肱二头肌远端肌腱及其止点的应用解剖学的研究（可编辑）

肱二头肌远端肌腱及其止点的应用解剖学的研究（可编辑） 肱二头肌远端肌腱及其止点的应用解剖学的研究 分类号 密级 公珏 编号 凹硕士学位论文’论文题目: 肱三达皿适竭皿膣拯墓止壶的 廑且鲤剖堂硒究 学科专业: 生抖堂 作者姓名: 迢鏖堡 指导教师: 王进遗 答辩日期: 圣生鱼旦目 独创性声明 本人郑重声明:所呈交的学位论文,是本人在导师的指导下,独 立进行研究工作所取得的成果。除文中已注明引用的以外,本论 文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文 的研究做出重要贡献的个人和集体,均己在文中以明确方式标明。本 人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名:,乃孝军 日 期: 年/月日学位论文版权授予书 本学位论文作者同意学校保留该学位论文并向国家有关部门或 机构送交论文的复印件和电子版,允许论文被查阅和借阅。本人授权 江苏大学可以将本学位论文的全部内容或部分内容编入有关数据库 进行检索,可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位 论文。 保 密 口,在 年解密后适用本授权书。 口 。 本学位论文属于不保密 导师签名:寥矛吱 学位论文作者签名: 媚磊华 签字日期:年月日 签字日期:年?月日江苏人学硕士学位论文 目 录 摘要??” 前言??‘ 日舌 第?章肱二头朋远端肌腱的解剖学研究及其临床意义? 与. 标本来源 .实验器械 .实验方法 .统计学处理? 结果. 肱二头肌远端肌腱形态学观察 .肱二头肌远端肌腱解剖学数据 讨论 .肱二头肌远端肌腱形态学特点.肱二头肌远端肌腱解剖学特点.肱二头肌远 端肌腱解剖学研究的临床意义 附图参考文献? 第二章肱二头朋远端肌腱 点的解剖学研究及典临掳西惑义 材料与方法” .标本来源? .实验器械? .实验方法? .统计学处理??江苏人学硕士学位论文 结果一 .肱二头肌远端肌腱桡骨粗隆止点的形态学观察? .肱二头肌远端肌腱桡骨粗隆止点解剖学数据一 讨论 . 肱二头肌远端肌腱损伤治疗现状.肱二头肌远端肌腱桡骨粗隆止点解剖学特 点 .肱二头肌远端肌腱解桡骨粗隆止点解剖学研究的临床意义 附图??‘ 参考赋? 第三章小结及本实验的不足之处” 文献综述? 中英&身翮绗面对苌车茛 攻读硕士学位期间发表的文章攻读硕士学位期间获得的荣誉致 谢??江苏大学硕上学位论文 摘要 第一章肱二头肌远端肌腱的解剖学研究及其临床意义 背景与目的:肱二头肌远端肌腱损伤临床较为少见,其发病率约为./ 万,占肱二头肌所有疾病的%,一旦诊疗不当容易引起前臂屈曲及旋转功能障 碍,影响患者正常的生活,故早期诊断及治疗显得尤为重要。目前多数学者主 张手术治疗该损伤。由于肱二头肌远端肌腱位于肘窝内,与肘窝内重要的血管 神经相毗邻,故熟练的掌握肱二头肌远端肌腱的解剖学特点是手术治疗该损伤 的前提。本实验希望通过对成人尸体中肱二头肌远端肌腱的形态学特点进行观 察和测量,为肱二头肌远端肌腱损伤的临床诊疗提供参考。 方法:通过在具成人尸体标本男性具、女性具;只肘关节解 剖观察肱二头远端肌腱的形态走行,并测量下述数据: 肱二头肌远端肌腱长度; 肱二头肌远端肌腱到腱膜问距离; 肱二头肌远端肌腱与腱膜之间所形成的夹角; 肱二头肌远端肌腱与腱膜之间形成的夹角顶点到肘窝内肱血管、 正中神经之问的距离。 根据以上数据进行计算、,并绘制图表。 结果:通过对具成人尸体肘关节标本的解剖发现,只肘关节中肱二头 肌远端肌腱在肌肉与肌腱移形部位清晰的两束,包括前内侧束、后外侧束,此 两束在起始处由疏松结缔组织相连,外被一层肌膜包裹,两束分开后在肘窝平 面呈半圈螺旋状向下走行,最后附丽于桡骨粗隆前内侧;肱二头肌远端肌腱平 均长度左侧为.. ,右侧为..;肱二头肌远端肌腱到腱膜 长度左侧为..,右侧为..;肱二头肌远端肌腱与腱膜两者 之间的夹角左侧为.士.,右侧为..;肱二头肌远端肌腱与腱膜 两者之问夹角顶点到血管神经间距离左侧为..,右侧为.士.。