乳房缩小整形术的基本方法与进展

乳房缩小整形术的基本与进展 乳房缩小整形术的基本方法与进展 乳房缩小整形术是各类中手术方法最为繁多的手术之一，早在十七世纪就已出现，并在上个世纪得以逐步完善和不断改进而发展起来，不同的手术设计对术后效果影响很大，现就简单介绍乳房缩小整形术的基本方法和进展。国内外相关文献综述如下: 乳房缩小整形术的回顾 1669年William Dwiston完成了首例乳房缩小手术，在随后的几个世纪里，人们对缩小乳房体积和塑造正常形状的乳房进行了长时 [1]间的探索。1897年Pousson在乳房上极设计了一个横行半月形皮肤-乳腺切除区行乳房缩小和上提，被整形外科医生认为是乳房缩小整 [2]形术的开始。1923年Von Kraske完成了倒T形乳房缩小术。1924 [3]年，Hollander首次将倒T形切口改为L形切口。 [4] 次年，Dartigues发表了关于单纯乳房下垂矫正的垂直切口技术的报告。但上述方法都没有考虑乳头乳晕血供的多样性，经常发生乳头乳晕的坏死，因此，乳头,乳晕复合体的成活一直是关注的的重 [5]点。Joseph设计了应用下蒂皮桥携带乳头乳晕的二期乳房缩小整形术。1930年，Schwarzman提出了乳头真皮下血供的概念，支持了现代的去表皮真皮蒂技术。 基于上个世纪头30年的经验，乳房缩小病人的数量大大增加， [6][7]Dartignes 与Prudente分别将乳房肥大进行分型和分度而采用不同的手术方法。人们不断寻找安全、可靠、形态美观而又最小化瘢痕的乳房缩小整形术式。近10年来随着人们对母乳喂养优点的认识程度不断加深，乳房缩小术后是否能够哺乳也逐渐引起了人们广泛的兴趣。 乳房缩小整形术 乳房的功能可以归结为三:哺乳功能、美学功能和性功能，乳房缩小整形术后要保持这些功能的存在应尽量做到: 乳房缩小手术的基本要求是(1)乳头乳晕的位置移动(2)部分腺体切除(3)乳房多余皮肤去除并整形。 乳房缩小整形术的解剖学基础 关于乳房的血管分布，解剖学家及整形外科专家均未达成一致观点。Strombeck认为乳房的血液供来自胸外侧动脉和胸廓内动脉，肋间动脉并不重要。而Mckissock则认为乳房的血液供给来自肋间动脉 和胸廓内动脉，胸外侧动脉并不重要。乳头乳晕是一个联合体，在乳房缩小整形术中，乳头乳晕的血液供应和神经支配则显得非常重要。 乳头乳晕的血液供应来自三个方面: (1) 和身体其它部位的皮肤一样具有真皮下血管网，这些血管网来自乳晕周围的皮肤。 (2) 乳头内部和乳晕下面的输乳管和乳窦中间有许多来自腺体的血管丛。 [8] (3) 根据栾杰等人的解剖学研究，乳头乳晕的血液供应存在有来自于腺体基底部，并穿过腺体内部到达乳头乳晕的穿支血管，主要来源于胸廓内动脉和胸外侧动脉，其中三,四支相对较粗，自乳腺中心附近穿入乳腺供应乳头乳晕，称为乳头乳晕深部动脉穿支，单纯依靠这些乳房深部血供完全可以保证乳头乳晕的成活。 整个乳房的感觉神经来自第3-8肋间神经的前皮支及胸外侧神经和锁骨上神经的乳房支，第4肋间神经外侧皮支的前皮支是主要支配乳头乳晕的神经，此神经越过胸大肌外缘在腺体后距腺体边缘约1.52cm处进入腺体，穿过腺体基底部支配乳头乳晕。 因此切除腺体时应避开外下向限(右乳8点，左乳4点)的乳腺外缘，以保护第4肋间神经外侧皮支前皮支，术后乳头乳晕感觉良好，有勃起功能。现在解剖学家认为，除第4肋间神经以外，有时尚有第5肋间神经分布至乳晕，其他肋间神经也有细小分支分布至乳晕。 