呼吸内科

呼吸内科 呼吸 录 第一节 急性上呼吸道感染„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(1) 第二节 急性气管一支气管炎„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(2) 第三节 慢性支气管炎„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(3) 第四节 阻塞性肺气肿„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(4) 第五节 支气管哮喘„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(6) 第六节 支气管扩张症„„„„„„„„„„„„“„„„„„„„„„„„„(8) 第七节 慢性肺源性心脏病„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(10) 第八节 呼吸衰竭„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(12) 第九节 急性呼吸窘迫综合征„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(14) 第十节 社区获得性肺炎„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(15) 第十一节 医院获得性肺炎„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(17) 第十二节 吸人性肺炎„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(18) 第十三节 真菌性肺炎„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(19) 念珠菌肺炎„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ ) 肺曲菌病„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(20) 第十四节 艾滋(19 病并发肺部感染„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(22) 第十五节 肺脓肿„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„“(23) 第十六节 肺结核病„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(24) 第十七节 间质性肺疾病„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(27) 特发性肺纤维化„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(28) 结节病„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(29) 第十八节 原发性支气管肺癌„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(31) 第十九节 胸腔积液„„„„„„„„„„„„„„„“„„„„„„„„„„„„(34) 肿瘤性胸腔积液„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(34) 结核性胸膜炎„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (35) 脓胸„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(36) 第二十节 气胸„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(37) 第二十一节 睡眠呼吸暂停综合征„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(39) 第二十二节 肺栓塞”„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ (41) 1 第一节 急性上呼吸道感染 【诊断】 一、临床表现 临床上可分以下类型: (一) 普通感冒:又称急性鼻炎和上呼吸道卡他，以鼻部卡他症状为主要表现。起病较急， 初期有咽于、咽痒或烧的感，发病同时或数小时后可有喷嚏，鼻塞，流清水样鼻涕，2,3天后变稠，可伴有咽痛、听力减退，流泪。呼吸不畅，声嘶和少许咳嗽。个别病例有低热，畏寒、头痛。检查可有鼻腔粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，一般5,7天痊愈。 (二) 病毒性咽炎和喉炎:病毒性咽炎的特征是咽部发痒和灼热感，但不剧 烈。急性喉炎 的特征为声嘶，讲话困难，咳嗽时喉部疼痛，常有发热，咽炎和咳嗽。体检可见喉部水肿、充血。局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘息声。 (三) 痢疹性咽峡炎:表现为咽痛、发热，病程约1周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、 咽及扁桃体表面有灰白色疤疹及浅表溃疡。 (四) 咽结膜炎:表现为发热，咽痛，畏光。流泪，咽及结合膜明显充血， ,6天， 病程4 儿童多见。 (五) 细菌性咽一扁桃体炎:起病急，明显咽痛、畏寒，发热，体温可达39?以上(检查 可见咽部明显充血、扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。 二、检查 (一) 血象:病毒性感染血细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白 细胞计数增多和核左移现象。 (二)病毒和病毒抗体测定及细菌培养加药敏:以判断病毒类型，区别病毒和细菌感染。 【治疗】 以对症处理、休息、戒烟，多喝水，防止继发细菌感染为主。 一、 对症处理应用解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物的抗感冒复合剂或中成药如乙酰 胺基酚(扑热息痛)、双酚伪麻片、银翘解毒片等。 二、 抗菌药物治疗如有细菌感染，可根据病原菌选用抗感染药物，经验用药可选用青霉素，第一代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类等抗生素。 【疗效标准】 一、治愈临床症状完全消失。 二、好转临床症状明显减轻 三、未自临床症状无改善或有并发症出现。 2 第二节 急性气管一支气管炎 【诊断】 一、临床表现 (一) 起病较急，常先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞。喷嚏、咽痛，声嘶等。 (二) 咳嗽、咳痰，可延续2,3周才消失，初为干咳或少许粘液性痰，以后可转为粘液脓 性或脓性痰，痰量增多，咳嗽加剧。 (三) 伴有支气管痉挛，可出现程度不等的气促，伴胸骨后发紧感。 (四) 全身症状轻微，仅有轻度畏寒。发热、头痛及全身酸痛等症状。 (五)两肺呼吸音常正常，可以听到散在于湿性罗音。 二、检查 (一) 周围血白细胞计数和分类多无明显改变，病毒感染时血淋巴细胞可增 加，细菌感染 时白细胞总数和中性粒细胞比例增加。 (二) X线胸片检查，大多数表现正常或仅有肺纹理增粗。 (三)必要时痰涂片染色和痰培养可发现致病菌。 【治疗】 一、一般治疗休息。保暖。多饮水，保证有足够的热量，戒烟，避免接触刺激性气体。 二、抗菌药物治疗根据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物治疗。一般未得到病原菌阳性结果前，可选用大环内酯类(红霉素，罗红霉素、阿奇霉素、乙酞螺旋霉素等);青霉素类(青霉素、阿莫西林等);喹诺酮类(氧氟沙星，环丙沙星等);头抱菌素类(第一代头孢菌素、第二代头抱菌素等)。多数患者用口服抗菌药物即可，症状较重者可用肌肉注射或静脉滴注。 三、对症治疗咳嗽无痰，可用喷托维林(咳必清)25mg、咳美芬10mg、或可待音15~30mg，3次/日。刺激性咳嗽可用生理盐水雾化吸入。祛痰可选用棕色合剂10ml、溴已新(必嗽平)8~16mg、沐舒坦30mg或强力稀化粘素0.3，3次/日。支气管痉挛可选用茶碱类和β2—受体激动剂如氨茶碱0.1、特布他林(博利康尼)2.5 mg，3次/日口服。如有发热、全身酸痛者，可用阿司匹林0.3~0.6 g， 3次/日。 【疗效标准】 一、治愈临床症状完全消失。 二、好转临床症状明显减轻。 三、未愈临床症状无改变或加重。 3 第三节 慢性支气管炎 【诊断】 一、临床表现 (一) 慢性(每年持续或累计3个月、连续两年或以上)咳嗽(多伴咳痰，初时咳嗽有力、 日重，并发肺气肿，肺心病后咳嗽多无力，夜间和早晨为重)、咳痰(多为大量白色粘液痰，清晨夜间较多。合并感染时痰量增加、且变稠、呈黄/绿色。年老病重者不易咳出)，伴或不伴喘息。多在冬季反复发作，常以感冒为诱因。 (二) 急发作期及慢性迁延期体检肺部可闻干限性罗音，肺底居多，或可闻哮鸣音。 二、检查 (一) 调线检查早期无异常。可见两肺纹理增粗，紊乱，呈条索/斑点状或网状阴影，通常 以两肺下野多见。 (二) 肺功能检查早期无异常。重症患者第一秒用力呼气量(FEV1)占用力肺活量(FVC) 的比值减少，即FEV1/FVC可,70,。 (三) 血液检查急性发作期或并肺部感染时，可见白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型 者嗜酸性粒细胞可增多;缓解期多无异常。 (四) 痰液检查 ? 涂片中可见大量中性粒细胞、已破坏的杯状细胞，并可见革兰氏染色阳性或阴 性球菌和域杆茵;喘息型者可见较多嗜酸性粒细胞。 ? 培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、萘瑟氏球菌等常见致病菌。 三、分型和分期 (一) 分型1. 单纯型:主症为咳嗽、咳痰。2(喘息型:咳、痰、喘合并存在，但多 先有咳嗽、咳痰后伴喘息，通常无明显家族史或过敏史，少数病人气道反应性可见增高。 (二) 分期 1( 急性发作期: ? 指在一周内出现脓性或粘液脓性痰，或痰量明显增加(,50毫升为(+)，50毫升,100毫升为(++)，?100毫升为(+++)，或可伴发热等其它炎症表现。 ? 或一周内咳嗽，咳痰，喘息三症中任何一项明显加剧者。 2( 慢性迁延期: ? 指不同程度的咳、痰。喘症状迁延日久不愈。 ? 或急性发作经治疗症状减轻，但一个月后仍未恢复到发作前水平者。 3(临床缓解期:指经治疗或自然缓解已达两个月。 4 四、诊断标准 (一)具有上述临床及辅助检查表现。(二)排除心肺等其它疾患所致者。 【治疗】 一、急性发作用及迁延期 (一) 控制感染 1( 急性发作期选用敏感抗生素口服，必要时采用注射疗法。常用抗生素有青霉素、 红霉素类及第一代头孢菌素，必要时亦可选用喹诺酮类。 2( 迁延期者宜采用或并用中药清热解毒剂及扶正固本方药。 (二) 对症治疗 1( 应用祛痰，止咳药以改善症状，痰多者忌用镇咳剂。常用药物有复方甘草片合 剂、氯化胺合剂;溴己新(必嗽平)、乙酰半胱氨酸、α-糜蛋白酶;或中药。 2( 有喘息、哮鸣音时使用平喘药(参考第四节支气管哮喘)。 二、临床缓解期 (一) 戒烟和/或避免烟雾刺激。 (二) 加强体质和耐寒能力锻炼，扶正固本。提高免疫功能，防治感冒。 (三) 清除鼻、副鼻窦及肺咳、痰或咳，痰、喘主要症状及体征完全缓解。二、好转 咳、痰或咳、痰，喘主要症状及体征明显减轻。三、未愈 咳，痰或咳，痰，喘主要症状及无明显好转或加重。 第四节 阻塞性肺气肿 【诊断】 一、临床表现 (一) 典型表现是在慢性支气管炎或长期吸烟(通常用吸烟指数表示，即吸烟支数,天、 300)的基础上，出现了逐渐加重的劳力性呼吸困难。 吸烟年数， , (二) 早期体检仅有气促、呼气延长。明显肺气肿时，可见胸廓前后径增大，呈桶状，语 音震颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下移，呼吸音减弱且呼气相延长等肺气肿征;可见杵状指:有时两肺底可闻干/湿性罗音，或可闻哮鸣音;心率加快。心前区心音远弱而剑突下心音较强，P2亢进。 5 二、检查 (一) X线检查 可见胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，隔肌低平，两肺野透亮度增加， 外带肺纹理纤细、稀疏、直行;而12,15h,d。 (三) 外科疗法如有适应证可接受肺减容术或肺移植术。 6 【疗效标准】 主要症状体征完全缓解。二、好转 主 主要用于急性加重期及迁延期一、治愈 要症状明显缓解。三、未愈 主要症状无明显缓解或加重。 第五节 支气管哮喘 【诊断】 一、临床表现 (一)反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，有时咳嗽为唯一症状，可经治疗缓解或自行缓解。(二)多与接触变应原。病毒感染。运动或某些刺激物有关。(三)发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气期为主的哮鸣音。 二、检查 (一) 外周血嗜酸性粒细胞在哮喘发作时可增高，血清IgE可升高。 (二) 痰液涂片可见较多嗜酸性粒细胞、夏科雷登(Charc0tleyden)结晶、粘液栓等。 (三) 胸部调线检查哮喘发作时两肺透亮度增加，充气过度，缓解期多尤明显异常。有合 并症时则有相应影像，如气胸，纵隔气肿、肺炎等。 (四) 哮喘发作时心电图除窦性心动过速外，有时可见电轴右偏，顺钟向转位、右束支传 导阻滞，室性早搏等。 (五) 血气:哮喘发作时可引起呼吸性碱中毒。重症哮喘可表现为呼吸性酸中毒。 (六) 皮肤敏感试验:哮喘缓解期用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验，对相应的过敏 原可呈阳性反应。应注意有时可能诱发哮喘和全身反应，甚至出现过敏性休克。 (七) 肺功能检查:哮喘发作时一秒钟用力呼气量(FEV1)或最大呼气流速 (PEF)等指 标均下降。支气管激发试验:采用抗原，组胺，乙酞甲胆碱，冷空气，高渗盐水等吸人或运动激发试验的方法，缓解期患者FEV1下降20%以上。支气管舒张试验:发作期患者吸人β2一受体激动剂后FEVl增加15%以上。 三、诊断标准 (一) 反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触变应原，病毒感染。运动或某些 刺激物有关。 (二) 发作时双肺可闻及散在或弥漫性。以呼气期为主的哮鸣音。 (三) 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 (四) 排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。 (五) 对症状不典型者(如无明显喘息或体征)，应最少具备以下一项试验阳性:?如基础 FEVl(或PEF),80,正常值，吸人β2一激动剂后FEV1(或PEF)增加15,以 7 上:?PEF变异率?20,。?支气管激发试验(或运动激发试验)阳性。临床 职业性哮喘;?阿斯匹林哮喘:?运动性哮喘。诊上一些特殊类型的哮喘，如? 断时应与一般的支气管哮喘区别开来。 【治疗】 根据患者的症状、夜间憋醒的次数和肺功能(FEVl或PEF)的情况进行分级，然后进行适级治疗。 一、哮喘防治 (一) 长期抗炎治疗是基础的治疗，首选吸人糖皮质激素。可选择二丙酸倍氯米松、 布地奈德或丙酸氟地卡松。 (二) 应急缓解症状的首选药物是吸人快速起效的β2,受体激动剂。如沙丁胺醇、特 布他林和福莫特罗，每天不大于3,4次。 (三) 规律吸人激素后病情控制不理想者，宜加用吸人长效β2一激动剂，或缓释茶 碱，或白三烯调节剂(联合用药)，亦可考虑增加吸人激素量。 (四) 重症哮喘患者，经过上述治疗仍长期反复发作时，可考虑做强化治疗。即按照 严重哮喘发作处理，待症状完全控制，肺功能恢复最佳水平和PEF波动率正常 2,4天后，逐渐减少激素用量，部分病人经过强化治疗阶段后病情控制理想。 二、综合治疗 (一) 消除病因和诱发因素，如脱离变应原。 (二) 防治合并存在的疾病，如过敏性鼻炎。返流性食管炎等。 (三) 免疫调节治疗。 (四) 经常检查吸人药物使用是否正确和对医嘱的依从性。 三、急性发作用的治疗 (一) 轻度哮喘患者1(按需吸人β2-激动剂，效果不佳时口服β2-激动剂控释片。2(口 服小剂量控释茶碱。3(每日定时吸人糖皮质激素(200,600ug)。4(夜间哮喘 可吸人长效β2-激动剂或加用抗胆碱药。 (二) 中度哮喘患者1(规律吸人β2激动剂，或口服长效β2—激动剂，必要时使用 持续雾化吸人。2(口服控释茶碱或静脉点滴氨茶碱。3(加用抗胆碱药物吸人。 4(每日定时吸人大剂量糖皮质激素(,600ug/d)。5(必要时口服糖皮质激素。 (三) 重度和危重患者1(持续雾化吸人β2—激动剂，加用抗胆碱药物吸人或静脉点 滴沙丁胺醇。2(静脉点滴氨茶碱。 (四) 静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服，乃至吸人用药。4(注意维持水电解 质平衡。5(避免严重的酸中毒，pH值,7.20时应适量补碱。6(氧疗;有指征 时进行机械辅助通气。7(防治并发症，如气胸、纵隔气肿、肺炎等。8(祛除 痰液，防治呼吸系统感染 四、哮喘非急性发作用相应的治疗 —激动剂或口服β凡激动剂;口服小剂量控 (一) 间歇至轻度按需吸入β今 释茶碱可 考虑每日定量吸人小剂量糖皮质激素(,200ug,d,或口服白三烯调节剂 ,600ug,d)。按需吸人β2激动剂。 (二) 中度每天定量吸人糖皮质激素(200 效果 不佳时可加口服小剂量控释茶碱或/和口服β2—激动剂的控释片，夜间哮喘可 吸人长效β2—激动剂或加用抗胆碱药物。 (三) 重度吸入大剂量糖皮质激素、β2激动剂、M,受体桔抗剂等;若仍有症状，部 分患者需规律口服糖皮质激素。 8 【疗效标准】 适用于非急性发作期和急性加重期 一、治愈 喘息，胸闷，咳嗽等主要症状及体征完全缓解。 二、好转 主要症状基本缓解。 三、未愈 主要症状未能缓解或加重。 第六节 支气管扩张症 【诊断】 一、临床表现 (一) 童年有呼吸道感染的病史，如麻疹，百日咳或支气管炎。 (二) 典型的慢性咳嗽、脓痰，与体位改变有关，痰量每天可达数百毫升，伴厌氧菌感染 者则有臭味。 (三) 反复咯血，占50,,75,，血痰至大咯血，咯血量与病情严重程度和病变范围不一 定相关。 (四) 反复肺部感染，特点为同一部位反复发生和迁延不愈。 (五) 反复肺部感染者有全身中毒症状，如间歇性发热、乏力、食欲下降和贫血等。 (六) 体检肺部有持续性固定部位的干，湿性罗音。约1/3患者有杵状指(趾)。 二、检查 (一) 痰液检查痰静置后分三层:上层为泡沫，中层为粘液，下层为脓性物和坏死组织， 镜检下可见弹力纤维、脓细胞和大量细胞碎片，痰培养多为口腔内的菌群。 (二) 胸部X线平片早期仅见一侧或双侧下肺纹理局部增多和增粗;典型者见粗乱肺纹理 中有多个不规则的环状透亮阴影或卷发状阴影，感染时阴影内可见气液平面。 (三) CT检查见管壁增厚的柱状扩张或成串或成簇的囊性扩张，混合型则见念珠状外形， 典型的支气管扩张表现为“宝石戒指”征。 (四) 支气管造影可用碘油或稀钡浆，可确定支气管扩张的存在、部位、性质和范围。 (五) 纤维支气管镜检查可作局部支气管造影，或明确出血或阻塞的部位，取痰标本做培 养，革兰氏染色和细胞学检查。 【治疗】 一、去除诱因对合并有慢性副鼻窦炎，慢性齿龈炎、慢性扁桃体炎等应积极治疗。 