复合组织瓣修复静脉功能障碍患者组织缺损的疗效

复合组织瓣修复静脉功能障碍患者组织缺损的疗效 [摘要] 目的 探讨存在静脉功能障碍的患者应用复合组织瓣修复组织缺损的疗效。方法 收 集2013年2月,2014年12月在解放军第三?三医院接受复合组织瓣修复组织缺损手术12例 患者的临床资料，术后观察患者皮瓣成活率及术后随访观察患者的肢体功能恢复情况。 结果 本组12例皮瓣全部成活，创面修复良好。术后随访18个月，患者创面均恢复良好，修复后 肢体功能外观形态良好，无压痛，肢体功能及外观恢复基本满意。 结论 复合组织皮瓣修复 存在静脉功能障碍患者的组织缺损疗效值得肯定，皮瓣成活率高，能够进一步降低患者伤残 率及使患者肢体功能得到最大恢复，是修复此类患者组织缺损的安全、有效的手术方式，可 以较好地恢复肢体功能。 本文采集自网络，本站不保证该信息的准确性、真实性、完整性等，仅供学习和研究使用， 文中立场与本网站无关，版权和著作权归原作者所有，如有不愿意被转载的情况，请通知我 们删除已转载的信息。 [关键词] 静脉功能障碍;复合组织皮瓣;组织缺损 [中?D分类号] R658 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2017)01(c)-0095-04 [Abstract] Objective To investigate the effect composite tissue flap repairing venous dysfunction in patients with tissue defect. Methods The clinical data of 12 patients received composite tissue flap repairing venous dysfunction operation in No.303 Hospital of PLA during February 2013 to December 2014 were collected， flap surival rate and follow-up limbs recover situation of patients were observed. Results Total flaps of 12 patients survived sucessfully well and wound recovered well. After 18 months follow-up， the wound recovered fine， limbs fuction and appearance were well， absence of tenderness， limbs fuction and appearance recovered satisfactorily. Conclusion The treatment of composite tissue flap repairing venous dysfunction operation is worthy pertinent， with a high surival rate， it can reduce the rate of maim and mostly recover the fuction of patients' limbs， it is the most safe and effective treatment of repairing such kind of patients' tissues， and it is best to repair fuction of patients' limbs. [Key words] Dysfuction of vein; Composite tissue flap; Tissue defect 皮瓣(skin flap)是指带有自身的血液供应，同时包含皮肤组织的活的组织块。皮瓣是 外科组织瓣中(surgical flap)的一种，而同时连带着同源血供的骨、肌腱及其他组织的皮 瓣则称为复合组织皮瓣，其主要应用于修复创面、功能重建及改善外形的外科领域中。创伤 修复是整个外科领域最重要的问之一[1-2]。而静脉功能障碍性疾病是周围血管疾病中最常 见的一类疾病，存在这类病变的患者，因无法重建血运，创伤后组织缺损、血运差、感染等 因素，是导致修复皮瓣不能很好成活的主要因素。 随着城乡机动化、工业化日益发展，各种事故造成的创伤发生率逐年升高，且随着目前 中国逐步进入老龄化社会，老年患者也随之有所增长[3]。严重的大面积皮肤组织缺损伴骨、 肌腱缺损或外露的修复重建本就是外科领域中的一大难题[4]，而肿瘤、炎症、畸形术后等疾 病较多残留非手术无法治愈的创面，尤其是存在骨骼、神经、肌腱及皮肤缺损的创面，应用 显微外科技术进行复合组织皮瓣移植修复与重建则是目前最有效的治疗手段[2， 5-6]，而为 求恢复其功能，组织移植手术往往也是选择之一[7-8]。如何选择合适的皮瓣，既能降低感染 的发生，又能提高皮瓣存活力，从而达到良好的修复效果，是临床上值得思考和探索的问题 [9-10]。部分患者往往合并较多的基础疾病或者长期服用多种药物，同时还可能合并有静脉 血管功能障碍(>65岁老年患者，存在糖尿病、高血压及长期应用激素的患者，长期静脉注 射毒品的及其存在血管变异畸形的患者)[11]，这类患者通常会被判断为不适合行游离皮瓣 移植术，对此类患者发生上述的组织缺损时，手术方式往往只能进行简单植皮手术甚至截肢处理[12]。