乳房缩小术切口的选择 环乳晕切口 从瘢痕的大小来看，单纯环乳晕切口应当是最理想的手术方法，这种术式可以使手术瘢痕由于乳晕的遮盖而不明显。许多人曾应用该 [9]切口行乳房缩小及乳房悬吊术，但其适应证有一定局限性， 环乳晕切口较适合于轻度的乳房肥大，这种切口产生的瘢痕小，且在乳晕的周围比较隐蔽，而易于被病人接受。 但应用环乳晕切口由于乳房皮肤的张力汇集于乳晕周围，形成的乳房在外形上比较扁平，另外由于腺体的重力作用乳晕周围瘢痕通常增宽增生变得不规则，且当内、外环切口间距离较大时，缝合后形成 [10]的放射状皮肤皱褶常不能完全消除。Daridsion认为该技术不适合于明显乳房肥大及下垂的病人，其乳头上提高度不应超过4-5cm。 倒T形切口 大多数经典手术如Strombeck法、Mckissock法都采用倒T形设计。手术从纵向和横向两个方向切除乳腺部分组织，乳房下端的皮肤沿乳腺水平向的梭形切除和与乳头乳晕蒂垂直方向的乳腺皮肤梭形切除同时进行，术后形成良好的乳房突出度，但形成的瘢痕较大，对于较严重的乳房缩小，是比较合适的可选择切口。 L形或J形切口 L或J形切口是介于倒T形与环乳晕之间的一种切口。1971年 [11][12]Meyer首先提出用L形瘢痕技术行乳房缩小术。Regnault的β技术成为该类手术的经典之作，他所应用的蒂为较宽的上真皮腺体蒂，腺体切除位于下外侧，不进行皮肤与腺体和腺体与胸壁之间的剥离，因此，保证了皮瓣及乳头乳晕的血供，以及来自乳腺深部的神经支配。与倒T形切口相比，既能尽可能地缩小乳房基底部使形成的乳房有较好的突出度又不会形成太大的瘢痕，适合于较严重的乳房缩小。 垂直切口 垂直乳房缩小整形术将缩小手术瘢痕和满意的乳房形状结合在 [6]一起，该术式由Dartigues首先使用，随后许多作者又进行了修改[13，14]，如真皮悬吊技术、垂直切口末端的荷包缝合技术等。但垂直切 [15]口的最主要问题在于上蒂技术所固有的4个问题: ? 上蒂有时难以塑形; ? 在巨乳症时，当上蒂太长时不能保证乳头乳晕复合体的血供; ? 下方过多的皮肤剥离影响了切口的愈合; ? 该项技术难以用于较大乳房的缩小整形。但由于垂直切口具有缩小瘢痕与形成满意外形相结合的优势，对于不太严重的乳房肥大患者，仍是满意的切口选择。 乳房缩小术中蒂的选择 (1) 内侧蒂可适用于大多数的乳房缩小，包括去除量较小的情 [16]况，。Elizabeth作了一组一侧为内侧蒂，一侧为外侧蒂的病例，结果是内侧蒂不仅保证了良好的血供，而且保留了良好的感觉功能， [17，18，19]同时还可以允许对乳房进行更好的塑形。但应用内侧蒂形成的乳房在外下方欠丰满，且乳头乳晕感觉较下蒂及乳腺蒂稍差。当乳房肥大程度不重时，可配合环乳晕切口应用。 (2) 外下侧蒂不仅可以保证良好的血供，而且可以保持良好的感觉。采用外下蒂时，真皮乳腺蒂形成的皱褶在外下方，塑形后的乳房外下方丰满，更符合美学的观点。同时，蒂位于外下方难于形成肥厚性瘢痕，蒂的旋转与固定都很自由，乳头乳晕的移动容易。但不管哪种切口设计对手术的技术都要求很高，且对于塑形有一定限制，不适 [20，21]合过大的乳房。 (3) 乳腺蒂保持乳头乳晕的蒂在腺体的中部，周围可以环状楔形切除多余的腺体组织，最容易形成术后乳房的良好形态，且蒂对切口设计无任何限制。由于真皮帽的广泛采用，大大提高了乳头乳晕血液供应的安全系数。