二、保持呼吸道通畅(一)祛痰剂常用有氯化胺，溴己新。亦可用溴己新8mg溶液雾化吸 人，或生理盐水超声雾化吸人使痰液变稀。(二)支气管舒张剂可用氨茶碱，特布他林，或沙丁胺醇等。(三)体位引流其作用有时比抗生素治疗更为重要。体位引流是根据病 9 变的部位予取不同的体位，原则上应使患肺位置抬高，引流支气管开口朝下，有利于痰液流入大支气管和气管而排出，每日引流2,3次，每次15,30分钟。(四)纤维支气管镜吸引痰液如体位引流效果不满意，可经纤维支气管镜吸痰，还可取痰标本行病原体培养，痰液粘稠且多者可行支气管冲洗，用30,50m1生理盐水冲洗2,3次，吸净后再行注药。 三、控制感染可选用口服青霉素和第一、二代头抱菌素，或喹诺酮类抗菌药物如阿莫西林 0.5g，每日3次，环丙沙星0.5g，头孢呋新酯0.5g，或头孢羟氨苄0.5g，每日2次。严重感染时可用氨苄西林4,6g，或一、二代头孢菌素加阿米卡星0.4g静脉滴注。支扩多有铜绿假单胞菌感染，故也可选用抗假单胞菌的抗生素。 四、手术治疗如反复呼吸道急性感染或大咯血患者，其病变范围不超过二叶肺，尤以局限性 病变反复大咯血，经药物治疗不易控制，全身情况良好，可行手术切除。如病变较广泛累及两侧肺，又伴呼吸功能和心脏功能严重损害者，可行肺移植或心肺联合移植。 五、大咯血的处理 (一) 对症处理应镇静，保持大便通畅，慎用或不用镇咳药。 (二) 止血药垂体后叶素:10U+20,30ml生理盐水缓慢静脉注入，然后10,20U+5, 葡萄糖液(GS)500ml静脉点滴维持治疗。禁忌证:高血压，冠心病和妊娠。 (三) 降低血管通透性药?卡巴克络(安络血)10mg肌注，每日2次，或50,100mg ，5,GS500ml静滴。?糖皮质激素:泼尼松每日30mg，1,二周为一疗程。 (四) 紧急外科手术适应证:?咯血量,500nll,24h，?在12h内在大量咯血达600ml 以上。?一次量达2ooml并在24h内反复发生，?曾有咯血窒息史，禁忌证: 晚期肺癌出血，二尖瓣狭窄出血，全身有出血倾向，体质极差伴有肺功能不全，出血部位难以确定。 (五) 纤维支气管镜止血治疗。 (六) 大咯血窒息的抢救:?体位引流:采取头低脚高45俯卧位，拍击健侧背部， 以利血液排出;或抱起病人双足，病人上身垂于床沿外，拍击背部引流。?吸 引:可用有侧孔的粗鼻导管吸引，或用支气管镜吸引，必要时行气管插管或气 窒息解除后，应继续各种相应治疗，纠正酸中毒， 管切开。?高流量供氧。? 补充血容量，控制休克，注意急性肾功能衰竭的发生和再度大咯血的可能。 【疗效标准】 一、治愈感染控制，症状消失、咯血停止，或病灶手术切除。 二、好转感染控制，症状和体证减轻。 三、未愈症状，体征无好转或加重。 。 第七节 慢性肺源性心脏病 【诊断】一、临床表现第八节 (一)具有慢性支气管炎，阻塞性肺气肿等肺。胸疾病的病史。(二)肺、心功能代偿期? 10 主要是原发病(如慢支，慢阻肺)的症状及体征。?具有肺动脉高压和域右心肥大体征。(三)肺/心功能失代偿期?具有以上表现。?可有下呼吸道感染，?型呼吸衰竭，右心衰竭(亦可见急性肺水肿或全心衰竭)的症状和体征。(四)还可见各种水电解质酸碱失衡，心律失常，上消化道出血，肝,肾损害。休克、多脏器功能损害衰竭等严重并发症的症状和体征。 二、检查 (一) X线诊断标准1(右肺下动脉干扩张:?右肺下动脉干横径)15mm;?右肺下动脉 干横径与气管横径比值?1(07;?经动态观察右肺下动脉干横径增宽2mm以上。 2(肺动脉段突出度?3mm。3(中心肺动脉扩张与外周分支纤细形成鲜明对比。4(右前斜位肺动脉圆锥显著凸出，或锥高?7mm。5(右心室肥大征(心尖圆隆上翘)。凡具有上述五条中任何一条，结合病史，排除其它疾病，可诊断为慢性肺心病。 (二) 心电图诊断标准 1( 主要条件:?额面电轴,，180”。?V1—R,S?1，?V5—R,S?1。?aVR 一 R,S或R,Q?1。?V1一V3呈QS，Qr，qr，(除外心梗)。?RV1，SV5,1(05mv。?肺性P波:a.P电压?2(2mu;b.或P波高尖，电压?2(0mv且P电轴,，80”;c，或肢体导联低电压时P,1,2R。 2( 次要条件:?肢体导联低电压，?右束支完全性或不完全性传导阻滞。凡具有上 述主要条件七条中任何一条，结合病史，排除其它，可诊断为慢性肺心病;具有上述两项次要条件，结合病史，排除其它，应诊断为可疑肺心病者。 (三) 超声心动图诊断标准 1( 右室流出道内径?30mm。 2( 右室内径?20mm。 3( 右室前壁厚度?5nmm。 4( 左/右心室内径比值,2。 5( 右肺动脉内径?18mm。 6( 右室流出道/左房内径比值?1(4。 7( 肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征:?a波低平或,2mm。?或出现收缩中期关闭 征。凡具有上述条件中两条者，结合病史，排除其它，可诊断为慢性肺心病。 三.诊断标准 凡具有慢性支气管炎，阻塞性肺气肿等肺、胸疾病病史及肺心病等肺心功能代偿期的临床基本表现，并符合X线或心电图或超声心动图三项中任何一项全国统一的肺心病诊断标准，排除其它，可诊断为慢性肺心病。 【治疗】 一、急性加重(肺、心功能失代偿)期 (一) 合理使用抗生素，彻底控制支气管。肺部感染是能否成功治疗失代偿肺心病的 前提。(二)畅通呼吸道、纠正缺氧和二氧化碳潴留是治疗肺心病呼吸衰竭的关 键。 (二) 1.使用一切手段，包括祛痰剂和支气管扩张剂，定期翻身。拍背，湿化气道并 局部用药、吸痰等，以畅通呼吸道。 2(持续低流量吸氧，鼻导管法1(5,2(5L,m、15，h,d。 3(使用无创或有创入工通气(参考第八节呼吸衰竭)。 (三) 谨慎使用利尿、强心、血管扩张剂以纠正心力衰竭。 (四) 积极防治水电解质酸碱失衡、肺性脑病、心律失常、上消化道出血、肝,肾损 害、休克等并发症十分重要。 (五) 只有切实作好护理工作及心理和营养治疗，成功治疗肺心病才有保障。二. 缓 11 解期的治疗(肺/心功能代偿)请参阅第六节阻塞性肺气肿。 【疗效标准】 (一)主要用于急性加重(肺/心功能失代偿)期。心功能失代偿的疗效标准参 阅心力衰竭。 (二)呼吸衰竭的疗效标准参阅呼吸衰竭。 (三)支气管、肺感染的疗效标准参阅相关章节。 第八节 呼吸衰竭 【诊断】 一、 临床表现 (一)原发疾病的表现。 (二)缺O2和CO2潴留所致表现:?呼吸困难:气促常是主要的症状，体检可见呼吸费力，辅助呼吸肌肉动用，呼吸频率加快域减慢，呼吸节律异常。?紫绀:是缺O2及高碳酸血症的皮肤粘膜表现。高碳酸血症可致皮肤多汗，肤色潮红，头颈表浅静脉怒张，球结膜水肿。?精神神经症状:可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐，可有记忆或定向功能障碍等表现。慢性CO2潴留留早期可引起兴奋，后可见抑制的现象，可出现昼夜颠倒现象等。亦可出现腱反射减弱或消失，扑翼样震颤，锥体束征阳性，精神错乱等。?多器官功能损害:循环系统损害表现为心率加快，血压升高，脉搏洪大;严重患者可引起心肌损害、休克、心律失常、心力衰竭等，慢性缺O2和CO2潴留引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，伴有体循环淤血体征(肺心病)。消化和泌尿系统症状可有腹胀、胃纳差、上消化道出血，还可致尿少，肾功能不全等。 二、诊断依据和检查 (一) 根据患者呼吸系统疾病或其他导致呼吸功能障碍的病。 (二) 有缺O2和(或)CO2潴留的临床表现。 (三) 动脉血气分析PaO2,8kPa，可伴或不伴PaCO2,6(67kPa(海平面呼吸空气时)。 还需排除原发性心排血量下降和心内分流等情况方能诊断。 二、 分型 1型:缺氧而无CO2潴留留(PaO2,8kPa,，PaCO2降低或正常。 2型:缺O2伴CO2潴留(PaO2,8kPa，PaCO2,6(67kPa 。 【治疗】 一、原则(一)保持呼吸道通畅。(二)改善通气功能和纠正CO2潴留。(三)纠正缺O2和改善氧合功能。四)保护器官功能，防治合并症。五)纠正水电解质酸碱紊乱和营养支持。六)防治感染。七)基础疾病的治疗。八)密切的监护和护理。二、处理一)保持通畅的气道1(清除痰液:鼓励患者咳痰，翻身拍背，经鼻孔或经口腔吸痰，清除口咽部贮留物;防治呕吐和返流等。2(祛痰药:如乙酰半胱氨酸，溴己新，氨溴索等，使痰液稀释。3(支气管舒张剂:雾化吸人β2—受体激动剂(如0(1,,0(2,沙丁胺醇)和选择性M受体阻滞剂(如0(01,,0(015,溴化异丙托品)溶液。4.纤维支气管镜吸痰:用于严重排痰障碍者，宜同时做深部痰培养。5(建立人工气道:如经上述处理无效，病情危重者，应予气管插管或切开。(二)氧疗1(?型呼衰的氧疗:应给予低浓度(,1(5L,m)持续给氧。通常宜调节吸人氧浓度使PaO2在8kPa左右，或SsO2在90,左右。2(?型呼衰的氧疗:应给予高浓度吸氧(,35%)，使PaO2迅速提高到8kPa或SaO2在90,以上。(三)增加通气量。减少CO2潴留。1(呼吸兴奋剂:应该在改善气道通畅性的前提下应用，常用的呼吸兴奋剂包括有尼可刹米、洛贝林、吗乙苯吡酮和阿米脱林等。2(机械通气:机械通气是抢救病人生命的重要措施。在轻一中度呼衰患者，可试用面罩或鼻罩无创人工通气。严重呼 衰患者，宜尽早建立人工气道进行人工通气。人工气道的选择应根据本单位的具体情况和工作 12 经验来选用经口插管，经鼻插管或气管切开。四)防治感染(见肺部感染节)在急性期，肺 部感染是常见的急性加重的原因之一，对于呼衰患者的肺部感染，应按重症肺炎处理。 (五)纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。六)防治合并症:慢性呼衰常见的合并症是慢性肺源性心脏病，右心功能不全，慢性呼衰急性加重时期和严重急性呼衰均常合并多器官功能不全表现如消化道出血，休克，无尿，神志障碍，应积极防治。 【疗效标准】 一、治愈原发病控制，急性呼衰患者血气分析检查，肺功能恢复至正常水平;慢性呼衰急性加重者，血气恢复至接近病前水平。 