江苏大学硕上学位论文 上述数据左右差异无统计学意义。 结论:通过尸体肘关节解剖发现肱二头肌远端肌腱及其与周围重要血管神 经之间的毗邻关系具有下述几个特点: 肱二头肌远端肌腱在肘关节上方肌肉与肌腱移行部位即清晰的分为 前内侧束和后外侧束; 在肱二头肌远端肌腱与腱膜之间所形成的夹角顶点下方约.有 肱血管及正中神经等重要组织穿过。 系统了解肱二头肌远端肌腱形态学特点、解剖学数据以及与周围重 要结构的毗邻关系,可为临床上肱二头肌远端肌腱损伤的诊断及治疗提供参考。 形态学 解剖学 关键词:肱二头肌远端肌腱江苏大学硕【:学位论文 第二章肱二头肌远端肌腱止点的解剖学研究及其临床意义 背景与目的: 肱二头肌远端肌腱损伤临床较为少见,一旦诊疗不当容易引 起前臂屈曲及旋转功能障碍。目前肱二头肌远端肌腱损伤多主张手术治疗,其 中包括将肱二头肌远端肌腱等张拉力复位复位于临近位置的肱肌和解剖复 位复位于桡骨粗隆位置两种不同的复位方式。在临床随访中发现等张拉力 复位虽近期效果和解剖复位相似,但远期效果并不理想,故近年来多数学者主 张解剖复位治疗该损伤。其中解剖复位又包括骨隧道外皮质螺钉固定、内固定 螺钉固定及等不同的手术固定方式。无论采用何种解剖复位内固定 方式,熟练掌握肱二头肌远端肌腱桡骨粗隆止点及其与桡骨粗隆之间的整体解 剖关系是解剖复位的前提。本实验希望通过成人尸体肘关节标本肱二头肌远 端 肌腱桡骨粗隆止点及其与桡骨粗隆之间毗邻关系进行解剖学观察和测量,为肱 二头肌远端肌腱损伤后手术重建提供参考。 方法: 通过在具成人尸体标本上男性具、女性具;只肘关节 解剖观察肱二头远端肌腱桡骨粗隆止点及桡骨粗隆位置的大体形态及其两者之 间的关系,并测量计算下述数据: 肱二头肌远端肌腱前内侧束于桡骨粗隆止点的长度、宽度并计算其 面积; 肱二头肌远端肌腱后外侧束于桡骨粗隆止点的长度、宽度并计算其 面积; 桡骨粗隆的长度、宽度并计算其面积; 肱二头肌远端肌腱后外侧束桡骨粗隆止点的上缘到桡骨头之间距 离。 根据以上数据进行计算、分析,并绘制图表。 结果: 通过对具成人尸体肘关节标本中肱二头肌远端肌腱前内侧束和 后夕束于桡骨粗隆止点及桡骨粗隆的解剖与测量计算发现,肱二头肌远端肌 腱前内侧束终止于桡骨粗隆前方的稍下方,后外侧束终止于桡骨粗隆前方的稍江苏大学硕士学位论文 下方。肱二头肌远端肌腱前内侧束在桡骨粗隆位置右侧的长度、宽度及面积平 均为.. 、.. 、.. ,左侧的长度、宽度及面积 、.. 为.. 、..;后外侧束右侧的长度、宽度 及面积平均为..、..、..,左侧的长度、宽 度及面积为.. 、..、..;桡骨粗隆的右侧的 、..、.. , 长度、宽度及面积平均为.:. 、..、..; 左侧的长度、宽度及面积为.. 肌腱止点到桡骨头间距离右侧为.. ,左侧为..;前内侧 束与后外侧束面积和占桡骨粗隆面积右侧约..%,左侧.. %;上述数据左右差异无统计学意义。 通过对尸体肘关节解剖发现肱二头肌远端肌腱前内侧束、后外侧束 结论: 于桡骨粗隆止点的具体位置、前内侧束和后外侧束止点与桡骨粗隆之间的相 互 毗邻关系的具有下述特点: 肱二头肌远端肌腱前内侧束面积较后外侧束稍大;且前内侧束和后 外侧束之间止点存在较为明显界限; 肱二头肌远端肌腱前内侧束和后外侧束面积和约占桡骨粗隆整体面 积的%左右; 肱二头肌远端肌腱后外侧束桡骨粗隆止点上缘与桡骨头之间的距离 和以往文献中报道的肌腱容易损伤的范围一致; 肱二头肌远端肌腱前内侧束、后外侧束桡骨粗隆止点的具体位置, 前内侧束和后外侧束止点与桡骨粗隆间的相互关系以及后外侧束止点上缘 到桡 骨头之间的距离等肱二头肌远端肌腱止点和桡骨粗隆之间的解剖学关系有 了较 为系统的认识。为临床上发生肱二头肌远端肌腱损伤后手术重建提供相应的 解 剖学资料。 关键词:肱二头肌远端肌腱 桡骨粗隆止点 解剖学 江苏大学硕上学位论文:,.../% . .,.. : , ; :;; ;. , .: 江苏大学硕士学位论文. ‘。 ?,. . ..; 土.. .. .; 土.,.. 。; ..。, .土.. ... . :: . ; .;? ,. : 江苏大学硕.学位论文 : , . , . . . . ,.,. . :, ; : ?, ; ?,; 江苏火学硕.