但在较肥大乳房切除腺体组织时，由于蒂部较长，容易损伤到穿支血管及感觉神经，另外术中去除的组织量有一定限制，因此较适合于较轻度的乳房肥大，配合环乳晕切口应用。 (4) 真皮乳腺下蒂允许去除较多的腺体组织，可用于体积较大的 乳房。由于形成真皮乳腺蒂的皱褶在乳腺下方，术后乳房下部丰满形态自然，乳头乳晕感觉良好，且手术操作简单。既可配合倒T形切口，又可配合短L形切口、垂直切口和短横倒T切口的应用。 乳房缩小整形术中蒂的位置与切除的组织量、乳头乳晕感觉功能的保留及乳房的形态重塑有很大的关系。当然，蒂的选择在相当程度上依赖于术者的经验和对术式的理解。对于轻度乳房肥大，乳腺蒂无疑是最佳的选择;对于中度乳房肥大，应根据切口的设计选择下蒂或外下蒂;而对于较重度乳房肥大，则以下蒂为首选。 尽管乳房缩小整形术的术式种类繁多，但各术式均存在一定的缺陷，如在保持泌乳功能，保持乳头乳晕的感觉功能，以及缩小瘢痕方面仍需整形外科专家的进一步探索。 自体脂肪的组织相容性优于人工组织替代品以及异体异种材料，没有免疫排斥现象，是理想的组织填充材料。对于部分受术者重塑体形可谓一举两得。同时，采用注射移植的方法不会留下瘢痕，因此自体脂肪颗粒移植是前景十分广阔的组织填充方法。现就自体脂肪颗粒移植隆乳术的国内外相关文献综述如下。 自体脂肪移植的历史回顾 1889年Vander Meulen首次运用人体自体脂肪组织进行移植，Brunings于1911年报道用注射器注射少量脂肪纠正软组织凹陷。由于移植脂肪无法预料的高吸收率和低存活率，自体脂肪移植在半个多 [1]世纪中没有突破性进展。Ellenbogen在1986年采用颗粒状脂肪移植治疗颜面部凹陷及外伤后组织缺损均取得良好效果。之后， [2]Bircoll于1987年首次报道用脂肪注入的方法来增大乳房。近年来，通过改进注射器械及技术，自体脂肪颗粒注射移植已经成为填充组织凹陷的理想方法。 颗粒脂肪抽吸技术 1、脂肪抽吸方法的选择 隆乳所需脂肪颗粒量较大，同时要求其结构完好，且对脂肪抽吸的装置和技术有一定的要求。超声波吸脂可使脂肪破坏、液化，不能作为填充材料。后来出现了干性技术和湿性技术，前者可以精确地判断抽出的脂肪量，定位准确，但出血多，患者疼痛明显，可以适用于少量的脂肪移植，但对隆乳这类对填充组织需求量大的手术并不适合;后者可溶解脂肪细胞膜，对脂肪细胞不利。 目前临床上采用最多的是应用肿胀技术进行脂肪抽吸，此法既可 [3][4]以获得结构完好的脂肪细胞，又可减少出血和疼痛。Lewis等认为用注射器抽吸脂肪无死腔，且有液体缓冲，对抽吸脂肪及皮下脂肪损 伤都较小，且注射器抽吸脂肪是在密封的系统内进行，可减少脂肪污染的机会，是脂肪颗粒移植获取脂肪的较好方法。 示意图 干性技术与湿性技术比较 2、脂肪抽吸的部位和层次 一般来说，深层脂肪存在的部位，是局部脂肪容易发生堆积的部[5]位，深层脂肪细胞较浅层肥大更为明显，且深层脂肪细胞为代谢不活跃的细胞，一旦形成则难以消失，因此是移植脂肪颗粒良好的供区。如臀部、腹部、股外侧、后腰部等部位的深层脂肪发达，是供应脂肪量较大的最佳部位。目前大多数学者认为，对于脂肪抽吸的层次应由深到浅，先用大直径(5,6mm)的吸头吸取深层脂肪，再改用小直径(2,3mm)的吸头抽吸浅层脂肪，以不损伤真皮下血管网为度，一般至少保留1,1.5cm皮下脂肪。 