减少活体小肠移植术后内镜检查

减少活体小肠移植术后内镜检查 word格式论文 减少活体小肠移植术后内镜检查 论文作者,孙晓风, 侯明星, 赵海平, 罗力, 吴万敏, 乌新林, 董培 德 关键词, 减少活 【摘要】 目的 探讨临床活体小肠移植手术后减少内镜检测的频度。 方法 我们对1例带有残余肠道吻合口瘘的57岁短肠综合征的男性病人,进行了活体小肠移植,移植手术后在严密监测移植小肠的功能的情况下,仅在怀疑急性排斥 word格式论文 发生时进行内镜检查。结果 病人 目前 已经生存94天,移植物功能良好。结 论 小肠移植术后应始终重视排斥反应的监测与防治,非常有必要进行内镜检查, 但是内镜检查也不必过于频繁。 【关键词】 小肠移植,内镜检查,活检 Lower the frequency of endoscopy post a living-related small bowel transplantation 【Abstract】 Objective To summarize the experience of postoperative word格式论文 endoscopy management in the living related small bowel transplantation.Methods An 57 years old short gut syndrome patient with ileus-colon anastomosis fistula underwent the living related small bowel transplantation , the segment of 150 cm distal small bowel graft taken from his second son (32 years old),the posttransplantation immunosuppression was initially with Tacrolimus, mycophenolate mofEil(MM F ) , and prednisone. postoperation acute rejection happened after gut bleeding and diarrhea but were well treated by increase the dosage of immunosuppression and nutrition support. Endoscopy was only used when acute rejection was suspicioused. Results Up to the time this report was submitted the recipient has enjoyed good life quality for 64 days , the graft small bowel works well.Conclusion The living related small bowel transplantation cures the short gut syndrome in this case. Also endoscopic observation and pathologic examination are the most reliable method to monitor the graft after the small intestinal transplantation. The frequency of endoscopy can be much lowered. 【Key words】 small intestine transplantation; endoscopy; biopsy word格式论文 小肠移植是 治疗 晚期肠功能衰竭综合征的有效方法,我院于XXXX年9月25日成功地进行了1例活体部分并有高位肠瘘的小肠移植。小肠移植术后应始终重视排斥反应的监测与防治,内镜和活检病 理学 检查,至关重要,但是严密的临床观察可以减少内镜检查的次数,使之不必过于频繁。 1 临床资料 患者,57岁,男,身高162cm,体重49kg。XXXX年5月20日在当地 医院 以肠系膜上动脉栓塞行全小肠及右半结肠切除,空肠残端横结肠吻合,围手术期给予大量以先锋铋为主的多组抗生素,术后1周吻合口漏,腹腔感染转入我院,以短肠综合征、高位肠瘘给予胃肠道外营养支持,静脉头孢类抗生素、局部引流等治疗,1周后肠瘘引流量减少,局部感染控制,停止抗生素使用。