现，促排卵周期中LUFS的发病率明显高于自然周期，并在监测中发现LUFS有复发倾向，认为可能是因CC引起颗粒细胞过早黄素化或HMG中LH含量较高，致卵泡提前黄素化，孕酮过早上升反馈性引起调节失衡，而不能排卵，因此促排卵药物的不正确使用，选择时机不适，或过早或延迟使用,均可能发生LUFS。 1.3局部机械性因素 有学者[5]认为子宫内膜异位症患者如病灶位于卵巢上，反复出血引起卵巢周围组织粘连，盆腔炎症后形成的纤维性粘连带包裹卵巢，上述情况即使卵泡排出白膜外，仍包裹于紧贴卵巢表面的粘连带中，因此对轻度盆腔炎患者予抗炎治疗后可恢复排卵。盆腔器官血管研究证实:卵巢血供调节卵泡生长发育和闭锁，闭锁卵泡的血管密度减少，取出卵泡进行培养可以再生，提示体内血管密度降低可能限制卵泡对营养物质和激素的摄取导致卵泡闭锁。有学者认为盆腔器质性病变反馈性影响到下丘脑—垂体一卵巢轴内分泌调节,LH分泌不足， 导致LUFS发生。 1.4局部内分泌紊乱 有人认为[6]LUFS周期中期卵泡内雌激素水平下降，减弱对FSH的负反馈，FSH升高2d后仍持续较高水平，于4,5d后才缓慢下降。有学者[7]对恒河猴自发LUF周期中组织学和内分泌方面的研究发现，由于卵泡内前列腺素Fa不充分导致卵泡不破裂和卵细胞陷入。对LUFS患者腹腔液的研究表明，在LUF周期腹腔液量较正常减少，E、P浓度亦显著低下。 1.5LUFS与精神心理性不孕有关 下丘脑—垂体—卵巢轴的正常运转、释放信息反馈，在很大程度上取决于大脑健康状况。不孕妇女常表现为焦虑不安、紧张、敏感等，而这些心理的伤害可导致儿茶酚胺、内啡肽、PRL及降黑素的浓度升高，其结果使排卵障碍，导致LUFS。 2诊断方法 ?基础体温(BBT)呈典型双相。?月经规律,黄体期血孕酮水平升高。?宫颈黏液或子宫内膜活检，有正常的组织分泌象。?B超连续追踪卵泡有成熟卵泡但无排卵(于月经第5天起行阴道B超检查，以后每1,2天检查1次，观察卵泡发育情况，预测排卵t3后未见排卵的征象，肌肉注射HCG10000U后卵泡继续长大或存在。具体判断标准:发育正常的卵泡不破裂而持续性增大;包膜逐渐增厚，界限模糊，张力降低;囊泡内由无回声暗区逐渐变成少许细弱光点;直到下次月经来后囊泡才逐渐萎缩消失)。B超图像分为两型:小卵泡黄素化型(在 预计排卵日卵泡体积不变，卵泡直径小于17mm，持续数月，卵泡内光点逐渐消失)和卵泡滞留或持续增大型(预计排卵日卵泡体积不变，囊泡壁渐渐增厚。2,4d内卵泡内充满大量强光点，然后逐渐消失，卵泡直径在25mm左右或表现为预计排卵日卵泡体积过度增大，直径可达31,50mm，子宫直肠窝没有游离液出现)。以上情况持续发生3个月即确诊为LUFS所致的不孕症。?排除其他原因所致不孕不育。 3治疗方法 3.1期待疗法 对于第一次出现LUFS的患者，由于LUFS可在下次月经来潮前自然消失，可不治疗，B超连续观察直至LUFS消失。 3.2B超下穿刺卵泡[8] 对于反复发生LUFS的患者，可在下次月经来潮前1周在B超引导下行LUFS穿刺术，既有诊断又有治疗的作用。有报道对2例LUFS患者采用FASIAR法即卵泡穿刺、精液注射和辅助破裂法治疗，1例妊娠。FASIAR法是在B超引导下用穿刺针吸出卵泡液及卵母细胞与精液混合后再将混合液注入直肠窝。 3.3药物治疗 一般认为LUFS的主要原因是月经中期LH峰值不足，因此多采用大剂量HCG治疗，HCG有望降低LUFS的发生率。若仍不能促使排卵，则配合HMG，以弥补体内FSH的不足。对于成熟卵泡发生的LUFS，HCG或HCG配合HMG治疗成功率可达46,,对于促排卵药引起的LUFS，HCG或HCG配合HMG治疗成功率为96,。 3.4体外受精 胚胎移植(IVF-ET)对于反复发生而用促性腺激素疗法无效的患者，可采用IVF-ET的方法治疗。 3.5腹腔镜治疗LUFS[9] 腹腔镜技术在妇科的应用为该类患者的治疗开辟了新的途径，经腹腔镜下多点电凝手术，破坏卵巢包膜、间质及囊泡，局部形成薄弱环节，局部手术能减少雄激素的分泌，减少卵巢白膜上胶原纤维带的形成，有利于卵子排出;腹腔镜电灼穿刺卵泡，破坏了产生雄激素的卵巢基质和卵泡内膜细胞，雄激素合成减少，使雄烯二酮转化为雌酮量减少，循环中雌激素正常，恢复了对下丘脑垂体的正常反馈，FSH、LH正常释放，刺激卵巢正常生长、成熟、排卵。同时腹腔镜下手术还可对盆腔炎症粘连、卵巢异位症灶发生的炎症粘连进行松解及异位病灶清除等处理，恢复解剖结构，还能了解盆腔的情况，进一步查找不孕的原因，有助于受孕。LUFS患者于月经后3,7d行腹腔镜手术，术中用电凝针在卵巢表面烧灼2,4s，每侧卵巢烧灼4,10个点，形成深约2,4mm、直径2,4mm的孔，穿透包膜，放出卵泡液，对子宫内膜异位症病灶剥除、电凝，盆腔炎症粘连松解，恢复解剖结构有重要作用，术后腹腔留置5,低分子右旋糖酐预防盆腔粘连。