医院抗菌药物临床应用管理细则[1]

博兴县中医医院 抗菌药物临床应用管理细则 为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《处方管理办法》以及《基本医疗保险药品目录》、《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》，下同）、《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动》，等法律、法规和规章，特制定我院抗菌药物管理办法： 一、 设立抗菌药物管理工作组 在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，院长任组长，成员由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和相关专业技术职务任职资格的人员组成，医务科直接负责日常监督管理工作。配备感染性疾病专业医师和临床药师，对临床科室抗菌药物应用进行技术指导。建立临床微生物室，为病原学诊断提供技术支持，并负责本院常见致病菌分布和耐药监测工作。 二、 抗菌药物临床应用管理 严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。建立本院的抗菌药物目录，由药剂科统一采购。抗菌药物品种不得超过35种，同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。 其中，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。 建立抗菌药物遴选和定期评估。 新引进抗菌药物品种，需由临床科室提交申请报告，经药学部门提出同意遴选意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组70%以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核。经药事管理与药物治疗学委员会2／3以上委员审核同意方可列入采购供应目录。 对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员均可以提出清退或者更换意见。清退或者更换意见获得抗菌药物管理组50%以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得重新进入本机构药物采购供应目录。 因特殊感染患者治疗需求，又未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量和使用理由。经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。 建立我院抗菌药物分级管理制度。 抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。 （1）非限制使用级抗菌药物。经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 （2）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。 （3）特殊使用级抗菌药物。具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；药品价格昂贵的抗菌药物。 （具体内容见本院抗菌药物分级目录） 预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任，资格由抗菌药物管理组负责认定。 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。门诊要严格控制输注抗菌药物比例。 药剂科要积极开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本医院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对本机构抗菌药物使用的趋势进行分析研究，对抗菌药物不合理使用现象及时采取有效的干预措施。 对本院患者抗菌药物使用情况进行调查，住院患者抗菌药物使用率不得超过60%；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。门诊抗菌药物处方比例不得超过20%。 开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%。感染性疾病微生物检验样本送检率不得低于90% （1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 三、加强监督管理 1、管理队伍 （1）科主任为本科室抗菌药物合理应用第一责任人，负责监督、管理本科抗菌药物合理应用。 （2）抗菌药物管理工作组、处方点评小组负责检查、指导全院抗菌药物合理应用。 （3）处方点评小组负责抽查全院处方、医嘱。 （4）医务科负责每月统计各科室抗菌药物使用率、清洁手术预防使用抗菌药物百分率、接受抗菌药物治疗的患者中微生物检验样本送检率等。 （5）门诊部负责检查门诊抗菌药物处方比例 2、管理细则 在接受上级行政部门检查时，医院将予以配合，如实反映情况，提供必要的资料，不拒绝、阻碍、隐瞒。 建立了本院的抗菌药物临床应用逐级排序、公示、诫勉谈话、处罚、奖励制度。对医院和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排序，并按照排序结果分别召集排名靠前的医师进行诫勉谈话，对排名情况和相关数据进行公示。 对于未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师开具抗菌药物处方权限规定、未培养配备相关专业技术人员，或者未发挥相关专业技术人员作用的，或将抗菌药物购销、临床使用与个人或者科室经济利益或者奖金分配挂钩的，或者在抗菌药物购销、使用中牟取不正当利益的，责令限期改正。 （1） 用药管理 a、 科主任负责本科抗菌药物合理应用的日常检查，制定本科奖惩措施。 b、 医院处方点评小组每月对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，并将点评结果作为科室和医务人员绩效考核依据。本院将对出现抗菌药物超常处方（或医嘱）3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方（或医嘱）且无正当理由的，每次对当事人按照违规药品价格罚款，同时处罚所在科室主任违规价格的20%。药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方（或医嘱）未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的，每发现一次，处罚当事人违规价格的20%。 c、 因抗菌药物管理工作组、处方点评小组检查不力，分管院长查处的超常处方（或医嘱），除处罚当事人、科主任外，处罚抗菌药物管理工作组、处方点评小组每人违规价格的10%。 d、 上述所有人员工作不力，由院长查处的超常处方（或医嘱），在上述处罚基础上，处罚分管院长违规价格的50%。 （2）、总体管理 a、  医务科每季度对各临床科室住院患者抗菌药物使用率进行统计，按照60%，每超出一个百分点，扣罚本科医疗人员当季度奖金的5%， b、  医务科每季度对手术科室清洁手术预防使用抗菌药物百分率进行统计，每超出一个百分点扣罚本科室医疗人员当季度奖金的5% c、    医务科每季度对各临床科室使用抗菌药物病人的微生物检验样本送检率进行统计，每低于一个百分点，扣罚本科医疗人员当季度奖金的5%， d、    门诊部每月对门诊处方进行检查，抗菌药物处方比例每超出一个百分点，扣罚当事人100元 e、    分管院长负责对医务科、门诊部工作进行监督，每发现一次数据造假、失误，扣罚责任人员500元；正院长每发现一次数据造假、失误，在对当事人处罚的同时，扣罚分管院长1000元。 （3）奖励 对于完全按照本规定执行，历次检查未发现违规处方、医嘱，各项指标严格控制在规定范围之内的科室，一年奖励一个月奖金（本年度最高月份）。 所有检查人员认真负责，按照规定进行检查，无失误、造假，每次分管院长、院长检查都未发现问题的人员，一年奖励一个月奖金（本年度所有科室的最高月份） （4）处方权管理 医务科组织对本院执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。临床使用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由经培训并考核合格的，具有高级专业技术职务任职资格的医师或科主任开具。门诊不得开具特殊使用级抗菌药物。 本院医师出现以下情形之一的，则取消其抗菌药物处方权：1、抗菌药物培训考核不合格；2、不按照规定开具处方，造成严重后果的；3、不按照规定使用药品，造成严重后果的；4、因开具抗菌药物处方牟取私利的。 我院对以下抗菌药物临床使用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：（1）使用量异常增长的抗菌药物；（2）半年来使用量排名，始终居于本机构异常前列的抗菌药物；（3）临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；（4）企业违规销售的抗菌药物；（5）药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。 医院对药品供应企业严加管理，发现违规促销抗菌药物的，及时采取警告、暂停进药、清退等措施。 本办法从发布之日起执行 博兴县中医医院 2011年5月23日 附件1 常见手术预防用抗菌药物表 手术名称 抗菌药物选择 颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术 第一代头孢菌素 周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素 腹外疝手术 第一代头孢菌素 胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑 肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦 胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术 第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）     注：1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。