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呼吸内科危重病人护理常规

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呼吸内科危重病人护理常规                                                                呼 吸 内 科 危 重 病 人 护 理 常 规 慢性阻塞性肺疾病护理常规 【概述】 COPD是一种可以预防可以治疗的疾病,以不完全可逆的气流受限为特点,这种气流受限呈进行性加重,且多与肺部对有害的颗粒和气体的异常炎症反应有关。 【护理评估】 ㈠、临床表现 ⑴ 症状: ①呼吸困难  早期仅在劳动的时候出现,以后逐渐加重 ②咳嗽  咳痰  ③呼吸衰竭  出现发绀、头痛、嗜睡、意识障碍等表现 ㈡、体征 ...
呼吸内科危重病人护理常规
                                                                呼 吸 内 科 危 重 病 人 护 理 常 规 慢性阻塞性肺疾病护理常规 【概述】 COPD是一种可以预防可以治疗的疾病,以不完全可逆的气流受限为特点,这种气流受限呈进行性加重,且多与肺部对有害的颗粒和气体的异常炎症反应有关。 【护理评估】 ㈠、临床表现 ⑴ 症状: ①呼吸困难  早期仅在劳动的时候出现,以后逐渐加重 ②咳嗽  咳痰  ③呼吸衰竭  出现发绀、头痛、嗜睡、意识障碍等表现 ㈡、体征 (1)早期仅有慢支炎体征。典型肺气肿患者的胸廓呈桶状;呼吸运动减弱,两侧语颤减低,叩诊过清音,肺下界及肝浊音界缩小,肺底移动度减少,两肺肺泡呼吸音减弱,呼气延长,有干、湿啰音。患者呼吸费力,两肩高耸,辅助呼吸肌参与呼吸。 (2)评估咳嗽、咳痰情况:观察咳嗽、咳痰的程度、持续时间、痰的性质、量、颜色。但有呼吸衰竭者要禁用镇咳药,以防发生呼吸抑制,加重呼吸衰竭。 (3)评估呼吸情况:包括呼吸频率、节律、深度和用力情况。 (4)评估紫绀情况 ㈢、并发症     ⑴、自发性气胸   ⑵、肺部感染   ⑶、其他:慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭等 ㈣、辅助检查     ⑴、肺功能检查  是判断气流受限的主要客观指标,对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。     ⑵、影像学检查  反复发作者可见两肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变,以及肺气肿改变。     ⑶、血气分析  对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。 【护理诊断】 ㈠、低效型呼吸形态  与气管、支气管阻塞及体质虚弱有关 ㈡、呼吸道清理无效  与痰液粘稠,咳嗽无力有关 ㈢、体液不足  与液体摄入量减少有关 ㈣、营养失调  摄入量低于机体需要量,与疲乏、呼吸困难及食欲不振或腹胀有关 ㈤、有感染的危险    与无力排痰和免疫力低下有关 ㈥、知识缺乏,与对病情了解不足有关 【护理目标】   ㈠、维持呼吸道通畅   ㈡、维持水电解质平衡 ㈢、预防及控制感染 ㈣、维持足够营养 ㈤、减轻焦虑 【护理】 ㈠、一般护理常规 ①、环境:病室及居住环境应阳光充足,空气新鲜,室内通风良好,温度保持在18~22℃,相对湿度保持在55%~60%。病室内空气消毒每日一次。 ②、饮食:给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的低盐饮食,忌辛辣刺激性、产气性食物。鼓励患者多饮水,每日饮水量在1500ml以上。 ③、休息:急性发作期伴有喘息时,应卧床休息,取坐位(如无禁忌)或半卧位;恢复期患者,指导和协助患者进行咳嗽训练。 ④、心理护理  由于病程长,反复发作,患者易长生焦虑、烦躁不安情绪,护士应主动与患者沟通,耐心倾听,及时了解患者的心理变化。共同制定和实施护理计划,增强长期治疗的信心,逐步提高自我管理的能力。呼吸窘迫发生时,陪伴并安慰患者,做好心理护理,同时做好家人及亲友工作,指导他们及时给予患者精神安慰,并介绍同类疾病治疗成功的病例,以取得配合 ㈡、专科护理常规 ①、保持呼吸道通畅  发作期的患者呼吸道分泌物增多、痰液黏稠不易咳出,严重时可因痰液阻塞而引起窒息。及时协助患者清除呼吸道分泌物,有效实施胸部物理疗法,包括深呼吸和有效咳嗽、胸部叩击(手掌叩击和排痰机应用)、体位引流、雾化吸入疗法等。观察和痰液的颜色、性质和量,并保持室内空气的流通,家属禁止吸烟。 ②、 氧疗:I型呼吸衰竭患者根据病情需要给予氧气吸入,依据缺氧程度调节氧流量,但应避免长时间高浓度吸氧,以防氧中毒。II型呼吸衰竭患者给予持续低流量吸氧1~2L/min,以免抑制呼吸。