2016版WHO泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类介绍

2016版WHO泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类介绍 新版WHO泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类已于2016年早期出版发行，其参编人员达 [1]到110人，分别来自全世界21个国家和地区。与2004版相比，新版增加了一些新的疾病类 [2,3]型，并对一些疾病概念进行了更新。我们分别对新版WHO分类按照肾脏、膀胱、前列腺、 [4,5,6,7]睾丸与阴茎等进行了系列解读。本文主要根据这些系列解读对2016版WHO泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类中一些重要变化进行简要阐述。 在新版肾脏肿瘤WHO分类中，新增了遗传性平滑肌瘤病肾细胞癌综合征相关性肾细胞癌、MiT家族易位性肾细胞癌[包括Xp11易位性肾细胞癌和t(6;11)肾细胞癌]、琥珀酸脱氢酶缺陷相关的肾细胞癌、管状囊性肾细胞癌、获得性囊性肾疾病相关性肾细胞癌、透明细胞乳头状肾细胞癌等6种肾脏肿瘤类型，并增加了神经母细胞瘤相关性嗜酸细胞性肾细胞癌、甲状腺滤泡样肾细胞癌、间变性淋巴瘤激酶易位的肾细胞癌和伴有平滑肌瘤样间质的肾细胞癌等4种暂定的肾脏肿瘤类型。除此之外，新版中一个重要的变化是采用了新的WHO/国际泌尿外科病理学会(ISUP)分级系统取代长期使用的Fuhrman系统，并证实该分级系统是透明细胞性肾细胞癌和乳头状肾细胞癌很好的预后指标。新版中将多房性囊性肾细胞癌更名为低度恶性潜能的多房性囊性肾肿瘤，该肿瘤完全由多个囊腔组成，囊壁分隔内含有透明细胞，其形态与WHO/ISUP分级系统中的1级透明细胞性肾细胞癌难以区分，由于该肿瘤预后非常好，一些研究显示该肿瘤不复发或转移，因而采用"低度恶性潜能"取代术语"癌"，从而避免临床过度治疗和患者心理负担。 新版WHO分类关于膀胱肿瘤的分类中，一个重要的变化是增加了苗勒型肿瘤这个章节，苗勒型肿瘤包括了透明细胞癌和子宫内膜样腺癌，二者的形态学特征类似于女性生殖道苗勒起源的透明细胞癌和子宫内膜样腺癌，并认为苗勒型肿瘤起源于已经存在于膀胱的苗勒型前驱病变如子宫内膜异位症和罕见的苗勒病。自从2004版WHO分类提出脐尿管癌分类后，对于脐尿管肿瘤的组织学特征有了一些更好的认识。脐尿管黏液性肿瘤被独立出来并按照卵巢黏液性肿瘤的模式进行分类，包括黏液性囊腺瘤、低度恶性潜能的黏液性囊性肿瘤、低度恶性潜能的黏液性囊性肿瘤伴上皮内癌、镜下或明显浸润性黏液性囊腺癌。对于脐尿管癌的诊断和分期，新版采 [8]用了Gopalan等提出的诊断标准和Sheldon分期系统。膀胱肿瘤中除了上述2个主要变化外，新版WHO分类中在尿路上皮增生性病变中增加了恶性潜能未定的尿路上皮增生，一些研究认为该病变为一种克隆性病变，可能是低级别乳头状尿路上皮肿瘤的非常早期表现。随后发展为尿路上皮肿瘤的5年实际风险概率近40%。因此，病理中应建议临床随访。 新版前列腺肿瘤WHO分类中，最大的变化和亮点就是采纳了ISUP 2014年会议上提出的基于前列腺Gleason评分而产生一种新的分级分组(grading groups)系统。