3、抽吸脂肪颗粒的处理 作为隆乳填充材料的脂肪颗粒应当完整，故移植前要经过纯化[6]，注射前需去除其中混杂的血液、肿胀液、破碎的脂肪细胞以及纤维组织。在临床的技术操作中，采用脂肪浓缩技术，是减少脂肪吸收 [7]的关键因素.在制备脂肪颗粒的过程中，应当常规去除小团块组织，避免堵塞针头，造成注射困难和不均匀。目前，纯化脂肪的方法主要有4种: [8] (1) 过滤纯化法:以几层纱布作为滤器，用生理盐水反复冲洗过滤。 [9] (2) 静置分层纯化法:将抽吸的脂肪颗粒混合物静置分层后，去除上层脂滴及下层混有血液肿胀液，获得中层较纯净脂肪颗粒。 [8] (3) 漂洗纯化法:将抽吸的脂肪颗粒混合物放入容器内，以生理盐水冲洗，捞取上层飘浮脂肪颗粒。 (4) 离心纯化法:将脂肪颗粒混合物以离心机离心后，获得中层纯净脂肪颗粒。此法可以较多地去除杂质而获得高纯度的脂肪颗粒。 4、脂肪颗粒注射 [10] 目前得到普遍认同的观点是 (1) 在脂肪颗粒移植移植脂肪颗粒时，脂肪应被注射成"点"状或"线"状，并避免注射成大的团块而导致形成血供不佳、脂肪被液化吸收的结果。 (2) 应严格遵守无菌操作。 (3) 关于脂肪颗粒的注射量，各学者的研究结果不一。在早期，注射的脂肪量较少，一般单侧乳房不超过30ml，每2周注射1次。但由于注射次数过多，患者难以接受，遂逐渐增大单次注射量，最多每次单侧乳房可注射200ml，2个月1次，甚至单侧乳房最大注射量 [11]可达305ml，但疗效欠佳，主要是术后脂肪的吸收，经过2个月后， [12]注射的脂肪几乎全部被吸收。日本周哲男报道，每侧乳房最大注射 [13]量为200ml。国内戚可名认为，单次单侧乳房脂肪颗粒的注射量不应超过80ml。 注射量虽甚为重要，但注射的方式即均匀分布而不是堆积在同一部位则更为重要。Ribrio报道每个乳腺小叶间隙只注射1.5ml，国内 [13]文献报道3.5ml。具体操作方法主要有: [14] (1) 多部位多层次点状注射法，将脂肪颗粒以多个点注射至乳房，此法的优点是:部位分散、受植皮部位血管床丰富，故有利于脂肪细胞成活，减少脂肪颗粒的吸收。 [15] (2) 单点多层次线状注射法，在乳房内反复进行穿刺，形成多个放射状的隧道，由远端到近端将脂肪颗粒呈线状注入隧道内，要求线条要细，这样做的目的是避免脂肪细胞堆积成团。此方法的优点是移植物分散，周围营养易于渗入、血管易于长入，从而脂肪易于成活。 (3) 直接注射法，将脂肪颗粒直接注射至移植部位，此法脂肪颗粒易于聚积成团，组织液不易渗入，容易吸收坏死，已较少有人采用。 5、脂肪颗粒移植后的成活机制 对于移植后脂肪颗粒的生物学行为，众多学者进行了研究并有了新的进展。关于移植后脂肪细胞的生存，目前有两种观点，即宿主取代论和细胞成活论。宿主取代论认为，宿主细胞吞噬降解脂肪细胞释放的脂质，成为新的脂肪细胞，移植的脂肪细胞不能存活并逐渐消亡， 最终被组织细胞全部替代或被纤维组织包裹，但能够维持一定的三维 [16]结构。 细胞成活论认为，脂肪游离移植后，靠近血运的脂肪细胞能成活[17][5]。Illouz认为，这些活的脂肪细胞被注入人体组织中，能在血运建立前因组织液的渗透作用而得到营养，实际上类似脂肪细胞培养基的作用，(组织液实际上类似脂肪细胞培养基的作用)使脂肪细胞存活下来。移植后的脂肪颗粒细胞早期处于缺血状态，释放脂滴于细胞间，切片中呈囊腔样改变。 脂肪细胞聚集呈条索状及团块状，在缺氧的情况下退化为成前脂 [18][19][20]肪细胞， Peer的研究也支持了同样的观点。