在氧疗过程中,了解氧疗的效果,及时记录。保持吸氧管通畅,鼻腔黏膜干燥时可用棉签蘸水湿润鼻黏膜,及时更换湿化瓶和鼻导管。 ③、呼吸功能锻炼:患者急性症状控制后应尽早进行呼吸功能锻炼(腹式呼吸、缩唇呼吸法)。 ④用药护理。遵医嘱应用抗炎、止咳、祛痰、平喘等药物,观察疗效和不良反应。 。 【健康指导】 ㈠、做好卫生宣传教育工作,使患者及家属了解疾病的病因、治疗,使其主动配合进行长期治疗。 ㈡、加强饮食管理:每日饮水适量,适量增加蛋白质、热量和维生素的摄入,并指导患者少食多餐。 ㈢、改善环境卫生,加强劳动保护,避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。 ㈣、坚持锻炼:指导患者坚持呼吸功能锻炼和全身运动锻炼,养成良好的生活习惯、劳逸结合,提高机体抗病能力。 ㈤、指导氧疗:严重低氧血症者坚持长期家庭氧疗,同时告知患者,供氧装置周围要防火、防热。 ㈥、监测病情:指导患者掌握自我监测病情变化的方法。定期门诊随访。 哮喘病人护理常规 【概述】 支气管哮喘简称哮喘,是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引发反复发作性的喘气、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或治疗缓解。 【护理评估】 ㈠、临床表现: ⑴、症状:为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或是发作性胸闷和咳嗽。重者被迫采取坐位或是端坐呼吸,干咳或咳大量白色泡沫痰,甚至出现发绀等。哮喘症状可在数分钟内发作,经数小时至数天,用支气管舒张药或自行缓解。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的体征之一。有时候咳嗽可为唯一的症状(咳嗽变异性哮喘);有些青少年,其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难(运动性哮喘)。 ⑵、体征:发作时胸部呈过度充气状态,有广泛哮鸣音,呼气音延长,但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作,哮鸣音 可不出现,后者为寂静胸。严重哮喘病人可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。 ⑶、辅助检查 ①、血常规检查  发作时血嗜酸性粒细胞升高,合并感染时白细胞总数和中性粒 细胞增高。 ②、痰液检测    涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞 ③、呼吸功能检测 ④、胸部X线检 ⑤、血气分析 ⑥、过敏原检查 【护理诊断】 ㈠、气体交换受损  与病人的气道炎症、通气功能障碍有关 ㈡、睡眠型态紊乱  与病人呼吸困难、不能采取适当的卧姿有关 ㈢、自理缺陷      与病人活动后喘逼加重有关 ㈣、有发生体液不足的危险  与病人过度呼吸、体内水分消耗增加有关 ㈤、语言沟通障碍  与人呼吸急促,不能正常用语言表达有关 ㈥、焦虑          与病人患病时间长、反复发作、不能根治有关 ㈦、知识缺乏      与病人缺乏使用雾化吸入剂的相关知识 ㈧、潜在并发症    呼吸衰竭 【护理目标】 ㈠、呼吸困难缓解。 ㈡、能进行有效的咳嗽、痰液易咳出。 ㈢、及家属能掌握哮喘防治的相关知识,能正确使用吸入装置。 【护理】 ㈠、一般护理常规 ⑴、呼吸内科常规护理。 ⑵、室避免放置花草、皮毛等,减少对病人不良刺激。 ⑶、呼叫仪放在病人随手可及的地方,方便病人随时有需要随时呼叫医生、护士。 ⑷、饮食宜营养丰富的流质或半流质,如面条、稀饭等,多饮水,避免冷、硬、油炸食物,禁止进食已知过敏或可能引起过敏的食物。如:虾、蟹、鱼、生姜、木耳等。 ㈡、专科护理常规 ⑴、病人床头应备有解痉的气雾剂,以备哮喘发作时先行使用。气雾剂正确吸入方法: ①、充分摇动气雾剂。 ②、病人头向后仰,用力深呼气,同时将气雾剂喷嘴在两齿间轻轻咬住并用双唇含住,并调整气雾瓶角度以使气雾剂能从上颚和舌间顺利吸入。 ③、在开始缓慢吸气后,立即按住气雾剂,整个吸气过程要缓慢而深; ④、气10秒左右,以利于药物沉积于气道。 ⑤、吸入后漱口并吐出漱口水,以避免局部药物存留口腔引起念珠菌病感染等并发症。 ⑥、两次吸入的间隔时间要大于1分钟。 ⑵、经常巡视病人,注意观察病人的病情,重视病人的主诉,发现有哮喘发作的前驱症状时,应立即医生,并配合做好抢救的准备。 ⑶、气急喘促不能平卧者宜取半卧位或坐位。如呼吸困难、紫绀等缺氧现象者给予吸氧。 ⑷、哮喘发作时暂勿服药,一般宜在间歇期服,有利于控制或减轻症状。 ⑸、哮喘的发作常有诱发因素,应仔细询问病史以找出过敏的原因,通过避免接触过敏源,治疗或脱敏等方法以祛除诱因,减少哮喘的发作。 ⑹、哮喘病程长和反复发作者,常使病人思虑太多和精神紧张,故应加强精神理,及时解决病人的疑虑,并鼓励病人树立治疗信心。 ⑺、哮喘持续状态时,护士应守护床边,给予精神支持及心理疏导,避免精神紧张、躁动加重病情或引起坠床及其它意外发生。用小桌横跨于病人的腿部,让病人伏于桌上,有一个较舒适的坐卧位,以减少疲劳。 ⑻、加强观察病情,重视巡视和病人的主诉,发现哮喘发作的前驱症状时,应立即报告医生,并配合做好抢救的准备。“沉默肺”是最严重的哮喘体征,主要是双肺的小支气管痉挛,没有气体的交换,导致严重的缺氧,甚至死亡的发生。 【健康教育】 ㈠、指导患者寻找过敏源,尽量避免接触可能的过敏源。 ㈡、劳逸结合,避免精神紧张和剧烈运动。坚持散步、慢跑、气功等锻炼,提高抗寒能力和机体免疫力。 ㈢、指导患者及家属自我监测病情并记录哮喘日记。 ㈣、定期复诊,病情变化及时就诊。 呼吸衰竭护理常规 【概述】 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症,进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。 【临床表现】 ㈠、症状 ⑴、呼吸困难:较早表现为呼吸频率增快,病情加重时出现呼吸困难、辅助呼吸肌活动加强,如三凹征。 ⑵、发绀 ⑶、精神神经症状:急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。 ⑷、循环系统表现:多数患者有心动过速;严重低氧血症、酸中毒可引起心肌损害、血压下降、心律失常及心脏骤停等。 ⑸、消化和泌尿系统表现:上消化道出血  尿蛋白、红细胞、和管型尿等 【辅助检查】 ㈠、动脉血气分析 ㈡、肺功能检查 ㈢、胸部影像学检查:X线胸片、CT等。 【护理评估 】 ㈠、评估患者既往基础疾病的情况,有无慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、慢性阻塞性肺心病等病史。 ㈡、 评估患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和大便颜色等,有无休克、肺性脑病、消化道出血等。 ㈢、评估各类药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。 ㈣、评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果;监测动脉血气分析和各项化验指数变化。 ㈤、评估患者的心理状态及社会支持情况。 【主要护理问题】 ㈠、低效型呼吸型态  与肺的顺应性降低、呼吸肌疲劳、呼吸道阻力增加等有关。 ㈡、清理呼吸道无效  与呼吸道感染、分泌物增多或粘稠,呼吸肌疲劳,无效咳嗽或咳嗽无力有关。 ㈢、自理能力缺陷    与长期患病、反复急性发作致身体虚弱有关。 ㈣、营养失调:低于机体需要量  与摄入不足、呼吸功增加和呼吸道感染致能量消耗增多有关。 ㈤、潜在并发症      肺性脑病、消化道出血、心力衰竭、休克等。 【护理目标】 ㈠、患者缺氧症状及呼吸功能得到改善。 ㈡、保持患者呼吸道通畅,促进有效排痰。 ㈢、患者自理能力得到改善或提高。 ㈣、患者营养状况得到改善或维持。 ㈤、潜在并发症能够得到及时的预防治疗与处理。 【护理】 ㈠、一般护理 ⑴、 对于急性呼吸衰竭病人,多为病情变化快且危重,最好安排单间给予加强护理。 ⑵、备好各种抢救器材、药品,如吸引器、呼吸肌、气管插管、喉镜、气管切开包、呼吸兴奋剂、强心利尿扩血管药物等,随时准备急救。 ⑶、 保持室内空气新鲜,湿度与温度适宜,房间定期消毒,护理人员吸痰或处置后洗手,防止医源性感染。 ⑷、重视基础护理,做好口腔、皮肤护理,防止口腔继发感染和褥疮发生。 ⑸、做好安全护理,躁动病人加床挡,系约束带。禁用或  用镇静剂,以防呼吸抑制。 ㈡、专科护理 ⑴、保持呼吸道通畅 ①、痰液稀释:应鼓励病人适量饮水,给予雾化吸入,合理计算24小时静脉液体的摄入量,保持出入量平衡,补充体内水分。同时可给予口服或静脉化痰药,以促进痰液稀释。 ②、刺激咳嗽:鼓励病人将痰液咳出 ③、辅助排痰:目的是解除痰液阻塞呼吸道,改善肺通气功能。方法如下: A、胸部挤压、震动和弹动法  目的是借重力作用,排除痰液。 B、翻身叩背法  目的是松动附着与气管壁的痰液以利于排出。 C、负压吸引法 ⑵、氧疗的护理  ①、氧浓度的选择  ②、吸氧工具的选择  ③、氧疗效果评价                 ④、氧疗监护内容 ⑶、药物的护理  ①、支气管扩张剂的使用  ②、呼吸兴奋剂的使用    ③、镇静剂的使用 ⑷、营养支持 ⑸、预防误吸  【健康指导】 ㈠、指导患者腹式和缩唇呼吸训练及家庭氧疗,改善通气。 ㈡、注意防寒保暖,戒烟,尽量少去公共场所,积极预防和治疗上呼吸道感染。 ㈢、鼓励患者根据病情适当活动。 ㈣、鼓励家属多给予关心和照顾。
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