二、好转原发病控制或好转，能脱离人工呼吸机，急性呼衰者血气分析检查大致正常但肺功能未能恢复至正常;慢性呼衰急性加重者，血气有改善，但未能恢复至病前的水平。 三.未愈 原发病控制或未控制，不能完全脱离人工呼吸机，血气未改善或恶化。 第九节 急性呼吸窘迫综合征 [诊断】 一、临床表现 (一)具有ARDS的高危因素。 (二)进行性呼吸频数和域呼吸窘迫。 (三)肺湿罗音，或实变体征，紫绀。 (四)X线表现为双侧肺部出现斑片状乃至融合的大片状阴影，两肺呈广泛实变。可见支气管充气相。 二、诊断标准 (一)具有发病的高危因素。 (二)急性起病，呼吸频数和呼吸窘迫 (三)难以纠正的低氧血症;PaO2/FiO2?200mmHg(26(7kPa，不论PEFP高低)。 (四)正位调线胸片可显示双肺浸润影。 (五)临床排除左心衰或肺毛细血管楔压(PCWP)?18mmHg(2(4kPa)。 凡符合以上五项可诊断ARDS。如PaO2/FiO2?200?300mmHg则称为急性肺损伤(ALI)。 【治疗】 一、治疗原发病。 二、氧疗与机械通气 (一)氧疗要保证机体的氧供应， 维持动脉血氧分压大于60mmHg(8kPa)或氧饱和度大于90,，在患者开始恢复时，在保证氧合的情况下，吸人氧浓度尽快降至0.6以下。 (二)机械通气为保证患者的氧合功能，吸人氧浓度大于0(5时，机械通气往往不可避免。在ARDS中机械通气的模式并没有统一标准。 1?无创人工通气:早期可试用无创面罩人工通气:包括有持续正压通气(CPAP) 和双相正压通气(BiPAP)， CPAP尽可能小于20cmH20，BiPAP设置建议IPAP10,30cmH2O、EPAP4,10cmH20。 2?传统人工通气:采用经口，经鼻插管或气管切开的途径进行人工通气。可根据情况采用不同的通气模式。常规加用呼气未正压，此外也可用俯卧位通气或反 比通气(IRV)等方式。 三、重症监护和护理 包括合理使用药物镇静技术。 四、综合的治疗 (一)严格控制液体量平衡控制输入液体的量，降低肺毛细血管压，根据尿量及患者 13 情况酌情补充液体。 (二)糖皮质激素如有适应证，可采用糖皮质激素治疗。 (三)其他综合的治疗包括营养支持、防治肺部感染和器官支持治疗等。 【疗效标准】 一、治愈临床症状消失，器官功能恢复或基本恢复。 二、好转临床症状明显减轻，器官功能明显改善。 三、未愈临床症状及器官功能无明显改善，或症状加重或器官功能下降。 第十节 社区获得性肺炎 【诊断】 一、临床表现 。 (一)典型表现 1.大多数起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、劳累诱因，老年人肺炎或有肺或全身基础疾病的肺炎起病隐匿、表现不典型。 2(发热。 3(咳嗽、咯痰:早期为干咳，渐转有痰，痰多脓性，咯血少见，肺炎链球菌肺炎为铁锈 色痰。 4(胸痛:病变累及胸膜时则呈针刺样痛;下叶肺炎刺激隔胸膜疼痛可放射至肩部或腹部。 5(全身症状:头痛、肌肉酸痛，乏力，或有恶心，呕吐，腹胀，腹泻，重症患者可有嗜睡、意识障碍。惊厥等。 (二)体检 1(急性病容，呼吸浅速，可有鼻翼扇动。不同程度的紫绀和心动过速。重症可出现感 染性休克。 2(肺炎链球菌性肺炎常有口唇单纯疱疹。 3(早期胸部无异常体征或仅湿罗音，随疾病发展出现患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音、呼吸音降低、管状音和湿性罗音。老年人肺炎。革兰阴性杆菌肺炎和慢性支气管炎继发肺炎，多同时累及双肺，双下肺可闻及湿罗音。 二、检查 (一)血白细胞总数和中性粒细胞多升高。 (二)痰涂片镜检及培养有助病原诊断(见第十一节医院获得性肺炎)。 (三)免疫学和分子生物学方法可用于军团菌和支原体诊断。 (四)胸部X线检查 1(肺炎球菌性肺炎多表现为叶、节段片状阴影。 2.葡萄球菌肺炎常为肺多发性类圆形阴影，或空洞形成。 3革兰阴性杆菌、病毒性、支原体性肺炎常呈支气管肺炎型且易形成多发性小腔。 三、诊断标准 (一)新近出现的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基础上症状加重，出现脓性痰。 (二)发热。 (三)体检发现肺实变体征或出现湿性罗音。 (四)WBC,10(0xl09，或,4(0xl09，伴或不伴核左移。 (五)胸透或胸片出现片状，斑片状影像或问质改变，伴或不伴胸腔积液;除外了肺结核、以及肺栓塞、肺水肿、肺部肿瘤、某些非感染性间质性肺炎、Wegener肉芽肿。肺嗜酸性粒细胞浸润症等非感染性疾病。 以上1、2、3，4任一种情况加上5可诊断为肺炎。若符合社区获得性肺炎的定义 14 可诊断。 【治疗】 一、对症治疗 可吸氧，化痰止咳、输液，有休克者抗休克。 二、抗菌治疗 先经验治疗，对可能的病原菌选择敏感抗生素，2,3大后视病情，必要时改换抗 生素，并依病原菌资料选药。 肺炎链球菌:首选青霉素G;次选大环 类。耐青霉素者用二，三代头抱菌素。 流感嗜血杆菌:首选氨苄西林;其次选阿莫西林，产酶菌可用二，三代头孢菌素。 舒他西林，阿莫西林/棒酸，氧氟沙星。 葡萄球菌:用青霉素G，一代头孢菌素，克林霉素，红霉素等大环 喹诺酮类，舒他西林。 军团菌:首选大环 支原体、衣原体:大环 长。 【疗效标准】 一、治愈症状体征及胸部调线阴影全部消失。 二、好转症状消失或减轻，胸部调线阴影部分吸收，诱因尚未解除。 三、未愈症状体征和胸部调线均无好转。 第十一节 医院获得性肺炎 [诊断】 一、临床表现 (一)久病住院、ICU病房、烧伤区、高龄、气管插管、使用人工呼吸机，糖尿病患者、接 受免疫治疗、器官移植后、肺部有基础疾病，长期使用抗菌药物等患者易发生。 (二)肺炎的表现不典型，发热可能不明显，或缺少咳嗽等症状，有痰者为脓性，表现为病 人无其他原因的病情恶化，急剧进展的衰竭。 (三)原微生物常耐药、难治，死亡率高。 (四)医院获得性病毒性肺炎表现持续高热，潮红，阵咳，咯血，紫绀，体检肺呼吸音低， 常布满哮鸣音。 二、检查 (一)胸部X线:除病毒性(常无实质性阴影外)有炎性浸润阴影。 痰涂片镜检:鳞状上皮细胞,10个/低倍视野， (二)痰、胸水、血液检查? 白细胞25个/ 低倍视野或两者比例,1:2(5为合格痰标本，?痰定量培养:病原菌浓度?10C,ml(特殊菌除外)。?胸水、血液，肺泡灌洗液等培养可检出病原菌。 (三)白细胞总数不一定升高但核左移，伴败血症者血培养阳性。 三、诊断标准 入院48小时后出现咳嗽、咯痰或痰性状改变，伴有或不伴有胸痛和气急等症状，且伴 15 有下列表现者: (一)发热。 (二)血白细胞总数及中性粒细胞增高。 (三)胸部X线检查显示新的炎性病变。 (四)病原微生物检查阳性或血清学、组织病理学证据。 具呼吸道症状且伴上述(一)、(二)、(三)条标准者可确立临床诊断;如仅伴有两 条者。可作出初步诊断;具有病原微生物检查阳性者，可作出病原学诊断。 【治疗】 一、对症治疗 吸氧、痰液引流、支持治疗、免疫治疗，严重呼吸衰竭者可行机械通气。 二、抗感染治疗 先临床经验治疗，病原确定后针对治疗: (一)铜绿假单胞菌可选哌拉西林或替卡西林或加酶抑制剂制剂，头孢他啶，头 孢哌酮，舒普深，亚胺培南，美罗培南，氨曲南，阿米卡星，氧氟沙星或环丙沙星等， 单用或联合用药。 (二)葡萄球菌常为耐药菌，可选万古霉素或替考拉宁。 (三)肠杆菌科、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌，沙雷菌属、尤其肠仟菌属常为产酶菌。 产ESBL选哌拉西林/他唑巴但、头孢哌酮/舒巴坦等加酶抑制剂的药，头霉素类，碳 氢霉烯类;产AmpC酶菌可选第4代头抱菌素或碳氢霉烯类。 (四)嗜肺军团杆菌可选红霉素，合用利福平，或氟喹诺酮类。 (五)念珠菌和曲菌见第十三节真菌胜肺炎。 (六)卡氏肺抱子虫用SMZco或戊烷脒。 (七)支原体、衣原体大环吸入性肺炎 【诊断】 一、临床表现 (一)化学性吸人性肺炎 1(返酸后引起。 2(严重呼吸困难，通常在吸人后2小时内发生。 3(喘息、罗音、紫绀、心动过速、低血压。 4(32,患者低体温。 (二)细菌性吸人性肺炎 1(急骤起病、畏寒、高热。 2(咳嗽、咳粘性痰或脓性痰，1,2周后脓肿形成后溃破后则有大量脓痰。 3(大多伴有患侧胸痛。 4(80%患者伴有咯血。 (三)阻塞性吸人性肺炎 1(吸人颗粒物质史，包括吸人脂性物质引起外源性类脂性肺炎。 16 2(症状视吸人异物的大小而异，吸人较大异物阻塞在大气道者可突然窒息死亡， 阻塞中小气道可引起节段性肺炎，或肺不张。 3.合并细菌感染者有肺炎临床表现。 二、检查 (一) 胸部X线 1.吸人1,2小时后即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，肺 真菌性肺炎 念珠菌肺炎 【诊断】 一、临床表现 (一)念珠菌支气管炎 阵发性刺激性咳嗽，咳白或乳白色痰，偶带血丝，随病情发展，痰稠如干浆糊状，喘憋夜间尤甚，乏力、盗汗，多不发热。 (二)念珠菌肺炎多见于免疫功能低下患者，畏寒、高热、咳白泡沫粘痰，或胶冻状，有酵臭味，可有咯血，临床酷似急性肺炎，体检呈肺炎体征。 二、检查 (一)痰液痰中连续3次以上检出念珠菌且涂片有菌丝，或经动物接种有致病力。 (二)血清念珠菌特异性1gE抗体测定感染14天后血清中出现血清沉淀素。 17 (三)胸部X线表现?念珠菌支气管炎:两肺中下野纹理增粗。?念珠菌肺炎:双下肺纹理增多，纤维条索影伴散在的大小不等，形态不一的结节状阴影:或融合为均匀大片状浸润，自肺门向周边扩展可形成空洞;双肺或多肺叶病变时，病灶多变，偶见并发渗出性胸膜炎。 三、诊断标准 (一)有免疫功能低下，长期使用广谱抗菌药物，高龄，长期住院等病史。 (二)临床有支气管炎或肺炎的症状和体征。 (三)胸部X线表现。 (四)痰培养连续三次阳性且有菌丝(确定诊断)。 (五)血清特异抗体IgE(参考)。 【治疗】 一、消除诱因 停用广谱抗菌药、依病情停用糖皮质激素。免疫抑制剂;清除体200mg,d，重症400mg,d。 (二)两性霉素B 用于重症病例，用药时间长，毒副作用大，首次宜小剂量， 每日0(1mg,kg溶于5,葡萄糖中缓慢避光静滴，逐日增加5,10mg，至每日30,40mg(不超过50mg)，维持治疗1,3月。主要不良反应有畏寒，发热。心慌。心律不齐及肝肾损害，新型两性霉素B脂质体，增加对真菌的亲合性，降低毒副作用。 【疗效标准】 一、治愈症状体征消失，胸部调线阴影及真菌检查阴性 二、好转上述四项中有一项未恢复正常 三、未愈症状体征等有改善但不明显未达显效标准 肺曲菌病 【诊断】 一、临床表现 (一)支气管肺炎型低热。咳嗽。咳棕黄色痰。 (二)变态反应性肺曲菌病畏寒，发热。乏力，刺激性咳嗽，咳棕黄色脓痰，偶带血，哮喘 为突出表现，两肺可闻及哮鸣音。一般解痉平喘药无效。 (三)曲菌球曲菌在肺部慢性疾病所致空腔内(肺囊肿、支气管扩张、肺结核空洞中)繁殖， 与纤维蛋白及粘膜细胞凝聚成曲菌球，无明显临床症状，仅有刺激性咳嗽。可有反复咯血。 (四)继发性肺曲菌病有基础疾病或长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂者易发生，形成肺内局限性肉芽肿或肺脓肿，常伴坏死性血管炎，血栓及菌栓，甚至累及胸膜、脑膜、肝脾等，两肺可闻及干湿性罗音。 二、检查 (一)痰涂片和组织学检查多次涂片或经纤支镜刷检取样，可见菌丝及圆形棕色或暗绿色抱子，顶端膨大如菊花状。培养出灰绿色芽生菌落，镜检证实有孢子。变态反应者痰中有大量嗜酸性粒细胞。 (二)曲菌浸液皮试速发型变态反应，(有IgE抗体产生)血清沉淀试验阳性呈?型变态反应，(有IgG抗体)。 (三)胸部X线表现?肺曲菌球在原有的空洞内形成团状影随体位改变在空腔内移动;?继发性肺曲菌病X线呈斑片或大片状浸润性多发的楔形或孤立的团块阴影。 18 三、诊断标准 (一)免疫功能降低或肺部基础疾病。 (二)胸部X线空洞 ? 气管滴人或雾化吸人两性霉素B(易复发)。糖皮质激素最有效，强的松口服，0?5mg/Kg/d，两周后改为隔日一次，维持3个月，合用支气管舒张剂。 (三)肺曲菌球 如病灶局限且反复大量咯血可行手术切除，单用抗真菌药效果不佳。 (四)继发于免疫功能低下者要改善患者的免疫状态，避免广谱抗生素、糖皮质激 素和其他抑制机体免疫功能药物的长期使用。 【疗效标准】与念珠菌肺炎同。 第十四节 艾滋病并发肺部感染 【诊断】 一、临床表现 临床表现较复杂，发热最常见，咳嗽较少，多为干咳，寒战，胸痛少见。体征不多。临床起病可十分隐匿，也可突发呈暴发性经过，发展成呼吸衰竭。 二、检查 (一)X线胸片及胸部CT无特异性，可呈现大片肺浸润，两肺散在斑片或结节样阴影。 合并卡氏肺抱子虫肺炎的典型X线改变，为两肺弥漫性肺泡和问质性浸润，呈毛玻璃样或融合成粗网状。合并肺结核时易出现支气管播散，常为均匀一致的片状浸润，空洞亦少见，而胸腔积液，纵隔淋巴结肿大常见。 (二)病原学诊断?肺外标本检测:血清及其他体液(胸水、尿液、关节液，脑积液) 及创面分泌物检查，包括病原体的直接检测和免疫学检测，?呼吸道标本检测:包括痰涂片，痰培养，多聚酶链反应(PCR)。保护性毛刷标本(PSB)。支气管肺泡灌洗液(BAL)等检测。?肺活组织检查:适用于经常规检查病原学诊断不明，而抗菌治疗无效者，可酌情考虑纤支镜肺活检，经皮穿刺肺活检及开胸肺活检，获取组织行病理检查及组织培养。 三、诊断标准 有下列情况的肺部感染要警惕AIDS的发生: (一)流行病史中有静脉吸毒史，性乱史或性传播病史者。 ,500/ul， (二)不明原因的免疫功能低下， CD4，淋巴细胞数小于200/ul，或200CD4+/CD8+,1。 (三)不明原因的机会致病菌感染检测阳性。 (四)慢性腹泻(每日4,5次)，3个月19 (七)反复出现的口腔念珠菌感染，皮肤瘙痒或带状疱疹。 (八)高热而白细胞数不高伴贫血。 对上述患者应及时检查HIV抗体，一次阴性不能除外AIDS诊断，应检查3次以上。如附注则诊断成立。 【治疗, 一、预防 根据HIV感染者自身情况酌情选用肺炎疫苗，复方新诺明、氨苯枫、抗结核药及抗真菌药预防不同的病原体感染， 。 二、抗菌治疗 与一般患者基本相同。AIDS患者并发特殊病原体(真菌、分枝杆菌、病毒、原虫)感染机会较多，原则上应明确病原学诊断后再治疗，如果怀疑卡氏肺孢子虫、粪类圆线虫或巨细胞病毒感染也主张立即开始经验性治疗，抗菌药物的选用视不同病原体而异，详情请参见本书有关章节。 【疗效标准】 一、治愈体温正常，症状、体征消失，血象恢复正常，胸部X线检查肺部病变吸收， 病原学检查阴性。 二、好转体温正常，症状明显减轻，胸部X线检查肺部病变吸收好转。 三、未愈临床症状、体征及X线检查均无好转。 第十五节 肺脓肿 【诊断】 一、临床表现 (一)起病急骤，畏寒，发热，体温可达39?,40?。 (二)咳嗽、咳粘液痰或粘液脓痰，初咳痰不多，7,10天后咳嗽加剧，咳出大量脓臭 痰，此时体温旋即下降。 (三)血源性肺脓肿多先有原发灶引起的畏寒，发热，经数天至两周才出现肺部症状。 (四)慢性肺脓肿患者有慢性咳嗽，咳脓痰，反复咯血，常有贫血消瘦。 (五)病变较大时，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减低，有时可闻湿罗音，可有杵状 指(趾)。 二、检查 (一)血常规白细胞计数及中性粒细胞均显著增加，可达20,30x109,L，中性粒细胞在80%,90,以上。 (二)胸部X线平片显示含气液平的空洞为其特征，血源性肺脓肿在两侧肺外周多发性散在小片状炎症阴影或边缘整齐的球形病灶，其中可见脓腔及液平。 (三)胸部CT扫描可见类圆形的厚壁空洞，空洞内有液平出现，空洞内壁不规则，周围有模糊炎性影。 (四)纤维支气管镜检查目的在于病原菌的分离及排痰，同时了解支气管内有无异物或肿瘤。 【治疗】 一、抗生素治疗 在细菌培养结果明确之前，使用的抗生素须兼顾需氧及厌氧菌，明确致病菌后根据药敏进行调整，抗生素疗程一般为8,12周左右。 二、痰液引流 可服药如氯化铵0(3g、化痰片、氨溴索，每日3次。体位引流，每天2,3次，每 20 次30分钟左右。有明显痰液阻塞时，可经纤维支气管镜冲洗并吸痰。 三、手术治疗 慢性肺脓肿经肺结核病 【诊断】 一、临床表现 (一)症状 1(全身症状:午后低热。乏力。盗汗，食欲不振，体重下降。月经失调或闭经;病灶急剧播散时可出现高热。 2(呼吸道症状:?咳嗽:多为干咳或少量粘液痰，病变范围大或支气管约1/3的病人有不同程度的咯血。?胸痛:性质不定，固定性针刺样痛，随呼吸和咳嗽加重常提示胸膜受累。?气促:多见于广泛肺组织破坏。胸膜增厚。大量胸积液及并发气胸时。 (二)体征 取决于病变性质，部位。范围和程度。干酪性肺炎时病变部位叩诊浊音，可闻 及湿罗音或支气管呼吸音。浸润型肺结核好发于上叶尖后段，可于肩胛间区闻及湿罗音。病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，可出现胸廓塌陷。气管和纵隔移位和呼吸音减弱。 (三)特殊表现 1(“结核性风湿症”:多发性关节痛或关节炎以四肢大关节较常受累，结节性红斑和环形红斑好发于四肢伸侧及踝关节附近，多见于青少年女性。 2(无反应性结核:是一种严重的网状21 (五)纤维支气管镜检查临床和调线表现不典型而痰菌未能证实者均需行纤支镜检查，特别是需要与肺癌鉴别者。 (六)血清学检查由于结核菌的抗原十分复杂，目前大量的酶联免疫吸附试鳖(EL1SA)敏感性颇高，但特异性尚不够满意。 三、诊断标准 肺结核的诊断应包括几个部分，即临床类型，病变部位、痰菌检查，活动性及转归。 临床类型分为5型，分别为:?型原发性肺结核;?型血行播散型肺结核;?型继发型肺结核;?型结核性胸膜炎;V型肺外结核。 按肺结核病变的活动程度可将其分为三期: (一)进展期应具备下述一项:新发现的活动性病变;病变较前恶化、增多，新出现空洞或空洞增大;痰菌阳性。 (二)好转期具有以下一项为好转:病变较前吸收;空洞闭合或缩小;痰菌转阴。 (三)稳定期病变无活动性改变，空洞闭合，痰菌连续阴性(每月至少查痰1次)达6个月以上，如空洞仍存在，则痰菌需连续阴性1年以上。 【治疗】 一、化学药物治疗早期，联合、规则、足量、全程。 (一)化疗方法 1.“常规化疗”与短程化疗:目前多联用异烟姘，利福平，吡嗪酰胺等杀菌药，可将疗程缩短至6,9个月(短程化疗)，而疗效和复发率均与“常规化疗，(INH，SM，PAS或EMB，每日用药，总疗程1(5年，其中SM应用3月)基本相同。 2(分阶段用药:治疗的初始阶段为强化期，一般1,3个月，用较强的联合用药。 第二阶段也称巩固期，较长时间的维持用药可减少复发。 3(间歇疗法:每周用药2,3次。 4(督导用药:医护人员按时督促患者服药。 (二)常用化疗药物 1(异烟肼(Isoniazid，H):成人300mg,d或4,8mg,(kg.d)顿服;小儿5,10mg,(Kg.d)，每日不超过300mg。对结核性脑膜炎和血行播散型肺结核，可加倍使用，偶见周围神经炎、中枢神经抑制或兴奋。肝脏损害等副作用。 2(利福平(Rifanpin，R):成人剂量450,600mg/d空腹服用，副反应有消化道不适、肝功能损害，皮疹等，利福类衍生物如利福喷丁(Rifanpentine)，在人体Para一aminosalicylate，P):成人剂量8,12g/d，分2,3次口服，副反应主要是胃肠道反应。 近年新的抗结核药物有睦诺酮类抗菌药以及固定剂量复合剂如力排肺疾、立克 肺疾、结核清等。 (三)化疗方案 1(初治病例常用方案:?2HRZS(E),4HR。?2HRZS(E),4H2R2。?2H2R2Z2S2(E)/4H2R2。?2HSE(P)/10HE(P)。 22 粟粒型肺结核、干酪性肺炎和肺部有明显空洞者化疗方案应偏强，疗程偏长。初治涂阴，病变较轻的患者可采用较弱，较短的化疗方案。 2(复治病例:复治病人多已用过多种抗结核药物，只能根据过去详细用药情况，选择过去从未用过或很少用过的，或曾规则联合使用过的药物(可能结核菌仍对之敏感)，联用两种或两种以上的敏感药物进行治疗。也可参考结核菌培养药敏试验结果选择药物。复治疗程一般较长。 二、手术治疗 (一)手术指征 1(化疗尤其是经过规则的强有力化疗药物治疗9,12个月，痰菌仍阳性的干酪性病灶、厚壁空洞、阻塞性空洞。 