Billings假设前脂肪细胞比成熟脂肪细胞对损伤、缺血和缺氧的耐受性较强，当供血 [18]供氧充分时，这些前脂肪细胞将进一步分化为成熟的脂肪细胞。 6、移植后脂肪存活的条件 [5] Illouz认为，脂肪颗粒是彼此分散的脂肪细胞，而不是成块的组织，这些细胞移植后在建立血液循环之前，要通过周围的组织液和血浆的渗透获得营养、保证存活，因此，移植脂肪细胞要和受区有足够的接触面积，脂肪细胞损伤小，受区的血供丰富，则细胞易于存活。 凡是与机体组织接触面积较大的脂肪颗粒移植区，即原有乳房较 [21]大者，其脂肪生存率较高，体积缩小程度也较小。Carraway认为无创获得脂肪和脂肪浓缩是脂肪移植体存活的关键。 7、提高脂肪存活率的方法 多数学者认为，脂肪移植术后一年的吸收率可达50%，因此降低移植后的吸收率一直是关于颗粒脂肪移植相关研究的热门问题。抽吸时减少脂肪细胞的损伤，增加活性细胞的数量，其次做到少容量脂肪颗粒，多间隙注射，防止堆积，同时包扎适当，使活性脂肪细胞和受区血管床紧密结合以利成活。冲洗液用抗生素生理盐水冲洗或加入庆大霉素，、地塞米松及胰岛素。 [17][17] 有人主张用胰岛素处理脂肪颗粒，或口服维生素E，以增加脂肪细胞对缺血缺氧的耐受力。维生素E有利于脂肪的维持和生存，胰岛素可阻止脂肪降解，诱导成纤维细胞摄取游离脂质，转化成为脂肪细胞。碱性成纤维细胞生长因子(BFGF)有促血管生成的作用，有明显促进血管内皮细胞分裂和增殖作用，在早期提供移植物充分血供，从而使移植物的生存条件得到保证。 较高浓度的碱性成纤维细胞生长因子(BFGF)(10ng/ml)对前脂肪细胞的增殖和分化可能起促进作用，低浓度(1ng/ml)bFGF则抑制前脂肪细胞的分化。加入bFGF的移植脂肪颗粒生长良好，6个 [22]月后体积可维持70%左右。但这些方法都没有证实是维持脂移植体生存的有效途径。 8、脂肪颗粒移植后的并发症及处理 移植脂肪的吸收:脂肪颗粒注射移植后存在不同程度的吸收，脂 [18]肪颗粒移植后，成活率仅靠估计，有实验结果显示，移植后3个月内其体积明显减少，4,6个月基本趋于稳定。 [20] 临床实验证明，人体脂肪颗粒移植后，吸收率明显低于动物的 [23]吸收率，一般为30%,40%。Chajelin 和Benazpuen认为移植后成活率可达30%,60%，Dolsky认为6,8个月存活率至少在50%以上， [13]戚可名等通过动物实验表明移植后的脂肪颗粒吸收率约为40%，认 [18]为在临床上过度矫正30%是必要的。一般认为，脂肪颗粒移植后的体积的减少主要与下列因素有关: (1) 移植过程中脂肪细胞的损伤; (2) 受区早期血供循环建立的情况; (3) 移植量和受区面积的影响; (4) 基底条件对移植脂肪的影响。 为减少吸收和弥补因吸收造成的术后效果不理想的情况，应当采用恰当的手术方法，过度矫正。但一次脂肪的注入量仍在探讨之中，尚无一致意见。 [24] 脂肪液化:有学者认为，因注入失活的脂肪细胞过多，或注入脂肪不均匀，同一层次同一部位脂肪注入过多，未能与移植床广泛接触，而自行聚集成块，周边组织可能成活，中央区则逐渐坏死、液化; 或移植床脂肪损伤严重，出现血肿、感染等，影响了注入脂肪的成活，造成脂肪的坏死、液化。 若液化的脂肪未能在受区很快地吸收，则液化区在逐渐增多增大时，出现液体流动感，特别是在皮肤浅表区更较明显。