职业病诊断机构申请表

职业病诊断机构申请表 申请单位名称(公章): 填表日期: 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 职业病诊断鉴定书 姓名: 性别: 出生年月: 年 月 日 工作单位: 申请鉴定主要理由: 职业接触史: 临床表现: 实验室检查结果: 综合分析: 鉴定意见: 鉴定专家: 职业病诊断鉴定委员会: (签章) (公章) 年 月 日 年 月 日 四川省职业病诊断医师申请及审查表 姓 名 性 别 年 龄 职 称 工作单位 诊断类别 单位电话 邮 编 住址电话 手 机 Email 相 关 工 作 简 历 单位意见: 县卫生局意见: (公章) (公章) 年 月 日 年 月 日 市州卫生意见: 卫生厅意见: (公章) (公章) 年 月 日 年 月 日 职业病诊断机构批准证书 批准文号 (省市简称 ) 卫职诊字( 年度) 第 号 机构名称 法定代表人 地址 批准职业病 诊断项目 批准日期 年 月 日 有效期限 年 月 日至 年 月 日 主送单位 卫生行政部门(公章) 年 月 日 职业病诊断#书# 姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 工作单位: 职业接触史: 临床表现: 实验室检查结果: 依据的诊断: 诊断结论: 处理意见: 诊断医师: 诊断机构: (签章) (公章) 年 月 日 年 月 日 职业病诊断仪器、设备清单 序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 数量 状态 职业病诊断机构主要技术人员情况表 姓名 性别 出生年月 职称/务 科室 从事专业 工作年限 职业病诊断机构申请表 申请单位名称 申请单位地址 电话 传真 邮政编码 电子邮件 法定代表人 职 务 1、尘肺 2、职业性放射性疾病 3、职业中毒 4、物理因素所致职业病 5、职业性传染病 申请诊断项目 6、职业性皮肤病 7、职业性眼病 8、职业性耳鼻喉口腔疾病 9、职业性肿瘤 10、其他职业病 1、法定资格证明(复印件); 2、医疗执业许可证(复印件); 所附资料清单 3、职业病诊断机构主要技术人员情况表; 4、职业病诊断仪器、设备清单; 5、职业病诊断质量保证#管理#; 6、其他有关资料(详细列出); 职业病诊断机构申请表 申请理由: 申请单位法定代表人: 申请单位: (签章) (公章) 年 月 日