2(一侧毁损肺，支气管结核管腔狭窄伴远端肺不张或肺化脓症。 3(结核性脓胸或伴支气管胸膜瘘。 4(不能控制的大咯血。 5(疑似肺癌或并发肺癌可能。 三、症状治疗 在急性粟粒性肺结核和浆膜渗出性结核伴有高热等严重毒性症状时，激素有助于改善症状，亦可促进渗液吸收，减少粘连。但必须在有充分有效抗结核药物保护下早期应用，疗程l月左右即应逐步撤停。 大咯血的处理:见第五节支气管扩张 【疗效标准】 一、治愈指病灶彻底消除，或确证残余病灶 间质性肺疾病 【诊断, 一、临床表现 (一)详细了解职业史，环境接触史和药物史。 (二)典型症状包括渐进性劳力性气促，于咳，易疲劳感，有些患者可出现胸痛。喘鸣、咯血和发热。 (三)呼吸频率增快，双下肺吸气捻发音(Velcro)或湿罗音，杵状指(趾)。 二、检查 (一)X线表现可出现磨砂玻璃样、网格状影，结节或小片状影，蜂窝肺等改变，常伴有肺容积减少。但常规胸部调线敏感性和特异性均不高。胸部CT，尤其是高分辨CT，能较准确评价ILD的肺部改变，可以归纳为线状影、结节影、密度减低影和磨玻璃样密度增高影四种形式。 (二)肺功能改变限制性通气功能障碍，肺活量及肺总量降低，残气量降低，一秒率 23 (FEV1,FVC)出现高值，多数患者有明显的弥散功能下降。 (三)动脉血气分析可表现为呼吸性碱中毒，低氧血症，肺泡动脉氧分压差增大，多在运动中明显。 (四)抗核抗体，类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体、血管紧张素转化酶、抗真菌的血清沉淀抗体的检查有助于一些病人的诊断。 (五)肺活检根据需要采用纤支镜肺活检，开胸或胸腔镜肺活检，以得到肺组织进行病理学诊断。 【治疗】 (一) 可治疾病的特异性治疗 1(氧疗。 (支气管扩张剂的应用。 2 3(使用流感和肺炎球菌疫苗预防感染。 4(有感染时使用抗生素治疗。 5(有肺心病时给予相应治疗。 以下是几个重要ILD的诊治措施。 特发性肺纤维化 【诊断】 一、临床表现 (一)IPF几乎只发生在成年人，起病隐匿，通常表现为干咳、呼吸困难，且为渐进性。发热罕见。 (二)查体肺部可闻及细小爆裂音，杵状指也很常见。 二、检查 (一)实验室检查血沉可增快，抗核抗体和类风湿因子阳性，LDH和γ-球蛋白可增高。 (二)影像学改变胸片表现为双肺基底部，周边的网格状阴影，肺容积缩小，但病变早期胸片多正常。 HRCT表现为外周、胸膜下、基底部的斑片状网格影以及局部区域的毛玻璃状改变。 (三)肺功能测定限制性通气功能障碍，肺总量、功能残气量和残气量均下降。Dlmco降低。 三、诊断标准 对多数IPF，特别是怀疑为IPF，而又无外科禁忌症者，应做外科手术肺活检确诊(开胸或电视胸腔镜肺活检)，在尚未做外科肺活检时， IPF仍不能确定情况下，如符合下列全部主要诊断标准，以及4项次要标准中的3项， 1PF的临床诊断正确性亦高。 (一)主要诊断标准: 1(除外已知的间质性肺病(ILD)的病因，如某些药物的毒性作用，环境污染和 结缔组织疾病所致的ILD。 2(异常的肺功能改变，限制性通气功能障碍和(或)气体交换障碍。 3(双侧肺底部网格状阴影，在HRCT伴少许毛玻璃状改变。 4(经支气管镜肺活检或支气管肺泡灌洗(BAL)无其他疾病的证据。 (二)次要诊断标准: 1(年龄大于50岁。 2(起病隐匿，无法解释的运动后呼吸困难。 3(疾病持续时间大于3个月。 4.双侧肺底可闻乃吸气相爆裂音(干性或Velcro音)。 24 【治疗】 一、糖皮质激素 强的松每日0(5mg/Kg，连续4周;以后每日0(25mg,kg，连续8周;减量0.125mg/Kg每天一次或0(25mg/Kg隔日一次口服维持。 二、硫唑嘌呤 每日2,3mg/Kg口服，最大剂量可用至150mg,d，一般可从25,50mg/d开始，然后每7~14天增加25mg，直至最大剂量。 三、环磷酰胺 按每日2mg/Kg给药，最大剂量可用150mg,d。一般可从25,50mg/d开始，然后每7,14天增加25mg，直至最大剂量。 四、疗程 治疗3个月以上才能客观地认定治疗反应，在没有并发症和副作用的情况下，上述联合治疗应持续至少6个月，如有效，则用同等剂量继续联合治疗，如无效则需终止治疗或改用其他治疗方案。每6个月对治疗反应进行一次评估。 【疗效标准】 一、治愈本病目前尚无治愈可能。 二、好转症状减轻，胸部X线检查，肺功能检查有好转，生活能基本自理。 三、未愈症状及胸部X线，肺功能检查均无好转。 结节病 [诊断】 一、临床表现 (一)多发于20,40岁的成人，部分患者无症状。全身症状包括乏力、厌食、体重下降和发热。呼吸道症状一般较轻，可有呼吸困难、干咳、胸痛，咳血少见 (二)体检杵状指罕见，可有肺部罗音。周围淋巴结肿大，多发于颈、腋下、腹股沟等处，常为孤立性偶为多发，可活动，较韧，无痛。结节性红斑常见，心脏受累可出现心律失常、传导阻滞、还可有乳头肌功能失调、心肌病，心包炎和心功能衰竭等表现 。眼部表现以虹膜睫状体炎多见，结节病可侵犯神经系统的任何,部分而出现相应病变。肾脏受累后出现间质性肾炎，肝功能异常，少数病人出现肝脾肿大。可有腮腺肿大及骨骼关节炎表现。 二、检查 (一)周围血淋巴细胞计数减少，嗜酸性细胞可增多，全血细胞减少及溶血性贫血罕见，血沉多增快。血浆蛋臼电泳球蛋白增高，以γ-球蛋白增高尤为明显，转氨酶增高，碱性磷酸酶增高。血钙及尿钙增加。血清血管紧张素转化酶增高，高于正常值上限2倍意义较大。支气管肺泡灌洗液CD4+,CD8+ 比值增高，如大于3(5则有诊断价值。 (二)Kveim皮肤试验阳性率为65,,92,，近年来一般很少使用。 (三)结核菌素试验通常为阴性或弱阳性。 (四)影像学检查十分重要，胸部X线片的典型表现为双肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，可伴有肺内网格状、结节状或片状阴影，根据胸片对胸内结节病进行分期，胸部CT可更清楚地显示肺门和纵隔的淋巴结肿大以及肺的受累情况。 (五)肺功能检查?或?期患者肺功能异常者多，特征性变化为限制性通气功能障碍，可伴有弥散量降低和氧合障碍，有一部分病人同时有气道阻塞。 (六)67Ga扫描出现典型熊猫眼样放射浓聚则支持结节病诊断。 (七)病理学诊断可进行浅表淋巴结活检，支气管粘膜活检，经纤支镜肺活检，经皮肺活检。 25 开胸肺活检及纵隔淋巴结活检，还可考虑进行受累组织如肝，腮腺、皮下结节等部位活检。 三、诊断标准 结节病的诊断主要依据临床评价和病理。我国于1989年对结节病的临床诊断作出了以下规定: (一)由于结节病属多脏器疾病，其症状随受累脏器而不同，在我国从临床角度来诊断结节病应注意除外结节病合并结核病，也应排除淋已系统肿瘤或其他肉芽肿性疾病。 (二)X线胸片示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，伴有或不伴有肺10mg,d维持9个月后在6个月原发性支气管肺癌 【诊断】 一、临床表现 (一)原发肿瘤引起的症状咳嗽、咯血、喘鸣、胸闷、气急、体重下降、发热。 (二)肿瘤局部扩张引起的症状胸痛，呼吸困难、吞咽困难，声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征，Horner综合征，横隔升高，运动消失等。 (三)由癌肿远处转移引起的症状。 (四)肺外表现肥大性肺性骨关节病、杵状指、分泌促性激素引起男性乳房发育。分泌肾上腺皮质样激素物引起的症状(Cushing综合征)、抗利尿激素分泌不当综合征。神经肌肉综 26 合征、高血钙症、类癌综合征等。 二、检查 (一)X线检查(包括平片、体层摄片等)肺部发现圆形或类圆形阴影，局限性肺不张或胸腔积液。 (二)痰或胸腔积液癌细胞阳性。 (三)纤维支气管镜检查活检或刷检，确定病理类型，尤其适用于中央型肺癌。 (四)胸部CT或磁共振(MRI)检查发现局部阴影或肺不张，了解肺部淋巴结转移情况。 (五)经皮肺穿刺活检，局部淋巴结活检，胸膜活检，胸腔镜活检或纵隔镜活检确定病变及病理类型。 (六)剖胸活检: (七)同位素亲肿瘤扫描此鉴别恶性与良胜肿瘤。 (八)同位素全身骨扫描排除骨转移情况。 (九)化验癌胚抗原(CEA)，神经无特异性烯酸化酶(NSE)等含量明显增高。 (十)DNA定量分析活检标本，胸积液或支气管肺泡灌洗液DNA含量异常增高 或出现异倍体、多支持肺癌。 (十一)正电子发射断层扫描(PET)采用18FDG扫描，局部放射性愈高，愈支持肺癌，同时可以探查全身转移情况。 三、早期诊断标准 (一) 40岁以上，吸烟,400支/年的患者，出现咳嗽、咯血。 (二)原有慢性呼吸道疾患，咳嗽频繁，咯血而无其他原因可解释，且经治疗3,4 周无效者。 (三)反复同一部位发生肺炎，特别是段性肺炎。 (四)有咳嗽症状伴局限性哮鸣音而治疗后不消失者。 (五)原因不明的肺脓肿，中毒症状不明显而抗炎治疗效果不佳者。 (六)无中毒症状的胸腔积液呈进行性增加者。 (七)出现肺癌的肺外表现者。 (八)原有肺结核病灶已稳定而形态或性质发生改变者(结核并发疤痕癌)。 以上为肺癌的可疑者，应作进一步检查，以便早期诊断及治疗。 【治疗】 早期诊断，早期手术治疗，并结合放射治疗，全身化疗，生物治疗，电化学治疗。高热治疗，中医中药治疗，局部放射介人治疗等多学科综合治疗措施。 一、手术治疗 对较局限的病例，手术应列为首选的治疗方法。 (,非小细胞肺癌手术适应证 ? 确诊为1，H期肺癌，而无禁忌证者首选手术。经过各种检查仍无法确定为m、 W期患者，应争取剖胸探查。 ? 对临床高疑肺癌但经多方检查无法确诊者，应尽早慎重考虑开胸探查。 ? 皿期肺癌经放射治疗或化疗病灶缩小或原有手术禁忌证，经治疗后病情明显 改善者。 ? 中晚期病例，估计治愈可能性小，但症状严重，经各种姑息治疗方法，仍不 能控制者，可考虑行姑息性手术治疗。 (二)非小细胞肺癌手术适应证1期(局限型)或经化疗、放疗后得以控制的非小细胞 肺癌。 (三)禁忌证?已有广泛的胸内或远处转移者。?严重心肺功能障碍，肝肾功能不全或 27 全身衰竭患者。?其他严重程度病变如出血倾向或大量胸腔积液者。?