学位论文 ; , ? . , . : ?, .士. 、.土. 、.土. /, , . .. 、.. 、..; .士.、..、?, .. ? .士., ,、.士.、..; ,.. 、.士.、.土. , , . .土.、.土.、.土.:..,..; ,. .%,.士. %;. : .. .. : ?? ;%: 江苏人学硕士学位论文. ;.. . , . : 江苏大学硕士学位论文 刖舌 在肘关节上方起始于肱二头肌远端 肱二头肌远端肌腱 肌肉与肌腱移行处、附丽于桡骨粗隆,在远端肌腱中段存在起源于肌腱的腱膜 组织,斜向内下穿过肘关节,对前臂旋转等动作起协调作用。近年来随着户外 运动及体育锻炼机会的增加,该肌腱断裂发病率明显上升,等通过 流行病学调查报道其发病率为./万,占肱二头肌所有疾病的%,平均发病 年龄是岁,吸烟者是非吸烟者发病率的.倍。 该损伤的发病机制至今仍不清楚。曾有学者认为肱二头肌远端肌腱损伤的 机制为肱二头肌远端肌腱本身存在的炎症或变性改变,并且还包括来自桡骨粗 隆止点的易感因素等共同作用引起损伤,近年来有学者提出血供减少和机械 碰撞两方面假说解释该损伤。血供减少学说认为在肱二头肌远端肌腱存在一定 范围的血供减少区,该区即为临床上肱二头肌远端肌腱容易损伤的位置;而机 械碰撞学说认为在前臂屈曲及旋转过程中,肱二头肌远端肌腱和桡骨头摩擦, 久而久之引起机械性损伤。但究竟何种机制引起该损伤或何种机制起主要作用 目前学术界仍无定论,但多数学者认为最好的解释就是在发病过程中两种机制 相互影响,均起到一定作用孓。 肱二头肌远端肌腱损伤后通常会出现前臂旋转功能障碍或屈曲无力等临床 表现。体检时可发现肘关节空虚、肌腱正常结构消失或明显畸形。尽管会出现 上述阳性体征,但是该损伤在临床上仍有很高的漏诊率,特别是对于那些腱膜 完整的患者,其诊断更是困难。一旦漏诊将会延误一期治疗导致前臂功能障碍 或慢性疼痛等症状,从而影响患者的日常工作,故早期诊断治疗显得尤为重要。 等【】于年首次报道采用非手术治疗肱二头肌远端肌腱损伤,取得 了良好效果,认为手术治疗会提高相关并发症的发生率。等【报道了手 术治疗例肱二头肌远端肌腱损伤患者的疗效,在随访中发现与以往非手术治 疗该损伤文献报道对比,显示手术治疗在旋后功能恢复上有显著差异,旋前功 能无明显差异;前臂旋后和旋前力量恢复至健侧的%和%,所有患者在术江苏大学硕上学位论文 后个月均可『常工作。虽然目前尚无学者采用评价前臂功能较好的评 分比较非手术和手术治疗该损伤的疗效,但近年来大部分学者倾向于采用手术 治疗此损伤。 手术治疗该损伤时存在两种不同的复位方式,即解剖复位和等张拉力复位。 其中解剖是将肱二头肌远端肌腱复位于桡骨粗隆位置,等张拉力复位是将肱二 头肌远端肌腱复位于邻近位置的肱肌; 等】通过临床对比研究发现将 肌腱解剖复位于桡骨粗隆和等张拉力复位于肱肌上其功能恢复无明显区别。 等在术后的随访中发现解剖复位的功能恢复优良率为%,而等张 拉力复位优良率仅为%,认为等张拉力复位虽然近期内恢复了前臂屈曲及旋 转的部分功能,但是远期效果不理想;解剖复位即可恢复肌腱的长度同时也将 肌腱解剖复位于桡骨粗隆位置,无论近期还是远期效果均比较满意,是治疗该 损伤的理想选择。 肱二头肌远端肌腱位于肘窝中,与肘窝中重要血管神经相毗邻,无论采用 何种手术及复位方式,详细了解肱二头肌远端肌腱及其桡骨粗隆止点的解剖学 特点及与周围组织的毗邻关系是治疗肱二头肌远端肌腱损伤的前提。但目前关 于肱二头肌远端肌腱及桡骨粗隆止点的形态学特点、解剖学数据及与周围重要 组织的毗邻关系国内尚无详细报道,从而为临床手术治疗带来一定的困难。本 实验希望通过国人尸体肘关节标本的解剖,对肱二头肌远端肌腱解剖学数据 及 与周围重要组织的毗邻关系、桡骨粗隆止点之间的位置解剖等方面进行测量 描 述,为肱二头肌远端肌腱损伤后诊断、治疗及手术修复提供解剖学资料。 本解剖实验的研究目的: 通过解剖学观察肱二头肌远端肌腱大致形态走行,肱二头肌远端腱 与腱膜之间及肱二头肌远端肌腱与肘窝重要血管神经之间的毗邻关系; 通过解剖学观察肱二头肌远端肌腱桡骨粗隆止点的解剖特征及其与 桡骨粗隆具体解剖位置的关系,为临床上手术治疗该损伤提供解剖学资料; 通过相关数据测量、计算和分析,确定左、右侧别是否存在差异, 为临床上手术治疗肱二头肌远端肌腱损伤提供参考。