故注射脂肪应尽可能分层次均匀注射，避免同一部位注入过多，要使注入的脂肪充分与移植床接触，以期最大可能地接受移植床提供的营养而成活。 脂肪的冲洗、筛选要轻柔仔细，使注入的脂肪为纯净而有活力的脂肪颗粒。发生脂肪液化时，可穿刺抽出液体，也可用抗菌素冲洗，然后加压包扎。若液化区较大，则需负压引流。 囊性样变:移植的脂肪量过大，与依赖存活之基底床的比例失调，则会因缺血缺氧而液化。在早期坏死灶尚未液化时，由于炎症和纤维包裹反应，可表现为较硬的实性包块，伴有疼痛。 当坏死灶液化形成囊腔时，可有囊性感。其囊膜内含有黄色油性 [25-26]液体及"珍珠"样脂肪小球，囊腔大约于术后3个月形成。因长期脂肪坏死、液化，加之脂肪变性纤维化、钙化成完整的囊壁，其囊壁逐渐分泌的液体，可使肿块增大。 防止囊性样变的关键是移植脂肪早期营养需求量不超过基底床所能提供的范围。已形成的囊性样变可待囊壁形成后，通过手术摘除，术后加压包扎。 干酪样坏死灶:因注入脂肪细胞营养缺失，脂肪细胞逐渐失活钙化，所形成的纤维硬结中的液化脂肪逐渐被吸收，钙化的脂肪颗粒和纤维组织逐渐干酪样变。治疗时需用吸脂管插入结节内将其吸出，或手术摘除。 脂肪瘤:因注射的脂肪颗粒聚集成块，刺激了宿主细胞转化增生成脂肪瘤。因此注射脂肪颗粒要均匀，术后要将聚集块揉捏散开。若已形成瘤样增生，则只有切开组织将增生处削平或切除之。 自体脂肪移植隆乳术近些年来已广泛应用于临床，但在如何切实提高脂肪移植体的生存率等许多方面，诸如，有利于存活的脂肪颗粒的体积，抽吸脂肪压力和吸脂针孔径的大小对存活率的影响，不同浓度bFGF、胰岛素等干预因子对脂肪的影响及其间的相互作用，以及移植后的脂肪颗粒的演变等方面，还有待于进一步的探索。 近期关于前脂肪细胞培养移植及脂肪组织工程的实验脂肪移植也提出了新的研究方向。 乳腺肿瘤的整形外科学治疗 现代乳房再造的目的是为了矫正乳腺癌局部治疗后所造成的乳房及胸壁的畸形，给病人以形体及心理双重治疗。病人的病情及局部处理手段直接影响再造的时间和方式的选择。从一开始，整形外科医生就 要成为乳腺癌治疗队伍中的一员，要与肿瘤外科医生、肿瘤内科医生、肿瘤放射科医生、病理专家、护士及心理学医生密切合作。 乳房再造按时间分类 乳房再造按时间不同分为即刻乳房再造及延期乳房再造。 即刻乳房再造 即刻乳房再造是指于乳房切除的同时进行乳房再造与修复。它具有以下不可忽视的优点: 1、切除与再造一次完成，减少住院时间与费用; 2、使病人不必经历失去乳房的心理痛苦; 3、再造乳房的形态会更好。 它不会推迟辅助的放射治疗或化疗，也不会增加局部的复发。除了已有远处转移，或者有手术禁忌症者，即刻乳房再造适应于I、II、III期患者。 延迟乳房再造 延迟乳房再造可于乳房切除术后任何时间进行。某些晚期患者需要大量放疗及化疗，可待病情稳定后考虑行延迟乳房再造。 乳房再造的方法 乳房再造的方法归结为两大类: (1) 假体乳房再造，即应用硅胶、盐水乳房假体及扩张器等进行 乳房再造; (2) 自体组织乳房再造。 1、假体乳房再造 乳房假体应用于60年代初期，盛行于80年代。 适应人群:如今局限于再造乳房体积小，局部有良好的软组织覆盖，年轻，不愿意牺胜身体其他部位自体组织的患者。 手术方法:其方法是将充有硅胶、硅凝胶或盐水的假体置于乳房切除后的皮瓣下或胸大肌下。如果乳房切除后，局部组织不能提供足够的腔隙以容纳所需大小的假体，可先置入皮肤扩张器，术后定期注水，待形成足够的腔隙，再次手术将扩张器更换为乳房假体。