该分级分组主要是基于一项包括5个大的综合性医学机构，20 845个根治切除的前列腺标本，平均随访3年的大型研究，以无前列腺特异性抗原(PSA)生物学进展为基准，将前列腺癌分成5个具有明显区 别的组别:分级分组1组/Gleason评分?6分;分级分组2组/Gleason评分3，4,7分;分级分组3组/Gleason评分4，3,7分;分级分组4组/Gleason评分8分(包括Gleason 3，5，Gleason 5，3以及Gleason 4，4);分级分组5级/Gleason评分9分和10分(包括Gleason 4，5，Gleason 5，4以及Gleason 5，5)。另外，新版WHO分类中，首次明确了导管内癌为前列腺癌的一种组织学类型并单独列出，并明确提出了导管内癌的诊断标准。在前列腺导管腺癌中，新版WHO分类提出了一种新的组织学类型，即前列腺上皮内肿瘤样导管腺癌，与前列腺上皮内瘤变不同之处在于，导管腺癌的腺体多排列拥挤，常伴囊性扩张而且腺体较大，所有腺体均无基底细胞的存在。 新版WHO睾丸生殖细胞肿瘤分类变动较大，主要包括睾丸生殖细胞肿瘤前驱病变的概念演变及相应的睾丸肿瘤分类与命名的变化。生殖细胞原位肿瘤(germ cell neoplasia in situ，GCNIS)是一个新的术语，取代过去使用的"小管内生殖细胞肿瘤，非特殊型(IGCNU)"、"原位癌"和"睾丸上皮内肿瘤"等名称，是由伴胞质丰富透亮、细胞核大而成角(10,11 μm)和核染色质粗糙的卵母细胞样生殖细胞组成，分布于曲细精管的基底部和表达胚胎干细胞标志物。GCNIS源于原始生殖细胞，限于精原干细胞龛，是目前公认的睾丸生殖细胞肿瘤前驱病变。该术语的提出不仅避免了原位癌和睾丸上皮内肿瘤等名称中含有的"上皮性"含义，而且也避免了IGCNU中的"U"引起的歧义，同时"原位"一词限定了病变仅位于精原干细胞龛处。小管内生殖细胞肿瘤超出精原干细胞龛范围，则列入分化类型，在各类生殖细胞肿瘤名称前加上"小管内"一词命名，它代表GCNIS和浸润性生殖细胞肿瘤之间的中间状态，以小管内精原细胞瘤和小管内胚胎性癌最常见。不同于2004版WHO肿瘤分类完全按形态学特征分类，新版WHO依据GCNIS与肿瘤起源的关系，将睾丸生殖细胞肿瘤分成GCNIS有关和GCNIS无关的生殖细胞肿瘤两大类。另外，新版WHO分类新增了消退性生殖细胞肿瘤、弥漫性胚胎瘤、上皮样滋养细胞肿瘤和囊性滋养细胞肿瘤等新亚型。 新版WHO分类的最大变动是阴茎鳞状细胞癌及其前驱病变，即阴茎上皮内瘤变(PeIN)分类变化。PeIN是阴茎鳞状上皮的细胞形态和结构具有异型增生性改变，是阴茎鳞状细胞癌一种可能的前驱病变，其病理分类分为非人乳头状瘤病毒(HPV)相关性PeIN、HPV相关性PeIN和其他罕见类型。这种分类系统的形态学描述和临床意义与外阴和肛门区的鳞状细胞癌前驱病变非常相似。新版阴茎肿瘤WHO分类对阴茎鳞状细胞癌根据HPV相关性分为HPV相关性鳞状细胞癌和非HPV相关性鳞状细胞癌，强调了肿瘤分类与HPV的关系。 总之，新版WHO泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类与2004版相比，除了增加了一些新的疾病类型外，对睾丸和阴茎肿瘤的前驱病变也有了更多新的认识和理解，而且对传统的肾细胞癌Fuhrman核分级和前列腺癌的Gleason评分进行了修改，并提出了新的WHO/ISUP核分级和前列腺癌的分级分组系统。了解和及时掌握新版WHO分类系统的变化，不仅有助于病理医师认识和掌握新的疾病类型，而且也有助于指导临床医师选择合适的治疗方案。