江苏大学硕士学位论文 第一章肱二头肌远端肌腱的解剖学研究及其临床意义 材料与方法 .标本来源 福尔马林浸泡成人尸体标本具男性具,女性具,年龄在岁. 岁,平均.岁,只肘关节,由江苏大学医学院人体解剖学教研室提供。 .实验器械 游标卡尺精度到. 厦门中村光学仪器厂 量角器精确到. 厦门中村光学仪器厂 钢尺 厦门中村光学仪器厂 血管钳 江苏省张家港市大多医疗器械有限公司 手术刀 江苏省张家港市大多医疗器械有限公司 线剪 江苏省张家港市大多医疗器械有限公司 有齿镊 江苏省张家港市大多医疗器械有限公司 无齿镊 江苏省张家港市大多医疗器械有限公司 骨剥 江苏省张家港市大多医疗器械有限公司 数码照相机 日本 .实验方法 .. 肘关节标本的处理 肘关节伸展固定位,手掌向上,于肘关节正中取标准“”形切口,在肱桡肌 和旋前圆肌之间剥离显露肱二头肌远端肌腱及其在桡骨粗隆的止点,剔除肌 肉 周围脂肪及软组织,注意保护肘窝内正中神经、肱动脉、肱静脉及其分支, 直 视下充分显露肱二头肌远端肌腱以及内侧腱膜组织。 ..观察及测量指标 江苏大学硕十学位论文 肱二头肌远端肌腱的形态及大致走行;肱二头肌远端肌腱自肌腱 起始部位至桡骨粗隆附丽处长度;肱二头肌远端肌腱起始部位至腱膜起始 部位之问长度;肱二头肌远端肌腱与腱膜之间所形成的夹角;肱二头 肌远端肌腱与腱膜之间所形成的夹角顶点到肱血管、『中神经之间距离。用 游 标卡尺精度到.及量角器精确到.测量上述数据,所得数据均 行统计学处理。 .统计学处理 采用.软件包进行分析。计量资料以均数士标准差表示,自比较采 用检验;经检验水准.。 结果 .肱二头肌远端肌腱形态学观察 肱二头肌远端肌腱约在肘关节上方约处移行为肌腱,只肘关 节中所有肱二头肌远端肌腱在肌肉与肌腱移行部位清晰分为两束,包括前内 侧 束、后外侧束,此两束在起始处由疏松结缔组织相连,外被一层肌膜包裹,两 束分开后在肘窝平面呈半圈螺旋状向下走行,最后附丽于桡骨粗隆前内侧; 腱膜在肱二头肌肌腱起始处下方左侧约.、右侧约.起源于前内侧 束,呈半月形斜向内下走行,最终移行于前臂近侧浅层屈肌筋膜,在肌腱与腱 膜之间夹角下方左侧约.、右侧.处有肱动、静脉、正中神经等重 要组织由上臂内后上方穿出向外前下方走行,由肱桡肌和肱肌之问进入前 臂; 在夹角顶点下方约处存在一支交通静脉横行跨过肌腱前方连接前 臂深静脉;在紧贴肱二头肌远端肌腱起始处外侧有前臂外侧皮神经通过。 .肱二头肌远端肌腱解剖学数据 江苏大学硕士学位论文 肱二头肌远端肌腱平均长度左侧为.. 、右侧为.., 左右差异无统计学意义.、.;肱二头肌远端肌腱到腱膜长度左 侧为..、右侧为..,左右差异无统计学意义.、 .;肱二头肌远端肌腱与腱膜所形成的夹角左侧为..、右侧为 ..,左右差异无统计学意义.、.;肱二头肌远端肌腱 与腱膜所形成的夹角顶点到肘窝血管神经问距离左侧为..、右侧为 ..,左右差异无统计学意义.、.表。 表左、右问解剖数据结果比较 讨论 肱二头肌作为肘部屈曲、旋后等活动的重要肌肉,其对肘关节稳定性起着至 关重要的作用,故熟练掌握该肌腱的形态学特点和相关解剖学数据是诊断及 治疗 肱二头肌远端肌腱损伤的前提。 .肱二头肌远端肌腱形态学特点 等‘描述肱二头肌远端肌腱从起源到桡骨粗隆止点过程中呈半 圈螺旋状向下走行,但未描述该肌腱是否分束。等‘对例尸体解剖发 现有例肱二头肌远端肌腱清晰的分为前内侧束和后外侧束,其余例两束相 互交错,界限不明显。等四通过和组织学证实在肌腱起源部位存在两江苏大 学硕二:学位论文 束走行不同的纤维。在本次解剖研究中发现国人该肌腱在肌腱起始位置即完全分 为两束,两束纤维在走行过程中旋转大约。,最后附丽于桡骨粗隆前内侧。另 外,关于此两束纤维和肱二头肌近端长头和短头的关系目前报道不一 , 等【通过解剖学研究发现两束起源于长头的几率为.%,短头为.%。但究 竟与近端长头和/或短头之间的关系如何目前学术界观点不一致,存在很大争议。 腱膜组织对屈肘起主要作用。