病历书写规范

病历书写规范 一、病历书写的基本要求 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水或炭素墨水。 3、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类与代码》和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》等有关标准规范;中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》。西医疾病诊断及手术名称依照国际疾病分类(ICD-10),译名应以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社1996年)和全国高等医药院校统一教材的名称为准;西药名一律用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写,不能用代替性符号或非规范缩写,一种药名不能中英文混写。 5、病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用书写时的笔墨双划线在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6、词句中数字可使用汉字,但双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 7、各项记录必须有完整日期,按“年-月-日”方式书写。月、日、时、分为单位数时,应在数字前加0。急诊、抢救要写时间。所有时间以24小时表示,如2006年5月30日下午5时30分记录为“2006-05-30,17:30”。 8、各种表格内容应逐项认真填写,每张记录纸均须有病人姓名、住院号、页码(记录为单张纸的可免页码)。 9、各种记录结束时,书写者应签全名并清楚易认。 10、凡药物过敏者,应在病历的过去史中用红色笔注明过敏药物的名称。 11、病历书写要求使用统一印制的纸张。 二、病历书写人员资格要求 1、病历应当由在本院工作并已获得执业医师资格或执业护士资格者书写或审核签名。 2、病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本院合法执业的医务人员审核、修改并签名。非执业医师的签名应以斜线开始。 1 3、实习医师不能书写入院记录、首次病程记录、手术记录。 4、新分配转科医师3个月后因科室工作需要书写入院记录、开医嘱者,必须经科主任书面向医务科申请同意后,方能书写,且必须有合法执业医师签名后才生效。 5、具有执业医师资格的进修医务人员由医务科根据其胜任本专业工作的实际情况,经认定后方可书写病历和开医嘱。 6、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准,在下级医师缺位时,其上级医师应代位签名;在病历书写要求中需二级或二级以上签名时,至少应有二位医师签名。 三、病历书写的时限 1、门(急)诊病历记录应当在患者就诊时及时完成。 2、“抢救记录”、“会诊记录”要求即时完成。 3、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 4、“入院记录”、“再次”或“多次入院记录”应于患者入院后24小时内完成。 5、“24小时内入出院记录”、“出院记录”应当于患者出院后24小时内完成。 6、“死亡记录”、“24小时内入院死亡记录”应于患者死亡后24小时内完成。 7、“接班记录”、“转入记录”、“手术记录”应当于事件发生(接班后或转入后或手术后)后24小时内完成。 8、“首次病程记录”应于入院8小时内完成。 9、“交班记录”、“转出记录”要求事先(交班前或转出前)完成。 10、“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡后l周内完成,必要时及时讨论。 11、住院病历要求在出院后72小时内完成归档。 四、病历的阅改 1、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。上级医师查房记录需有查房医生(或陪同查房的同级别医生)审核签名。 2、上级医师修改病历时用红色墨水笔,注意保持原记录清楚、可辨,并在本项记录的原记录者签名处前(或后)用红色墨水笔签名,同时注明修改日期及时间。 3、上级医师发现病历字迹潦草难于辨认的或在病历的其中一页中阅改超过三处以上时应令其于24小时内重新抄写后才签名。 4、入院记录、首次病程记录、会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、死亡病例讨论记录等重要记录应有主治或以上医师签名。 5、正、副主任医师要经常督促检查病案质量,并对与自己有关记录亲自修改(用红色墨水笔)并签名(用蓝黑墨水笔)。病历阅改应在该项记录完成后72小时内完成。 6、住院病历经各级医师签署首页并归档后,不得再做任何修改。 五、知情同意书 1、如下四项医疗活动:①有一定危险性,可能产生不良后果的检查、治疗和手术;②由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者产生不良后果和危险的检查、治疗和手术;③临床试验性检查和治疗;④收费可能对患者造成较大经济负担的检查、治疗和手术,应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医院负责人或者被授权的负责人签字。 2、因实施保护性医疗措施不宜向患者本人说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。