住院病人风险评估表

住院病人风险评估 科室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 一 入院方式:?步行 ?轮椅 ?平车 ?背入 第 次入院 般病史采集、体检:?经管医师 ?值班医师 ?进修医师 资联络人 电话 与患者关系 态度:?关心 ?不关心 ?过于关心 料 ?无人照顾 病情简介: 过敏药物或食物:?无 ?有: 基 手术外伤史:?无 ?有: 本 个人特殊嗜好:?无 ?有: 情 家族遗传及传染病史:?无 ?有: 况 大小便:?正常 ?异常: 评 意识状态:?清楚 ?嗜睡 ?烦躁 ?昏迷 ?其它 估 自主能力:?正常 ?全瘫 ?截瘫 ?偏瘫 ?其它 体格检查:T P R BP 体重 阳性体征:?无 ?有: 重要的辅助检查:?无 ?有: 特殊的阴性体征:?无 ?有: 风心脑血管:?无 ?有: 险呼吸系统:?无 ?有: 因消化系统:?无 ?有: 素神经系统:?无 ?有: 评其他:?无 ?有: 估 营营养风险总评分 = 疾病有关评分+营养状态有关评分+年龄评分 : 养 评良好? 中等? 差? 0-1分为良好 大于1小于3为中等 大于等于3为差 估 不良后果及预后: 其 患者及家属注意事项: 它 诊疗:: 评估等级: ? 一般 ? 病重 ? 病危 处置结果: ? 收治 ? 转院 护理等级: ?特级护理 ?一级 护理 ?二级 护理 ?三级护理 收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 注:营养风险总评分?3分(或胸水、腹水、水肿且血清蛋白,35g/L者)表明患者有营养 不良或有营养风险，使用营养支持;营养风险总评分,3分:每周复查营养评定。以后复查 的结果如果?3分，进入营养支持程序; 如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值(2分)评分，并最终按新总评 分决定是否需要营养支持(?3分)。 骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病:肝硬化、慢性阻赛性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤(1分) 腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤(2分) 颅脑损伤、骨髓移植、ICU住院>患者(APACHE10分) (3分) 正常营养状态: 0分 3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量(与需要量相比)减少20%-50%(1分) 2个月内体重减轻>5%或BMI18.5-20.5或最近1个星期进食量(与需要量相比)减少50%-75%(2分) 1个月内体内体重减轻>5%(或3个月内减轻>15%)或BMI<18.5(或血清白蛋白<35g/L)或最近1个星期进食量(与需要量相比)减少70%-100%(3分) 年龄?70岁为1分，否则为0分