等【 发现腱膜分为三束不同部分贯穿于 前臂屈肌之间,当屈肌收缩时腱膜紧张,其中以中间束牵拉肱二头肌远端肌腱为 主。在肌腱与腱膜之间夹角顶点下方左侧约.、右侧约.有肱动、 静脉及正中神经等重要组织由上臂内后上方穿出向外前下方走行,由肱桡肌和肱 肌之间进入前臂,提醒我们在手术时应仔细分离,避免损伤前臂重要血管神经从 而给患者造成不必要的伤害。 .肱二头肌远端肌腱学特点 通过本次研究我们发现肱二头肌远端肌腱具有下列解剖学特点:在肱二头 肌远端肌腱在肌腱起始处外侧存在前臂外侧皮神经,虽然该神经对前臂运动不起 重要作用,但手术操作中仍需十分小心,避免误伤从而造成前臂外侧皮肤感觉障 碍。肱二头肌远端肌腱分为前内侧束、后外侧束,此两束呈半圈螺旋状互相 交错下行,其螺旋角度约为度,并且当前臂旋前时在冠突水平上前内侧束呈 直线旋转,此时后外侧束则卷曲在后内侧束的下面,最终两束附丽于桡骨粗隆前 侧;另外,前内侧束和桡骨头直接接触,在肘关节伸屈、旋转活动时桡骨头直接 摩擦该束,这也验证了临床上前内侧束损伤较为多见的原因。肱二头肌远端 肌腱的长度在解剖学参数上不存在左、右侧别差异,提示临床上若发生肱二头肌 远端肌腱损伤,手术修复时无需考虑左右之问的侧别差异因素。腱膜起源于 前内侧束,腱膜和肌腱之间形成夹角中有肱动、静脉、正中神经等前臂重要组织, 此角度无左、右侧别差异,若肱二头肌远端肌腱损伤手术操作应十分仔细,避免 损伤该部位的重要结构。在肌腱与腱膜之间夹角顶点下方约处存在一 江苏大学硕:学位论文 支交通静脉横行跨过肌腱前方连接前臂深静脉,手术时应尽量避免该静脉损伤。 在解剖中发现前内侧束终止于桡骨粗隆前侧的稍下方,后外侧束终止于桡 骨粗隆前侧稍上方,通过其在尸体上止点位置判断前内侧束可能对前臂屈曲 起主 要作用,后;束对前臂旋转起主要作用,但究竟两束之问在功能上是否存在此 种关系,仍需进一步探讨研究。 .肱二头肌远端肌腱解剖学研究的临床意义 肱二头肌远端肌腱损伤虽然临床较为少见,但是一旦诊疗不当容易引起前臂 屈曲及旋转等功能障碍,故早期诊断及治疗显得尤为重要,现如今多少学者主张 手术治疗该损伤,虽然手术方式多样,其中包括单切口、双切口、解剖复位复 位于桡骨粗隆或等张拉力复位复位于临近位置的肱肌以及不同内固定材料 的选择,此外,肱二头肌远端肌腱位于肘窝中,且和肘窝内重要的血管神经相毗 邻,为手术操作带来一定的困难,故熟练掌握肱二头肌远端肌腱的相关解剖是任 何治疗的前提。本实验通过具成人尸体解剖并对肱二头肌远端肌腱相关解剖 学数据进行统计学处理发现:肱二头肌远端肌腱与腱膜所形成的夹角到肘窝 内肱血管及正中神经等重要组织之间在左侧距离平均为..,右侧距离 平均为..,这提醒我们在临床上手术治疗肱二头肌远端肌腱损伤时首 先要轻柔分离软组织后找到肱二头肌远端肌腱与腱膜所形成的夹角,清楚该夹角 距离肘窝肱血管及下中神经等重要组织的大致距离,为进一步的手术操作提供大 致安全范围,避免手术过程中操作或解剖标志模糊等因素不慎损伤肘窝内重 要的 血管及神经组织,为临床上手术治疗该损伤提供的相应的解剖学标志;通过 解剖发现在肌肉与肌腱移行部位的肱二头肌远端肌腱起始处到腱膜分出的距离 左侧平均距离为..,右侧平均距离为.. ,如落在手术操作 过程中对肱二头肌远端肌腱与腱膜所形成的夹角辨认模糊者,可通过肌腱起始处 与腱膜之间的大致距离初步判断夹角的大致位置,同样为手术操作提供大致解剖 标志;腱膜起源于肱二头肌远端肌腱的前内侧束后呈半月形斜向内下走行,江苏大学硕:学位论文 最后与前臂外侧浅深筋膜融合,通过尸体肱二头肌远端肌腱与腱膜所形成的夹角 左侧平均角度为..,右侧平均角度为..。,该夹角内除肘窝内 肱血管及正中神经等重要组织通过外,其余为软组织,且肱二头肌远端肌腱在内 侧呈半圈螺旋状下行最终附丽于桡骨粗隆前侧,手术治疗肱二头肌远端肌腱损伤 时一般需在该夹角内逐步分离、剔除软组织并保护好血管神经的前提下在夹角内 完成,通过解剖观察为肱二头肌远端肌腱损伤手术治疗提供安全手术区的范围, 另外无论是在手术过程中还是手术后需注意保护腱膜组织及尽量完整的恢复该 角度,避免对后期前臂功能的恢复产生不利影响;肱二头肌远端肌腱长度的 测量为肱二头肌肌腹与肌腱移行处至桡骨粗隆止点之问的距离,左侧平均长度为 ..,右侧平均长度为..,可为手术治疗该损伤的肌腱重 建提供参考,但是本次测量中未分开具体描述前内侧束和后外侧束,而只是总体 描述肱二头肌远端肌腱的长度走行,故存在一定不足之处,还需临床进一步研究。 