但本例术前长期依赖全肠外营养(TPN) 维持生存, 期间多次发生静脉导管感染,亦间断多次给予头孢类抗生素。由于存在静脉导管感染通道,经历多次静脉导管感染, word格式论文 静脉通路维持困难,和长期住院出现自杀倾向。XXXX年9月25日病人虽然肠瘘尚未闭合,但一般状态好转、体重增加、局部感染基本控制,被迫进行了同时切除肠瘘的亲体小肠移植,供体为患者次子,32岁,身高165cm,体重62kg,自愿为父亲捐赠其小肠。移植手术顺利,冷缺血时间65min。术后给予受体抗感染、抗凝、抗免疫排斥及胃肠外营养支持等治疗。出现了一些贫血并发症,特别是术后16天意图减低血小板凝聚状态给予口服阿司匹林75mg,至术后17天后出现以黑便为表现的消化道出血、经过输血抑制消化液分泌、保护胃黏膜等治疗 ,手术后25好转,但存在恶心、呕吐等消化道症状,胃肠道吸收功能受 影响天血FK506浓度减至8ng/L,术后27天恶心、呕吐加剧,造瘘口排出水样便、腹泻,内镜见黏膜水肿、红斑,出现急性排斥反应,并且再次出现消化道出血。经过抗提高FK506 浓度,进行大剂量激素冲击治疗、输血、抑制消化液分泌等治疗恢复顺利。以后逐渐增加进食量,排便次数相应增加,40天发现肠道菌群紊乱,47天血药浓度再次减低,调整血药浓度、口服肠道活菌制剂等后,症状控制,见图1。 目前,患者正常饮食,观察移植肠造口颜色正常。第36天D2木糖吸收率37.6%, 现已健康存活2个多月,排便每日2,3次,体重增加4 kg, 能参加一般体力活动。 word格式论文 2 讨论 小肠移植术后排斥发生率及严重程度远较肝、肾、胰等其他实体大器官移植高,因而对免疫抑制剂要求也高。其病理改变,常表现为黏膜水肿、红斑、质脆及点状溃疡、弥漫性溃疡、黏膜坏死,1,。 分为不确定的急性排斥反应、轻度急性排斥反应、中度急性排斥反应和重度急性排斥反应4 级,2,。时正确地诊断治疗排斥反应是保证移植最终成功的关键。 移植肠黏膜活检病理学检查可很好地显示排斥反应及其程度, 是目前临床诊断小肠移植排斥反应最重要和最根本的方法,3,。Abu-Elmagd 等,4,报道, 急性排斥反应发生在术后1个月内者占75% , 术后3个月逐渐减少至17%, 因此他们在术后最初3个月内, 每周进行1次内镜指导下的肠黏膜活检。目前国内也普遍认为为了及早发现除临床医护人员严密观察外,最为有效的诊断排斥反应的方法是至少每周进行1次内镜检查,5,者认为, 活体小肠移植具有较高的组织相容性, 可减少排斥反应的发生或减轻其严重程度; FK506 等新型免疫抑制剂能有效地抑制移植后排斥反应, 虽然难完全避免排斥反应发生,但是排斥反应以不确定的急性排斥反应,轻度急性排斥反应为主要表现,胃肠道功能改变一定发生在病理改变之前,通过临床医 word格式论文 护人员严密观察可以大大减少内镜检查的次数,临床出现排斥反应征象, 再行内镜和活检病理学检查, 对可疑情况按发生急性排斥处理,我们在取得病理结果之前进行积极治疗,待内镜和活检病理学结果进一步确诊, 及时调整治疗。通过监测小肠功能,部分取代内镜监测,监测移植小肠的功能具有特别重要的意义。 2.1 一般观察 从TPN(全肠道外营养)?PN+EN?TEN(全肠道内营养) 的过程中,每日观察病人的整体情况,逐渐增加胃肠道营养,并评估其吸收情况,血红蛋白、白蛋白水平可以提供一定的 参考 。在术后的早期阶段,必须每天监测移植肠的功能。移植肠造口常用于观察肠管的组织、颜色、脆弱度,造口流出的物质需测定量的多少、性状是否血性及其酸碱度。部分患者在移植手术后5,60 天发生排斥反应,临床表现为发热、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀和胃的流出物增加,甚至为水性。但是由于病人短肠,没有回盲瓣,手术后排便次数随进食量的增加而增加,属于正常功能恢复过程,应该具体 分析 ,特别注意性状的改变,但严重腹泻时,应该注意菌群紊乱、排斥反应, 立即停止EN , 改行TPN 支持, 使肠道彻底休息, 同时, FK506 也应改从静脉途径给予, 从而打破腹泻、低蛋白血症、肠黏膜水肿、腹泻的恶性循环, 防止因口服免疫抑制剂的血药浓度不能有效维持, 诱发排斥反应的发生。 