这方面的工艺改进包括改用毛面、仿乳房解剖形态及内置式注射壶的扩张器。 并发症及其治疗:假体乳房再造的并发症包括局部皮瓣坏死、伤口裂开、假体破裂、假体移位、感染及包膜挛缩。不论那种假体，术后都有包膜挛缩、变硬的可能，当然这种发生率很低，再者，术后假体对X线检查造成一定难度，这可以通过一些有经验的放射科医生或特殊方法来克服。最终的解决是将假体取出而改用自体组织。 2、自体组织乳房再造 自体组织移植再造的乳房，效果持久、外形逼真。具有以下几方面的优点: (1) 可充分利用病人的自体组织; (2) 避免假体可能带来的一系列并发症; (3) 质地好、易于塑形，下垂感好，同时可矫正锁骨下凹陷及腋前壁缺损畸形; (4) 不仅可耐受术后的放射治疗，而且可应用于曾经接受过放射治疗又因复发而行广泛切除的患者; (5) 具有良好血运的自体组织能够促进不良创面及溃疡的愈合。 分类 (1) 依其组织来源可分为腹部、臀部、背部、股部等。 (2) 依其转移方式可分为带蒂转移及游离移植。 自体组织乳房再造具体来讲有以下方法 横形腹直肌肌皮瓣:以其组织量大、血运良好，且同时有腹壁整形的效果，特别适合于中年、腹部已膨隆的患者。 传统的带腹直肌蒂的横形腹直肌肌皮瓣 首先由Hartampf等于1982年提出。血运依靠腹直肌内走行的腹壁上动静脉。对于中、下腹部横形腹直肌肌皮瓣，皮瓣的动脉血运需 由腹壁上动脉，经由螺旋微动脉吻合(chockanastomosis)到达腹壁下动脉，再由腹壁下动脉的穿支供应皮瓣。皮瓣的静脉回流需通过腹壁下静脉、螺旋微静脉吻合到达腹壁上静脉。再加上蒂部的扭转及隧道的压迫，因此，这种方法常常伴有皮瓣部分坏死及脂肪液化，腹直肌的切取又增加了腹壁薄弱及腹部疝形成的危险。 带腹直肌蒂的横形腹直肌肌皮瓣可携带单侧腹直肌为蒂，也可携带双侧腹直肌为蒂，后者虽然增加了皮瓣的血运，但双侧腹直肌的切取，无疑增加了腹部并发症的危险。为了改善皮瓣的血运状态，有作者采用皮瓣延迟，即术前2至3周将皮瓣的主要供血血管腹壁下动静脉予以结扎，同时结扎腹壁浅动静脉。也有同时结扎双侧血管的。 这种术式适合于高危因素、不宜行吻合血管游离皮瓣移植的病人;或整形外科医生不具备显微外科技术或设备。另一种改善皮瓣血运的方法是，在以腹壁上动静脉带蒂转移的同时，将皮瓣远端的腹壁下动静脉或腹壁浅动静脉与腋窝的血管进行吻合。 手术过程图解 游离横形腹直肌肌皮瓣 以腹壁下动静脉为蒂，由Holmstrom于1979年提出。一系列的 解剖研究表明，其动脉血供直接来自腹壁下动脉的穿支，其静脉血直接回流至腹壁下静脉。其血管蒂的切取可携带整段腹直肌、部分腹直肌或肌袖。一系列的临床应用表明，其具有并发症少的优点。 受区血管可采用肩胛背动静脉或胸廓内动静脉，前者往往在腋窝清扫时暴露。随着显微外科技术的日益完善，在保证血管吻合通畅、皮瓣成活的同时，越来越多地把重点放在如何减少供区并发症上。 腹壁下动静脉穿支皮瓣:( DIEP, Deep Inferior Epigastric Perforator Flap) 由 Koshima (1989)、Allen(1994)、 Blondeel(1994) 、徐军(2000) 等于近几年提出并加以推广，是对游离横形腹直肌肌皮瓣的进一步完善。术中只切取皮肤及脂肪，将血管蒂从腹直肌中分离出来，其最大优点是保留腹直肌及其前鞘的完整性，避免了术后腹壁薄弱及腹部疝的发生，使患者术后恢复快，拥有良好的远期效果。