本次实验研究通过尸体肘关节解剖大致阐述了肱二头肌远端肌腱形态学特点 及解剖学参数,对肱二头肌远端肌腱及其相关解剖学数据有了较为系统的认识; 临床上一旦发生该肌腱损伤,可通过体征及影像学检查明确诊断前内侧束和/或后 外侧束损伤,以便于手术的确定。另外,本次实验研究通过解剖学测量重新 审视了肌腱和腱膜之间夹角的重要性,在该夹角中有肱血管和正中神经等肘窝内 重要的血管神经通过,手术操作时应十分小心,为手术操作提供了一个相对安全 区。同时在手术时及手术完成后应重视该角度的恢复,避免角度过小造成肱血管 受压影响前臂血供或正中神经卡压综合征的发生。附 图 图实验器械包括手术刀、线剪、血管钳等。 图 尸体标本显示肘关节江苏大学硕士学位论文 图 图中黑色箭头示解剖肘关节时中正“”形切口,解剖过程中按照肘关节正中切口逐步 分离各层组织 图黑色箭头示肱二头肌远端肌腱;图黑色箭头示血管神经等组织,白色箭头示腱膜江苏大学硕士学位论文 图游标卡尺测量相关数据 图游标卡尺测量相关数据 江苏大学硕士学位论文 囵 图正面观黑色箭头示前内侧束、白色箭头示后外侧束;图反面观白色箭头示前内侧束、 黑色箭头示后外侧束江苏人学硕士学位论文 参考文献 .. , , ,.? . ,, : . , . . ,,:?. .., , .:?. . , . . ,:. . ,, . : , . ,,:?. . , . .. , , :. . , . :,,, , :?. . . . : ? . ,,:?. . , ,, . . ,,:. . ,? , . , ? :?.,,:?. . , , ? . : 一 江苏大学硕士学位论文 , . , :.. . , , , .. ? . ,,: . , . , , :? . . ,,: . , , , .: ,, :. . .. , , ,,, . : .. , .,. , . ,,:. 江苏人学硕士学位论文 第二章肱二头肌远端肌腱止点的解剖学研究及其临床意义 材料与方法 .标本来源 同第一章。 .实验器械 同第一章。 .实验方法 ..肘关节标本的处理 肘关节伸展固定位,手掌向上,于肘关节正中取标准“”形切口,在肱桡肌 和旋前圆肌之问剥离显露肱二头肌远端肌腱及其在桡骨粗隆的止点,剔除肌 肉 周围脂肪及软组织,注意保护肘窝内正中神经、肱动脉及分支,直视下充分显 露肱二头肌远端肌腱桡骨粗隆止点、桡骨粗隆及桡骨头等解剖标志。 ..观察及测量指标 肱二头肌远端肌腱附丽于桡骨粗隆具体位置;肱二头肌远端肌腱 前内侧束桡骨粗隆止点长度、宽度并计算其面积;肱二头肌远端肌腱后外 侧束桡骨粗隆止点长度、宽度并计算其面积;桡骨粗隆长度、宽度并计算 其面积;肱二头肌远端肌腱止点到桡骨头间距离;肱二头肌远端肌腱 前内侧束、后;束止点的面积和与桡骨粗隆面积百分比。 .统计学处理 采用.软件包进行分析。计量资料以均数标准差表示,组间比较采江苏大学硕士学位论文 用检验;经检验水准.。 结果 .肱二头肌远端肌腱桡骨粗隆止点的形态学观察 肱二头肌远端肌腱约在肘关节上方肌肉与肌腱移行部位清晰分为前内 侧和后外侧两束,两束在肘窝内旋前圆肌和肱桡肌之间呈半圈螺旋状下行,最 后肱二头肌远端肌腱前内侧束终止于桡骨粗隆前侧稍下方,后外侧束终止于桡 骨粗隆前侧稍上方;肱二头肌远端肌腱前内侧束附丽桡骨粗隆前侧稍下方 面积较肱二头肌远端肌腱后外侧束于桡骨粗隆前侧稍上方面积稍大;肱二 头肌远端肌腱后外侧束止点顶端约在桡骨头下方约?;桡骨粗隆除 肱二头肌远端肌腱附丽外,无其他重要组织附着;在肘关节伸屈、旋转活 动时前内侧束位于冠状面的后方和桡骨头直接接触,而后外侧束则位于冠状面 前方,避免和桡骨头直接摩擦。 .肱二头肌远端肌腱桡骨粗隆止点解剖学数据 肱二头肌远端肌腱前内侧束在桡骨粗隆位置的右侧及左侧长度、宽度及面积 、.. 、.. 、.. 平均为.. 、.. 