隆突固定，增宽，?隔肌及声带麻痹。 二、放射治疗 (一)适应证?不宜手术治疗的患者，病变比较局限。?配合手术治疗:术前、木后及术中放疗。?缓解压迫症状，出血，减轻阻塞性肺炎和肺不张。?骨转移局部止痛治疗，?小细胞肺癌预防性全脑照射。 (二)禁忌症?晚期恶液质患者。?合并感染或有大量胸腔积液。?心力衰竭或严重活动性肺结核和肺气肿。?肺癌需作大面积照射而肺功能又严重不全。?wBC,2(0,3(0X109、或血小板,35xl012。?对放射不敏感的肿瘤。 三、化学治疗 (一)适应证?病变较晚，不适于手术的病例，特别是有远处转移或播散趋向患者。?手术或放疗后出现转移者或手术后局部复发的病例。?作为手术后或/ 和放疗后的辅助治疗，?某些特殊情况如上腔静脉阻塞综合征，肿瘤压迫呼吸道，心包或胸腔积液。? 小细胞未分化癌首选化疗。 (二)禁忌证?晚期恶液质患者。?严重并发症及心，肝，肾功能障碍。?WBC,2.0,3(0Xl09。 (三)肺癌化疗的模式 1(晚期或播散期肺癌的全身化疗?诱导化疗:一开始就采用化疗。目的是取得症状的缓解。?补救治疗:开始使用的化疗方案治疗失败，需换用其他方案化疗。 2(辅助化疗:术后或放疗后所采取的化疗。术后化疗应为4,6个周期，术后1月ADM、 DDP、 TAXOL、 GEM具有放疗增敏作用。目的:改善肿 瘤完全消退率及生存率，降低治疗毒性和减少严重的长期后遗症。。 5(特殊途径化疗:?胸腔60,100m/m2，D1~D5 异长春花碱(NVB): 25mg/m2，D1、D8 泰素(TAXOL) : 135,175mg/m2 泰素蒂(TAXOTERE) : 60mg/m2 健择(GEM) : 800,1000mg/m2 托泊替康(Topotecan):1(5,2mg,m2，D1,D5 3(常用化疗方案 (1)小细胞肺癌:EP(VP16+DDP)、CE(CBP十VP16)、ACE(ADM+CTX+ VP16)、CAO(CTX+ADM+VCR)、VIP(VP16十IFO+DDP)、Taxol+CBP COME(CTX+ VCR+ MTX)、ICE (IFO+ CBP，VP16)、 或DDP、 28 Topotecan (2)非小细胞肺癌: CAP (CTX+ ADM+DDP)、 CAMP (CTX+ADM+MTX+DDP)、 MFP(MMC+5一Fu+DDP)、MIC(MMC+IFO+CBP)、CE(CBP+VP16) MVP(MMC+VDS+DDP)、MVC(MMC+VDS+CBP)、Taxol+CBP、 GEM+CBP或DDP、NVB+CBP或DDP、IVP(IFO+VDS+DDP) 四、生物治疗 指用生物制剂来治疗肿瘤，即应用生物活性因子或活性细胞，通过机体的生物反应，来直接或间接地杀伤和抑制肿瘤细胞，目前主要生物治疗方法有:?干扰素(IFN)。?白细胞介素(IL)。?淋巴细胞激活的杀伤细胞(LAK细胞)。?肿瘤坏死因子(TNF)。 五、介入治疗 通过介人技术局部应用各种化疗药物，主要适应于无法手术而一般清况良好的肺癌患者或配合手术的术前治疗。 六、中医中药治疗 七、其他包括电化学治疗，高热治疗及肿瘤基因治疗， Nd:YAG激光治疗等。 [疗效标准】 一、治愈(完全缓解， CR)所有可见病灶完全消失至少4周。 二、好转(部分缓解， PR)病灶缩小50,以上，且无病灶增大和(或)新病灶发生，时间不少于4周。 三、未愈(无变化，NC或进展PD)病灶缩小不超过50,或增大不超过25,。如为多个病灶，则以各病灶最大垂直直径乘积之和计算，或一个或多个病灶大小之和增大超过25%，或出现新的病灶。 第十九节 胸腔积液 肿瘤性胸腔积液 【诊断】 一、临床表现 (一)年龄多在40岁以上。 (二)症状发生的频度依次为气促、消瘦，胸痛，乏力和纳差，多无发热。 (三)胸痛多持续性，胸水增多胸痛不见减轻反而加重。 (四)胸水多呈血性或为草黄色后转为血性，胸水增长迅速，难于控制，抗结核治疗 无效。 (五)中等及大量积液体征和原发肿瘤体征及转移性体征。 二、检查 胸水，胸膜或原发肿瘤的细胞或组织病理学，是确诊的主要依据。 (一)胸水细胞学检查阳性率400k,900k。 ,,70Ok之间，多次多部位活检可提高阳性率。 (二)胸膜活检阳性率在60 (三)淋已结活检锁骨上。腋窝，前斜角肌脂肪垫淋巴结活检可发现转移肿瘤细胞。 (四)纤维支气管镜用于中央型肺癌检查，由于胸积液多由周围型肺癌引起，故阳性率不高。 (五)胸腔镜可直接镜下清楚观察病变部位、范围、形态，活检取材满意。必要时可同时做肺活检，阳性率可达70,。 (六)开胸活俭对疑难病例可作为最后确诊手段。 (七)全身骨扫锚发生骨转移时局部可见浓集，有助肿瘤病变的诊断。 (八)X线检查是发现胸腔积液的基本方法。不同体位的胸片，断层片，胸腔内充气 29 造影摄片，可发现肺部，胸膜腔以及纵隔内病灶部位，大小、范围、性质和与周围邻近脏器的关系。根据病灶在调线上的形态特征，可推测和判断胸腔积液的性质。 (九) CT扫描能根据胸液的不同密度提示判断为渗出液、血液或脓液，还可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤。 【治疗】 (一)全身化疗化疗药物和方案的选择参阅本章第十八节肺癌。 (二)纵隔放疗其适应证是乳糜胸的恶性胸腔积液患者，发生乳糜胸表明胸导管受到肿瘤压迫，化疗无效时可采取此法。对淋巴瘤和转移性肿瘤的有效率50,,68,。 (三)化学性胸膜固定术常用的硬化剂有滑石粉，四环素及其衍生物，博来霉素。丝裂霉素、顺铂、短小棒状杆菌等，溶于生理盐水后胸腔内注入。 (四)症状治疗胸痛者应用足量止痛剂，呼吸困难者可吸氧。 (五)胸腔穿刺抽液或肋间插管引流用于大量胸积液者缓解症状，可用细管引流。 【疗效标准】 一、治愈症状消失，胸水吸收，原发肿瘤消失。 二、好转症状减轻或消失，胸水吸收或消失。 三、未愈症状无好转，胸水无减少。 结核性胸膜炎 [诊断, 一、临床表现 (一)急性起病，结核全身中毒症状，如发热、畏寒、出汗，乏力，纳差、盗汗等。 (二)胸腔液所致的胸痛，干咳，呼吸困难。胸痛常于积液增多后缓解，而呼吸困难则随着胸积液的增多而加重。 (三)早期可闻胸膜摩擦音，积液增多时呈胸积液体征。 二、检查 (一)病初外周血白细胞总数可增高，红细胞沉降率加快。 (二)胸积液为渗出液，蛋白质?30g,L，如,50g则更支持诊断;腺苷脱氨酶(ADA),50IU,L;γ一干扰素,200pg,m1。胸液涂片结核菌阳性率约10,，结核菌培养阳性率约25%。 (三)胸膜活检可发现壁层胸膜干酪性肉芽肿或结核结节，一次活检的阳性率约60%。三次活检则可达80,。活检组织可行结核菌培养。 (四)胸膜活检阴性者可用胸腔镜直视下胸膜活检，阳性率更高。 (五)X线仅可证实有无胸积液及肺内有无病变。 【治疗】 (一)一般治疗可卧床休息或适当起床活动。加强营养。 (二)胸腔穿刺抽液原则上应尽快抽尽胸腔内积液，每周2,3次。首次抽液不要超过700m1，以后每次抽取量约1000m1，最多不要超过1500mL。 (三)抗结核药物治疗一般采用链霉素(SM)，异烟肼(INH)和利福平(RFP)或SM+INH+ 乙胺丁醇(EMB)联合治疗，方案和疗程参阅本章第十六节肺结核。如大量胸腔积液、吸收不满意或结核中毒症状严重时可用泼尼松30mg,d，至胸液明显减少或中毒症状减轻时每周减少5,10mg，一般4,6周停药。 【疗效标准】 一、治愈症状消失，胸水完全吸收，完成抗结核的疗程。 二、好转症状消失或减轻，胸水吸收或减少，尚未完成抗结核的疗程。 30 三、未愈症状无明显好转，胸水未吸收。 脓 胸 急性脓胸 [诊断】 一、临床表现 (一)有肺部、邻近器官感染或手术史。 (二)突然寒战，高热，剧烈胸痛、呼吸困难和中毒症状，部分患者可发生休克。 (三)患侧胸腔积液的体征。 二、检查 (一)胸液外观呈脓性、稠厚。 (二)胸积液涂片革兰氏染色发现致病菌。 (三)胸积液细菌培养阳性。 慢性脓胸 【诊断】 一、临床表现 (一)有急性脓胸。外伤，手术等病史。急性脓胸病程超过6周至3个月 (二)慢性中毒症状，如低热，极度消瘦，乏力、食欲不振、贫血和低蛋白血症等。 (三)咳嗽、咳脓痰、气促。 (四)体检胸廓内陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱或消失。叩诊实音。听诊呼吸音减弱或消失，纵隔、气管移向患侧。脊柱侧弯。部分患者有杵状指(趾)。 二、检查 (一)胸部X线示胸膜增厚，肋间隙变窄，隔肌升高，纵隔向患侧移位。 (二)高电压X线摄片及CT可显示增厚的胸膜、肺和脓腔的情况。 (三)胸膜腔造影可了解脓腔的位置、容量及胸壁窦道，以及有无支气管一胸膜瘘。 (四)如胸腔内注入美兰后，咳出的痰液呈蓝色可诊断支气管胸膜瘘。 [治疗】 一、急性脓胸的治疗 (一)抗生素的应用应及早确定致病菌，选择敏感有效的抗生素。如细菌及药敏结果未得时，可先经验用药。由于大部分脓胸有厌氧菌感染，急性期应加用抗厌氧菌的药物。 (二)排除脓液?胸腔穿刺抽脓:选择合适的穿刺点或经超声波定位，必须用16,18号粗针穿刺排脓，尽可能将脓液抽尽。选用生理盐水。2,碳酸氢钠及溶栓药物(如链激酶和尿激酶)胸腔内冲洗，并可胸腔内注入有效的抗生素。如合并厌氧菌感染，可用5%甲硝唑作冲洗液。?胸腔闭式引流:早期胸腔闭式插管引流排除脓液效果较好。?开窗引流:当胸腔闭式引流不畅和对胸腔内溶栓剂效果不佳时可应用此法，仅用于病情不能耐受纤维膜剥脱术者。?电视辅助胸腔镜(VATS):可分离包裹性脓胸使引流完全;也可清除肺表面的纤维素，直视下准确地放置引流管，达到促使肺复张和消灭脓腔的目的。 (三)支持疗法加强营养，给予高热量、高蛋白及高维生素饮食，多饮水，以改善患者的一般情况。必要时可静脉高营养，多次少量输血，以纠正贫血及低蛋白血症，增加机体抵抗力。 二、慢性脓胸的治疗 (一)改进原有脓腔的引流应先经脓腔造影术后，更换较粗的引流管，调整引流管的位置，使引流通畅。 (二)手术治疗视情况可使用胸膜纤维层剥脱术、胸膜肺切除术或胸廓成形术等，注意手术 31 适应证和禁忌证。 [疗效标准】 一、治愈症状完全消失，脓胸完全吸收。