由于同时具有腹壁整形的效果，腹壁下动静脉穿支皮瓣已成为自体组织移植乳房再造的首选方法。 背阔肌肌皮瓣 以胸背血管为蒂，可形成肌皮瓣或肌瓣，向前带蒂转移至胸部，简单易行。早期普遍应用于乳癌切除后的创面覆盖。由于其组织量有 限，往往需要与乳房假体合用。背阔肌肌皮瓣也用于横形腹直肌肌皮瓣部分坏死后创面的清创修复。随着乳房保守疗法的增多，即乳房部分切除加放射治疗，及内窥镜技术的应用，使得应用腋部一个小切口同时完成乳腺部分切除、腋窝清扫、背阔肌肌瓣的切取及转移。 手术过程图解 臀大肌肌皮瓣 以其血运来源可分为臀上动脉臀大肌肌皮瓣及臀下动脉臀大肌肌皮瓣。前者首先由Shaw与1983年提出。李森恺等于1990年行国内第一例报导。后者由LeQuang及Paletta分别报导于1980年及1989年 。臀大肌肌皮瓣供区伤口隐蔽，适用于腹部组织量不够，或不愿意在腹部、背部留下瘢痕的患者。其缺点是术中需要变换患者的体位，血管蒂短，有时需要行静脉移植。切取臀下动脉血管蒂时，要注意保护坐骨神经。 手术过程图解 臀上动脉穿支皮瓣及臀下动脉穿支皮瓣 臀上动脉臀大肌肌皮瓣及臀下动脉臀大肌肌皮瓣均可完善为臀上动脉穿支皮瓣及臀下动脉穿支皮瓣。术中将血管穿支自臀大肌肌纤维中分离，保留臀大肌的完整，减少供区并发症，并可使血管蒂的有效长度增加，易于血管吻合。 阔筋膜张肌肌皮瓣 以旋股外侧血管为蒂，首先由Nahai等于1979年描述，Shaw于1990将其用于胸壁的修复及乳房再造。这种术式要求严格的适应症，对于腹部、臀部平坦，而大腿两侧膨隆的患者，无疑是一种两全其美的方法。 Rubens皮瓣:以旋髂深血管为蒂的恰腰部皮瓣。由Taylor于1979年提出。适合于腹部、臀部平坦，而髂腰部丰满的患者。 对侧乳房的矫正:如果对侧乳房过大、过小或下垂，再造的乳房不能与其对称，则需要对对侧乳房施行巨乳缩小术、隆乳术或乳房固定术。 乳头乳晕再造 乳头乳晕再造是乳房再造不可缺少的组成部分。乳头再造的时间可于乳房再造同时完成，或待双侧乳房形态最后稳定后进行。乳头再造的方法很多，可应用组织游离移植或局部皮瓣法。组织游离移植可应用对侧乳头、耳垂或小阴唇。但目前普遍应用局部皮瓣法 。乳晕再造可采用皮片游离移植或纹身技术。 保留皮肤的乳房切除术 1991年由Toth及Lappert介绍。肿瘤外科医生与整形外科医生于术前、术中密切合作，是成功的前提。于术前精心设计切口，切除乳腺组织、乳头乳晕、原来的活检部位及相应的受侵犯的皮肤组织，尽量多地保留乳房的局部皮瓣，保留乳下皱襞，以利于乳房塑形。对于乳房过大者，则采用巨乳缩小的切口。其优点是，保留自身的皮肤，减少移植组织的皮肤需要量，容易获得与对侧对称的效果。 预防性乳房切除术 对于乳腺癌高危因素的患者，可采取预防性乳房切除术。可为双侧或单侧，后者即在对一侧已诊断为乳腺癌而行乳房切除术的同时，对另一侧乳房行预防性切除术。切口多采用沿下半环乳头乳晕，有时可向侧上方延长，便于操作。术中全部切除乳腺组织，如果没有明显的乳房下垂，可原位将乳头乳晕与乳房皮肤(局部皮瓣)一起保留。 如果有乳房下垂，需切除多余的皮肤组织，可将乳头乳晕行游离移植于新的位置。预防性乳房切除术的同时多采用即刻自体组织乳房再造，将皮瓣去表皮后置于原乳腺组织切除后的腔隙内。为了便于对皮瓣进行术后监测，多采用保留皮瓣的一部分皮肤作为"窗口" ，待皮瓣成活后行二期去表皮修整。