对此类患者行腹腔镜手术，必要时剖腹探查，手术解除病因，术后6,8个月内可明显提高受孕率。 3.6避免医原性诱发因素 PGE合成酶抑制剂可导致LUFS发生[10]，促排卵药CC也使 LUFS的发生率增加。因此，治疗中应警惕药物性诱发因素，月经前半期禁用PGE合成抑制剂。由于LUFS患者月经周期规律，基础体温、宫颈黏液及子宫内膜等变化均与正常排卵周期甚为相似，而给人以排卵的假象。因此，临床上常易忽略，所以在不孕妇女特别是不明原因的不孕患者应考虑到LUFS的可能。但LUFS只有当其发生后才能诊断，如何预测LUFS的发生，药物治疗中如何防止LUFS的发生，提高不孕患者的妊娠率，有待进一步研究。同时LUFS发生机制的阐明会为避孕药物的研发开辟新的思路。 3.7针灸治疗[11] 在月经第10天起监测卵泡的同时取穴关元、中极、子宫(双)、三阴交(双)，针刺得气后进行热敏灸。同时进行妇科微波理疗。关元、中极均为任脉与足三阴经的交会穴，具有培补元气、温肾暖官、通调冲任之效，子宫是治疗“妇人久无子嗣之要穴”，三阴交为足三阴经交会穴，具有调理肝脾肾功能。诸穴共用起补肾益精，调理冲任之效。针刺有关腧穴通过某种机制兴奋下丘脑—垂体—卵巢轴系统，促使E、LH分泌，诱导出LH峰诱发排卵。针刺可发挥整体调节的优势，从整体上调节机体的内分泌环境和卵巢局部微循环，从而有利于妊娠。 3.8穴位注射[12] 选取关元、子宫(双)、三阴交(双)、大赫、中极、八髎等穴位2,3个进行穴位注射。具体操作如下:注射针抽取黄芪、当归注射液各2ml，快速刺入穴位皮下，缓慢进针提插后局部有胀感并向外生殖器 或足底放射，回抽无血时，每穴位注射药液1ml左右。出针后压迫止血，并按摩3,5min。视卵泡发育情况，每1,2天B超监测1次，直至排卵。 4疗效标准 治愈:治疗3个月后超声提示月经第14,16天有排卵征象并受孕。显效:治疗3个月后超声提示月经第14,16天有排卵征象但未受孕。好转:治疗3个月后超声提示月经第14,18天优势卵泡MFD达18,20mm。并且未持续增大，无排卵征象，临床症状有改善。无效:治疗3个月后超声提示未破裂卵泡黄素化综合征图像无明显变化。临床症状未改善。 [参考文献] [1]BaenAH,ConwayGS,KaltsasG,etal.polyeysticovarySyndrome:thespectr umOfthedisorderin1741Pationts.HumReProd[J].2005，10:2107. [2]PiltonenT，KoivunenR，RerheentuPaA，etal.Theenhancedandrogensecretioninpolyeysticovarysyndromepersistthe wholereproductivelife[C].AbstractsOfthe19AnnualMeetingofESHRE，Madrid，Spain，2006,43. [3]Burghen，GlvensJR，KltabehiAE.CorrelationofhyperandrogenismwithhyperinsulinisminPolyey stieovarian[J].dinEndoerinolMetab，2005，50:113-116. [4]PelrisAN,MuellerRA,StruveMF,etal.RelationshipofandrogenieactivitytosPlanehniEinsulinmetabolismandPeriPheralglueoseutilizationinPremenoPausolwomen[J].ClinEndoerinolMetab,2004，64:162-169. [5]NestlerJE.Insulinandadrenalandrogens[J].Reproductiveendoerinology,2006,12(1):1-5. [6]RiehardsonMR.Currentperspectivesinpolyeysticovarysyndrome[J].AmFmaPhysiEIan，2006,68:697. [7]赵志明.卵巢储备功能预测[J].国外医学生育分 册,2003,22(4):202-204. [8]蒋军松.腹腔镜手术治疗未破裂卵泡黄素化综合征[J].广西医 学,2004,26(7):1011. [9]刘雪双，许玉刚，李清芹，等.未破卵泡黄素化综合征的研究 进展[J].现代中西医结合杂志，2003，12(21):44-46. [10]王虹.超声下未成熟卵泡抽吸术治疗多囊卵巢综合征不孕的 临床研究[J].中华妇产科杂志，2005，40(5):295-298. [11]赵彦.针灸促排卵[J].陕西中医2006，27(6):663. [12]王海芳，宋学茹，随笑琳.未破卵泡黄素化综合征的研究进展 [J](国外医学计划生育分册，2005，24(4):185-188.