可遗留胸膜粘连和增厚。 二、好转症状完全消失或减轻，脓胸完全吸收或大部分吸收。 三、未愈症状和脓胸无好转。 第二十节 气胸 [诊断】 一、临床表现 (一) 突发胸痛，呼吸困难和刺激性干咳。 (二)体检见呼吸频率增快，严重者可出现紫绀，气管、心脏向健侧移位，皮下气肿。患侧 胸廓饱满，呼吸运动减弱，肋间隙增宽，叩浊鼓音，呼吸音减弱或消失。 (三)如患者大汗淋漓，四肢厥冷，血压降低等，可能为血气胸。 二、检查 (一)X线检查是气胸诊断的必要条件，胸片上显示气胸线，线外侧为无肺纹理的均匀透亮区的胸膜腔积气带，内侧为萎陷肺。有的可见液平面。 (二)肺功能检查为限制性通气功能障碍和弥散功能减退。表现为肺容积减少和一氧化碳弥散量减低。 【治疗】 一、一般治疗 气胸患者均应卧床休息，限制活动，给予镇咳。止痛等对症治疗。如有感染存在可选用适合的抗生素。一般感染口服抗生素，严重感染则需静脉给药。 二、排气治疗 (一)观察闭合性气胸肺压缩,20,时，患者多无症状或症状轻微，此时卧床休息即可，不需排气。也可吸氧治疗，以促进气体的吸收。 (二)抽气治疗如肺压缩,15,,50,的闭合性气胸可抽气。?简易法:在局部麻醉下，用16号注射针及50,100ml注射器进行抽气;?气胸箱抽气法:可观察抽气前后胸腔压力，便于气胸的临床分型，适合于闭合性气胸患者。每次抽气8m,1000m1，隔日1次。 (三)肋间插管引流如肺被压缩,50%，症状较明显，或其它方法治疗失败者可使用此法。方法:选择胸腔导管，皮肤局麻后插入胸腔导管，抽去针蕊后接水封瓶，水封瓶中的玻璃管插入水中2,3cm，过深不利于排气。连续引流1周以上仍有气泡逸出者，应加负压引流，压力为-5,-12cmH20。 (四)肋间插管及硬化剂治疗为减少复发，在肋问插管引流至肺复张时，可行硬化剂胸腔内注入。常用硬化剂有滑石粉、四环素、阿的平、自体血，橄榄油，硝酸银等。 (五)胸腔镜治疗目的一是治疗引起气胸的基础疾病，二是行胸膜固定术。胸腔镜可直接观察脏层胸膜表面情况，寻找破裂口，直接在肺表面撤布滑石粉或四环素。电视辅助下胸腔镜手术(VATS)可对肺大泡进行内夹(endostapler)结扎，肺大泡切除或肺楔形切除。胸腔镜治疗的指征:?经肋间插管引流5天不能复张。?5天后有持续的支气管一胸膜瘘。?化学性胸膜固定术后气胸复发。?职业或嗜好易发生气胸者，如飞行员、深海潜水者等。 (六)剖胸手术治疗手术指征同胸腔镜治疗指征。 【疗效标准】 一、治愈症状全部消失，胸片气胸完全吸收。 二、好转症状消失或减轻，胸片气胸大部分吸收。 三、未愈 症状无明显减轻，胸片气胸无变化甚或加重。 32 第二十一节 睡眠呼吸暂停综合征 [诊断】 一、临床表现 (一)夜间症状有打鼾，呼吸暂停、憋醒。气急。呼吸困难、睡眠不安宁、夜尿增多。大量出汗、胃食管反流，睡眠行为异常、恐惧，梦话，惊叫、夜游等。 (二)日间症状嗜睡(看报纸、电视、甚至驾车时打瞌睡)、困倦、早晨头痛、注意力不集中、性功能异常，记忆力下降、抑郁，思维力下降，个性变化。 (三)并发症严重时出现高血压、冠心病心律失常、肺心病、呼吸衰竭、脑血管病、糖尿病等。 (四)体格检查可能存在下列易患因素:?肥胖，体重指数,25kg/m2身高。?颈粗短，颈围,40cm。?上气道异常:鼻炎，息肉，鼻中隔弯曲。扁桃腺肥大。?下颌短小或后缩畸形。?相关疾病:甲状腺功能低下、肢端肥大症等。 三、诊断标准 多导睡眠图监测:记录夜间6,8小时睡眠期间的脑电图、眼动图、肌电图，鼻和口腔气流、鼾声、胸、腹呼吸运动，心电图，外周血氧饱和度，肢体活动、体位等参数，然后通过计算机进行数据处理作出诊断。诊断标准如下: (一)呼吸暂停:指口鼻气流完全停止超过10秒钟。 (二)低通气:指口鼻气流下降30,,50,，同时伴4,血氧饱和度下降。 (三)呼吸紊乱指数(RDI):指每小时睡眠时间RDI 5,20次/小时。?中度: 40次/小时。?重度:RDI大于40次,小时。 RDI 21, [治疗】 一、内科治疗 (一) 一般治疗 1(减肥控制体重在理想范围。 2(戒烟酒，晚餐不宜过饱。 3(保持充足睡眠，尽量采取侧位睡眠。 4(避免服用镇静剂。 5(积极纠正鼻炎、上呼吸道感染等疾患。 (二)氧疗 夜间吸氧对中枢性睡眠呼吸暂停有一定效果。但对阻塞性患者能延长呼吸暂停时 (三)药物治疗 l.乙酰唑胺:碳酸酐酶抑制剂，对混合型呼吸暂停有一定的改善作用。 2.安宫黄体酮:可产生过度通气和呼吸性碱中毒，女性患者有一定作用。 3.普罗替林:抗抑郁症药，能一直睡眠的快速动眼时相，认为能改善阻塞性睡眠呼吸暂停。 4.茶碱:由于其中枢兴奋作用而用语治疗中枢性睡眠呼吸暂停逼供男人，疗效评价不一。 5.非特异性抗炎药:对有鼻炎的患者，局部用药能减轻阻塞。 二、外科治疗 (一)悬雍垂软腭咽成形术(UPPP) 1?适应证:?有明显扁桃腺肥大。?阻塞部位在口咽部。?呼吸紊乱指数小于30次/小时。?咽狭小，粘膜肥厚。 2?疗效:不加选择进行手术，疗效仅50%，严格掌握手术指征可达70,,80,。有一 33 定复发率。 3(副作用:出血、窒息、吞咽及发音异常。 (二)激光辅助咽成形术(LAUP) 适应证、治疗效果同UPPP，具有局部麻醉，门诊手术，操作简便;副作用少等优点。 (三)低温等离子射频消融术(RF) 1?适应证:?单纯打鼾或轻中度患者，?不能耐受其它方法者。?呼吸紊乱指数小于20次/小时。 2(疗效:尤其对打鼾有一定效果。 3(优点:局部麻醉，操作简便，恢复快。 三、器械治疗 (一)口腔矫正器治疗(OA) 1(方法:睡眠时配带矫正器使下颌前移，使上气道扩大。 2?适应证:?单纯打鼾或轻中度患者。?有小颌或下颌后缩畸形者。?不能耐受手术或正压呼吸机治疗者。 3(疗效:选择合适患者，效果达70%,80%。 4(副作用:下颌关节酸胀、疼痛，流口水。 (二) 经鼻持续气道肺栓塞 [诊断】 一、临床表现 (一)症状呼吸困难及气促，尤以活动后明显;胸痛，多数为胸膜炎性胸痛，少数为心绞痛样发作;晕厥，烦躁不安，惊恐甚至濒死感;咳血，咳嗽，心悸。 (二)体征呼吸急促，呼吸频率,20次/分是最常见体征;心动过速;严重时可出现血压下降甚至休克;紫绀;发热。颈静脉充盈或搏动;肺部可闻及哮鸣音或(和)细湿罗音，偶可闻及血管杂音;胸腔积液的相应体征;肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，P2,A2，三尖瓣区收缩期杂音等。 二、检查 (一)胸部X线平片区域性肺血管纹理变细，稀疏或消失;局部浸润性阴影或楔形阴影; 肺不张;右下肺动脉干增宽或伴截断征;肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧横膈抬高;少~中量胸腔积液征等。 (二)心电图V1~V4的T波改变和ST段异常;部分病例可出现S?Q?T?征，其他心电 图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞，肺型P波，电轴右偏，顺钟向转位等。 (三)动脉血气分析低氧血症，低碳酸血症。 (四)超声心动图可出现右心室扩大;室间隔运动异常;三尖瓣返流和肺动脉扩张等征象。 34 (五)血浆D一二聚体小于500ng,ml提示无肺栓塞，有排除诊断价值。 (六)核素肺通气/灌注扫描典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显 像不匹配。 常见结果为:?肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损，高度可疑肺栓塞。?病变部位既无通气也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞(肺梗死除外)。?肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。?肺通气与灌注扫描均正常，可除外症状性肺栓塞。 (七)螺旋CT和电子束CT造影直接征象为半月形、环形充盈缺损，完全梗阻及轨道征; 间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。 (八)核磁共振成像适用于碘造影剂过敏的患者，具有潜在的识别新1H血栓的能力。 (九)肺动脉造影直接征象有肺血管20000IU,kg持续静脉滴注2h。 (二)链激酶(SK)负荷量250000IU，静脉注射30min，随后以100000IU,h持续静脉滴注24h。链激酶具有抗原性，用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。 (三)重组组织型纤溶酶原激活剂(rtpA)50,100mg持续静脉滴注2h，溶栓治疗结束后，应每2,4h测1次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血激酶时间(APTT)，当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始的肝素治疗。 35 (四)抗凝治疗抗凝药一般用于溶栓治疗后，也可单独使用。肝素的推荐用法:2000~5000IU或按80IU,kg静脉注射，继之以18IU,kg(h-1静脉滴注，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值1(5,2(5倍，用药数日后力，用华法令。低分子肝素安全性可能优于普通肝素:常用方法:速避凝(肝素钙)1mg,kg皮下注射，每12h一次。栓复欣(肝素钠)0(4ml皮下注射，每12h一次，连续7~10天。华法令:在肝素治疗后的第1,3天加用，首剂通常3mg,d，当连续2天测定的国际标准比率(INR)达到2,3时，或PT延长至1(5,2. 5倍时，停用肝素、疗程因人而异。一般6个月到1年。 (五)其他治疗包括介人治疗，肺动脉血栓内膜切除术，深静脉血栓形成的治疗。 【疗效标准】 一、治愈症状、异常体征及胸部X线和其他检查异常改变消失。 二、好转症状减轻，胸部X线和其他异常改变部分消失。 三、未愈临床症状，体征及胸部X线和其他检查异常改变均无好转。 36