因此，探索出一种能够降低其病残率，最大程度恢复其肢体功能的手术方式成为当今骨科临床工作迫切需要攻克的难题之一。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集2013年2月,2014年12月在解放军第三?三医院接受复合组织瓣修复组织缺损手术12例患者的临床资料，年龄分布35,55岁，中位年龄45岁。其中受伤部位小腿4例，6例前臂(图1)，3例足部。受伤原因:刀伤4例，车祸伤5例，蛇咬伤3例。其中外伤的4例患者及车祸伤的2例患者均为吸毒人员，静脉注射毒品4年以上，其上肢静脉均不同程度存在器质性变化及残留回流功能障碍;蛇咬伤3例患者受伤区域的浅静脉及深部伴行静脉均不同程度受到蛇毒损伤，无法进行正常的常规静脉吻合通血;另外车祸伤的3例患者中2例为下肢静脉曲张，静脉回流严重受阻，另外1例有糖尿病病史10余年，血糖控制不佳，存在周围血管神经病变。皮瓣面积最大7.5 cm×3.5 cm，最小3.0 cm×1.5 cm。 1.2 手术方法 1.2.1 术前准备 先评估患者创面大小、部位、肢体的功能情况，通过查体、静脉穿刺、血管超声证实其存在静脉功能障碍，制订详细的手术。 1.2.2 手术方法 根据组织瓣的供区、受区的部位选择臂丛麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。首先行受区清创，显露需吻合的受区动脉并结扎离断，分离出近心端与远心端。供区皮瓣切取时保留足够的滋养动脉的长度，其近心端及远心端距离尽量能接近皮瓣的宽度。选取皮瓣的时候(图2)，需要根据创面及组织缺损的程度，选择皮瓣，尽量以最小的创伤，达到最大 的修复为主要的目的[13]。 皮瓣切取后显微镜下进行血管吻合，皮瓣的近心端动脉口常规吻合，保证吻合血管的质量，避免吻合口狭窄形成血栓。皮瓣及受区远心端血管吻合时注意修剪成形其血管直径为原直径的1/3,1/2。力求吻合后形成一个远心端吻合血管管腔直径为近心端吻合血管直径的1/3,1/2。让动脉血流经皮瓣滋养动脉时，在动脉管腔内形成一个压力差，此压力可让血流更好分布于皮瓣的微小血管。同时皮瓣周缘皮肤与受区皮肤需疏松缝合。每针需间隔4,5 cm，随时根据皮瓣张力拆开部分缝线减压(图3)。允许无法通过静脉回流的血液外渗。术后需常规皮下注射肝素抗凝治疗，定期观察皮瓣血运1次/h，同时予肝素钠注射液进行皮瓣边缘局部外敷抗凝。根据患者血红蛋白、红细胞压积及血压情况酌情输血。力求血红蛋白处于90 g/L、红细胞压积28%、血压处于100/70 mmHg左右。术后72 h皮瓣基本可达到初步的循环平衡状态。术后120 h可停止皮瓣边缘的肝素外敷抗凝，换药保证皮瓣切口清洁。术后2,3周皮瓣切口基本愈合。 2 结果 本组12例皮瓣全部成活，创面修?土己茫ㄍ?4)。术后随访18个月，患者创面均恢复良好，修复后肢体功能外观形态良好，无压痛，肢体功能及外观恢复基本满意。 3 讨论 创伤修复是整个外科领域最重要的问题之一。而静脉功能障碍性疾病是周围血管疾病中最常见的一类疾病，存在这类病变的患者，因无法重建血运，创伤后组织缺损、血运差、感染等因素，是导致修复皮瓣不能很好成活的主要因素。 静脉功能障碍性疾病是周围血管疾病中最常见的一类疾病，主要是周围静脉因血液向心回流障碍所致的临床症候群。根据病因可分为3类:先天性瓣膜结构及关闭功能异常，原发性浅静脉或深静脉瓣膜功能不全，继发性静脉瓣膜功能不全(深静脉血栓形成后，静脉外来压迫、Cockett 综合征等)。老年患者存在糖尿病、高血压及长期应用激素的患者，长期静脉注射毒品的患者及其存在血管变异畸形的患者，如同时伴发创伤或肿瘤，往往同时伴发静脉 功能障碍，出现上述的静脉功能不全[11]。对此类患者如需进行皮瓣修复创面，想重建其皮 瓣的生理性血供难以成功。只能按照特殊血管条件的皮瓣移植来进行处理。 本研究中12例患者均存在不同程度的静脉功能障碍，无法建立一套完整的新的循环系统， 这种情况下，可以通过动脉化静脉皮瓣以及桥接动脉皮瓣的移植[14-15]，应用复合组织皮瓣 修复组织缺损，通过对动脉化静脉皮瓣的微循环重建的研究[16-17]，早期皮瓣有足够供血， 随着时间的推移，毛细血管逐渐开放，皮瓣有效灌流量增加，最终能达到微血管的改造及再 血管化的目的[18]。复合组织皮瓣桥接吻合动脉应用于受区无法提供有效的回流静脉的手术 患者，存在皮瓣成活的生理基础[19-20]。桥接的动脉遵循泊肃叶公式定律。桥接动脉的近远 心端的液压差维持血液的流动。通过微循环及有效的血管通透性，流动的血液可进行皮瓣组 织的营养及带走部分的代谢产物。术后4,6 d，随着受区血管逐渐长入皮瓣可建立新的血液 循环;1周后血流量的逐渐增加，代谢紊乱状态也随之得到改善而趋于正常从而使皮瓣成活 [21]。但毕竟其无法早期建立生理性血皮瓣循环系统。血液通过微循环后淤积于微静脉无法 彻底有效回流，本研究中，主要通过疏松缝合皮肤，允许无法有效回流的组织液及血液外渗， 避免过大的皮瓣张力导致水肿加重及血管微血栓形成，经上述处理后，皮瓣均能成活。但是 如渗出过多，须配合输血治疗方能保证皮瓣成活，但对于存在静脉功能障碍需行皮瓣修复手 术，尤其是因保肢需求须行复合组织移植的患者，仍不失为一可行的手术方式。 [参考文献] [1] Hu XH，Du WL，Chen Z，et al. 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