、..;后外侧束右侧及左侧长度、宽度及面积平均为 ..、.. 、..、..、..、 /、 ..;桡骨粗隆的右侧及左侧长度、宽度及面积平均为.. ..、.土.、.士.、.. 、 ..;肌腱止点到桡骨头间距离右侧为.. ,左侧为 ..;前内侧束与后外侧束面积和占桡骨粗隆面积右侧约.. %,左侧.土.%;上述数据左右差异无统计学意义。表.。 江苏人学硕二:学位论文 表前内侧束左、右间解剖数据结果比较? 表后外侧束左、右间解剖数据结果比较.后外侧束长度 后外侧束宽度 面积 组别 .士. 右侧 .. .士. 左侧 .士. .土. .士. 两组间. . . 统计值. . . 表左、右间解剖数据结果比较 江苏大学硕二学位论文 表 孵。 眦一抛胁一瞧 裥薹积 们五 吨?一, 左.徘 篡丽躲竺脚峨竺瓢 备注:面积比值为肱二头肌远端肌腱总面积与桡骨粗隆面积比值 讨论 肱二头肌作为肘部屈曲、旋后等活动的重要肌肉,其对肘关节稳定性起着至 关重要的作用,损伤后一旦漏诊将会延误一期治疗导致前臂功能障碍或慢性 疼痛 等症状,从而影响患者的日常工作、生活,故早期诊断治疗显得尤为重要。近 年 来大多数学者主张采用手术治疗此损伤,认为手术治疗可以更好的恢复前臂 旋 后、屈曲及抗牵拉能力,远期效果明显优于非手术治疗【】。 . 肱二头肌远端肌腱损伤治疗现状 肱二头肌远端肌腱损伤多主张采用手术治疗,手术治疗中如何复位以及复位 后选择何种内固定材料是多数学者研究的重点。 ..复位方式的选择 手术治疗肱二头肌远端肌腱损伤目前面临两种不同的复位方法,即解剖复位 于桡骨粗隆或等张拉力复位于临近位置的肱肌。 等【】通过临床对比研 究发将肌腱解剖复位于桡骨粗隆和等张拉力复位于肱肌上其功能恢复无明 显区 别。 等【峙艮道在术后随访中发现解剖复位的功能恢复优良率为%, 而等张拉力复位优良率仅为%,主张应解剖复位固定损伤的肌腱。等掺江苏火学倾::学位论文 通过应用肌肉功能恢复测试方法评价解剖复位和等张拉力复位患者,其中解剖复 位者其屈曲功能恢复至健侧的%、旋后恢复%,有例出现无症状异位骨化; 等张拉力复位者其屈曲功能恢复至对侧的%,其中例患者其旋后功能只达对 侧的%,但并没有如尺桡骨融合或神经损伤等并发症的发生,认为解剖复位可 最大限度恢复前臂屈曲、旋转等功能,其并发症发生率较高,而等张拉力复位并 发症发生率较低,但是其前臂功能恢复情况不佳,目前究竟何种复位方式对患者 术后恢复情况更理想,仍是广大临床工作者研究的重点。解剖复位及等张拉力复 位各有利弊,解剖复位要求术中熟练掌握肱二头肌远端肌腱桡骨粗隆止点解剖情 况,对手术精确度要求较高,手术时间长,风险大,故相应的术后并发症发生率 较高,但是患者术后功能恢复较理想;而等张拉力复位操作相对简单,精确度要 求相对较低,手术时间短、风险小等优点,同样其术后功能恢复不如解剖复 位, 故在临床工作中要求术者权衡两种方式的优缺点,并根据患者的需要选择合 适的 手术方式。 ..内固定材料的选择 肱二头肌远端肌腱损伤手术治疗内固定材料的选择同样是目前争论的焦点, 目前包括骨隧道外皮质螺钉固定、内固定螺钉固定、固定等方法。 等【 通过尸体研究对照、内固定螺钉固定和骨隧道外皮质螺钉 固定结果显示:在.范围的内循环载荷试验三种固定方式是没有区别的, 然而在破坏试验中骨隧道外皮质螺钉比、内固定螺钉固定明显存在优 势土,士,土,但是在循环载荷及破坏载荷情况下 、内固定螺钉之间没有区别。等【同样通过尸体比较研究骨隧 道外皮质螺钉和修复该损伤,发现骨隧道外皮质螺钉比 固定具有更强、更好的抗拉伸能力。等一在例尸体标本上采用骨隧道外 皮质螺钉、固定之间的比较发现的强度明显优于骨隧道 外皮质螺钉固定的强度:,认为缝线固定可以提供很好的固定力 量。等【 】在例尸体上通过生物力学研究完整的生物型肌腱、骨隧道外皮 质螺钉和固定显示在力量和强度两方面在完整的生物型肌腱和 江苏入学硕士学位论文 固定两者之间没有区别,但是骨隧道外皮质螺钉在力量和强度却存在 明显的劣势,并且明显低于上述两者。等【生物力学研究评价骨隧道 外皮质螺钉固定、内固定螺钉固定、固定三者之间在牵拉力量的区别 显示骨隧道外皮质螺钉固定的牵拉力量是固定力量的三倍: ,.