骨科入院记录-电子病历模板

骨科入院记录-电子病历模板 ******医院病历 姓名 病区 床号 ID号 住院号 入 院 记 录 姓 名 **** 籍 贯 性 别 男性 单 位 年 龄 **岁 入院日期 0000-00-00 02:50 婚 否 已婚 病史采取日期 0000-00-00 02:53 民 族 汉族 病史记录日期 0000-00-00 11:30 职 别 地方 病史陈述者 患者本人(可靠) 主 诉:车祸致腰部，右大腿疼痛2小时 现病史:缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示:“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤;2、右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。 过去史:平素身体健康，否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史，无重大手术及外伤史，未发现食物及药物过敏史，预防接种史不详。 个人史:出生居住于原籍，无长期外出居住史，居住环境好，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无毒物、放射性物质接触史，24岁结婚，育1子1女，其爱人及儿女均健在。 家族史:父母身体均健康，否认家族中否认“高血压”、“糖尿病”、“血友病”等遗传疾病史。 体格检查:体温36.4?，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压14/9Kpa。发育正常，营养一般，神志清楚，对答切题，被动卧位，检查合作。全身皮肤无黄染，弹性好，无瘀点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无明显黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好，鼻窦区无压痛。口腔粘膜正常。咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。双侧颈静脉无怒张，颈软，气管居中。甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤对称，双肺部叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5?，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型。腹肌软，无压痛，肝脾未触及。肝脏浊音界位于右锁骨中线第五肋间，肝区及左肾区无叩击痛，******医院病历 第 1 页 ******医院病历 姓名 病区 床号 ID号 住院号 无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常发现。腰椎检查详见专科情况，余椎体各脊突无压叩痛。双上肢及右小腿皮肤无破溃，无压痛，关节活动正常。右大腿检查详见专科情况。膝腱、跟腱反射正常。布鲁金斯基征阴性，巴宾斯基征、凯尔尼格征未引出。 专科情况:神志清楚，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5?×8?皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5?×7?皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。双足部及小腿部皮肤感觉正常。 9912辅助检查:血常规示: WBC:9.78X10/L; NEU: 5.6 X10/L; RBC: 5.38X10/L; HGB: 163g/L 尿粪常规示:未见异常。 X线检查示:腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。 最后诊断:(2002-11-29) 初步诊断: 腰骶部软组织挫伤 腰骶部软组织挫伤 右大腿软组织挫伤 右大腿软组织挫伤 主治医生 经管医生 ******医院病历 第 2 页