word格式论文 2.2 血药浓度 目前多把FK506 作为小肠移植的一线免疫抑制剂,6,8,,我们采用FK506 、骁悉(MMF) 、强的松三联用药,术后50天内维持FK506 血药浓度在20,30ng/ ml , 术后消化道功能恢复后即口服给药,但是移植后吸收功能个体差异大、腹泻和大量造口排泌物增加在术后常常发生,同一患者在手术后的不同时间吸收功能也不可能相同,极其必要随时监测药物浓度,血药浓度反应肠道吸收功能,吸收功能的下降暗示可能的排斥。提醒注意FK506 能明显降低机体免疫力,还抑制上皮细胞能量产生、增加肠道通透性和内毒素血症以及损害肠道吸收功能,9,。 D-木糖吸收试验,10,国内普遍采用,在肾功能良好时准确反映吸收功能,由于测试时增加病人消化道的额外负担,我们只进行阶段测试。小肠移植术后应始终重视排斥反应的监测与防治, 一旦有排斥反应征象, 应即行内镜和活检病理学检查, 尽快确诊, 及时治疗,但是内镜检查也不必过于频繁,以避免不必要的负担,除了早期造瘘口直接取材外,手术后2个月内我们只进行了3次内镜检查,病理活检。对可疑情况按发生急性排斥处理,手术后27天第一次排斥反应时,我们在取得病理结果之前进行积极治疗,第2天病理证实时已经及时将血液浓度提高至25,30ng/ml,给予甲基强的松龙250mg。急性排斥反应经冲击治疗3天,再次肠镜检查发现溃疡已完全愈合,活检病理学示移植肠黏膜结构正常。我们在手术后37天血药浓度突然减低后进行了第3次内镜检查及病理活检,未发现排斥病理改变,但提高口服FK506剂量后第2天,腹泻次数由7次减少至2次,排泌物明显减少。认为是不确定的急性排斥反应,在发生病理改变前及时得到了处理。 word格式论文 小肠移植是治疗短肠综合征及肠功能衰竭患者的理想方法, 在小肠移植的处置过程中,随着实验 研究 的逐步深入及临床工作的不断开展,现已基本形成了一套完整的治疗。但是该手术后管理复杂、多变,对于每一个具体的小肠移植患者、甚至患者的每一天都会有具体的难点,这些都有待于进一步的探讨。 【 参考 文献 】 1 王骏骅,黎介寿,江志伟.小肠移植的并发症及术后处理. 解放军医学杂志,2002,27: 745-747. 2 Lee RG,Nakamura K,Tsamandas AC et al. Pathology of human word格式论文 intestinal transplantation. Gastroenterology,1996,110 :1820. 3 苏泽轩, 于立新, 黄洁夫. 现代 移植学. 北京: 人民卫生出版社, 1998, 646. 4 Abu-Elmagd K, Tzakis AG, Todo S et al. Monitoring and treatment of intestinal allograft rejection in human. Transp Proc,1993, 25 : 1202-1203. 5 丁杰, 李彩宁, 王为忠,等.人活体小肠移植术后内镜监测.第四军医大学 学报,2000, 21 (2):158-159. word格式论文 6 Tlxanpsm JS. Intestinal transplantation.Experience in the United States. Eur J Pediatr Surg, 1999, 9 : 271,273. 7 Plosker GL , Foster RH. Tacrolimus : a further update of its pharmacology and therapeutic use in management of organ transplantation. Drugs, 2000, 59 : 323,389. 8 Jamieson NV. Adult small intestinal transplantation in Europe. Acta Castroenterol Belg,1999, 62 :239,243. 9 Gabe SM, Bjamason I, Tolou-Ghamari Z,et al. The effect of tactolimus ( FK506) on intestinal barrier function and cell energy production word格式论文 in humans. Gastroenterology, 1998, 115 : 67,74. 10 王为忠,管文贤,李孟彬,等.活体小肠移植术后移植肠功能的监测.中华胃肠外科杂志,2003,6,402-404.