因此强有力的证据证明骨隧道外皮质螺钉固定是目前最好的 固定材料。等‘和等四分别通过分析的方法统计显示和 上述相同的结果,即骨隧道外皮质螺钉固定是目前最强有力的固定方式。熟练 的掌握肱二头肌远端肌腱及桡骨粗隆止点的解剖学特点是骨隧道外皮质螺钉固 定技术的前提。 .肱二头肌远端肌腱桡骨粗隆止点解剖学特点 通过本次研究我们发现肱二头肌远端肌腱桡骨粗隆止点具有下列解剖学特 点:肱二头肌远端肌腱约在肘关节上方肌肉与肌腱移行部位清晰分为前内侧 和后外侧两束,两束在肘窝内旋前圆肌和肱桡肌之间呈半圈螺旋状下行,最后 肱二头肌远端肌腱前内侧束终止于桡骨粗隆前侧稍下方,后外侧束终止于桡骨 粗隆前侧稍上方,前内侧束和后外侧束桡骨粗隆前侧止点间界限清晰;肱 二头肌远端肌腱前内侧束附丽桡骨粗隆前侧稍下方面积较肱二头肌远端肌腱后 外侧束于桡骨粗隆前侧稍上方面积稍大,整体大至呈椭圆形;桡骨粗隆除 肱二头肌远端肌腱附丽于前侧外,前内侧主要为肱二头肌远端肌腱包膜等软组 织附着,并且该组织占据桡骨粗隆的大部分面积,单纯从解剖学上观察该软 组 织对肱二头肌远端肌腱起保护作用;肱二头肌远端肌腱后外侧束止点顶端 约在桡骨头下方约?,该距离和临床上报道的肱二头肌远端肌腱容易损 伤的范围相同,并且在肘关节伸屈、旋转活动时前内侧束位于冠状面的后方和 桡骨头直接接触,而后外侧束则位于冠状面前方,避免和桡骨头直接摩擦。这 也验证了临床上前内侧束损伤较为多见的原因;肱二头肌远端肌腱前内侧 束及后外侧束桡骨粗隆止点的面积及桡骨粗隆本身的面积、及肱二头肌远端肌 江苏大学硕士学位论文 腱后;束止点顶端约在桡骨头间距离在解剖学参数上不存在左、右侧别差异, 提示临床上若发生肱二头肌远端肌腱损伤,手术行肌腱骨隧道重建修复时无需 考虑侧别因素。 .肱二头肌远端肌腱解桡骨粗隆止点学研究的临床 意义 骨隧道外皮质螺钉固定修复肱二头肌远端肌腱是目前手术治疗该损伤的主流 思想,而熟练掌握肱二头肌远端肌腱及桡骨粗隆止点的解剖学特点是骨隧道外皮 质螺钉固定技术的前提。本实验通过尸体解剖肱二头肌远端肌腱及其桡骨粗隆止 点的形态学特点及解剖学参数发现前内侧束和后外侧束分别附丽于桡骨粗隆前 侧稍下方和前侧稍上方,并且通过数据测量发现前内侧束和后多束附丽面积约 占据桡骨粗隆整体面积的%左右,左右侧别无差异,临床上一旦发生该肌腱损 伤,可通过体征及影像学检查明确诊断前内侧束和/或后外侧束损伤,为手术中 确定骨隧道的位置提供相关理论依据;桡骨粗隆其余大部分面积被该肌腱周围的 软组织覆盖,单纯从解剖学研究推测认为这些软组织对肱二头肌远端肌腱起保护 作用,手术过程中是否需注意这些软组织的恢复目前还无定论,仍需进一步探讨 研究。另外,通过测量发现肱二头肌远端肌腱后;束止点顶端约在桡骨头问距 离和以往文献中报道肱二头肌远端肌腱损伤范围一致,且在解剖中发现前内侧束 在前臂伸屈及旋转过程中和桡骨头直接接触,这也验证了临床上前内侧束损伤较 后外侧束损伤较为常见的原因。 曾有学者】通过解剖学研究发现前内侧束对前臂屈曲功能起主要作用,后 ;束对前臂旋转起主要作用,故在骨隧道建立过程中考虑到是前内侧束、后外 侧束单束损伤还是双束均存在损伤,需保证在建立骨隧道时考虑单束重建或 双束 重建,这要求需熟练掌握肱二头肌远端肌腱桡骨粗隆止点的解剖关系。本实验通 过尸体解剖肱二头肌远端肌腱及其桡骨粗隆止点的形态学特点及解剖学参数有 了较为系统直观的认识,临床上为临床上发生肱二头肌远端肌腱损伤后手术修复江苏大学硕士学位论文 提供理论依据。 附 图 图、黑色箭头示肱二头肌远端肌腱桡骨粗隆 江苏大学硕士学位论文 止点位置 图 游标卡尺测量桡骨粗隆长度,黑色箭头示桡骨粗隆位置 图 游标卡尺测量桡骨粗隆宽度,黑色箭头示桡骨粗隆位置 图 游标卡尺测量肱二头肌远端肌腱后外侧束桡骨粗隆止点到桡骨头间距离,黑色箭头 示肱二头肌远端肌腱止点至桡骨头之间距离 澎 图游离桡骨近端后显示桡骨粗隆位置及肱二头肌远端肌腱整体附着处,黑色箭头示肱二 头肌远端肌腱腱膜附着位置,白色箭头示肱二头肌远端肌腱总体附着位置。 图 显示肱二头肌远端肌腱前内侧束和后外侧束分别的.:点,黑色箭头示后外侧 束止点, 白色箭头示前内侧束:点。