心内结构无异常胎儿的心脏瓣膜返流超声检查观察

心内结构无异常胎儿的心脏瓣膜返流超声检查观察 [摘 要] 目的 观察心内结构无异常的胎儿瓣膜返流出现情况，分析不同孕周各个瓣膜返流检出率的不同和原因。方法 296例在我院做胎儿超声筛查的胎心，除先天性心内结构畸形、动脉导管收缩或早闭病例外，分析不同时期各个瓣膜返流的检出率。结果 20~24孕周胎儿，三尖瓣返流检出率10%，1例为中度，余均为轻度;肺动脉瓣返流检出率3.4%，均为轻度;无二尖瓣和主动脉瓣返流胎心。25~29孕周胎儿，三尖瓣返流检出率53.36%，中度返流18例;二尖瓣返流检出率7.92%，均为轻度返流;肺动脉瓣返流检出率7.03%，均为轻度;主动脉瓣返流检出率0.014%，均为轻度。30~34孕周胎儿，三尖瓣返流检出率59%，中度返流4例;二尖瓣轻度返流检出率13%，肺动脉瓣轻度返流检出率14%，无主动脉瓣返流检出。35~38孕周胎儿，三尖瓣轻度返流检出率58.79%，均为轻度返流;二尖瓣返流检出率0.17%;肺动脉瓣返流检出率0.07%,;无主动脉瓣返流检出。结论 心内结构无异常的胎儿，出现瓣膜返流的情况很普遍，以三尖瓣返流检出率最高，瓣膜返流与孕周大小有密切相关性。 随着超声仪器的不断改进和超声技术的提高，胎儿心脏筛查过程中发现心内结构无异常的瓣膜返流检出率也逐渐增高。本文总结了2011 年3 月~8 月，在我院行超声胎儿心脏筛查的296 例心内结构无畸形、无动脉导管收缩或早闭的胎儿，分析其瓣膜返流发生情况。 1 资料和方法 1.1 研究对象 选取2011 年3 月~8 月，在我院进行心脏超声筛查胎儿349 例，选择孕周为20~38 周胎儿，排除疑有心内结构畸形、动脉导管收缩或早闭胎儿，剔除留有资料不全的病例，余296 例为本文研究病例。 1.2 使用仪器 使用GE 最新版VIVID E9 超声诊断仪，4C 腹部凸阵探头，探头频率为3~6MHz，启用胎儿心脏检查软件。 1.3 检查方法 孕妇取平卧或侧卧位，经腹壁进行胎儿超声心动图检查。首先明确胎儿体位，确定胎心位置，目测并确定胎儿心轴角度在正常范围。启动仪器的局部放大功能，观察胎心细微结构和血流。常规观察心脏四腔切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管气管切面、动脉弓和导管弓切面，测量主动脉内径和血流、肺动脉内径和血流、卵圆孔大小、导管血流。在心脏四腔切面观察二、三尖瓣血流，在左、右心室流出道切面观察主、肺动脉血流;利用仪器的电影回放功能观察瓣膜返流束，停帧在返流范围最大时测量返流束的长度，计算返流束长度与房、室腔长度比值;启动高速脉冲多普勒测算软件，放置取样容积于返流束起始部，测算最大返流速度和返流压差，测量并计算返流持续时间占整个收缩期或舒张期的时间比例。 1.4 数据处理 (1)所有病例和图像资料均存入Medcare 工作站。 (2)胎儿孕龄以周为单位分组，如妊娠20 周+(0~6)天记为20~ 周，以此类推。所有数据和资料填入Excel 表格。为便于比较心脏筛查结果，所检胎心按孕周又分为4 组:孕20~24 周为第1 组，孕25~29 周为第2 组，孕30~34 周为第3 组，孕35~38 周为第4 组。 (3)由于国内尚无胎儿二、三尖瓣瓣膜返流的分级标准，总结国内、外部分学者黄飞雪、陈绍琪、RespondekML、神兆玉等人[1-4] 的文献资料，把瓣膜返流分为轻、中、重度。轻度返流:速度<180cm/s，返流束长度,心房长度的1/3，返流持续时间< 收缩期的1/3。中度返流:返流速度>180cm/s，<300cm/s ;或返流束长度占心房长度的1/3~2/3 ;或返流持续时间,收缩期的2/3。重度返流: 返流速度>300cm/s ;或返流束长度几乎至房顶;或返流持续时间几乎占整个收缩期。主动脉瓣和肺动脉瓣返流分级按返流束面积占心室面积的比例分为:轻度(返流面积占心室面积的1/3 以内)、中度(返流面积占心室面积的1/3~2/3)、重度(返流面积,心室面积的2/3)。 (4) 使用SPSS13.0 数据处理软件进行统计分析，组间比较采用t 检验， P<0.05 差异有显著性。 2 结果 资料保存完整的296 例心内结构无异常、无动脉导管收缩或早闭致高速三尖瓣反流的胎 儿病例，各孕周组胎儿瓣膜返流检出率，见表1。 由表1 可见，所有孕周以三尖瓣返流检出率最高，与二尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣比较，差异有统计学意义(P<0.01)。三尖瓣返流以轻度返流常见(图1)，与中度返流(图2)相比，差异有统计学意义(P<0.01)。在心内结构无畸形、动脉导管收缩或早闭的所有胎儿中，均未见重度返流出现。二尖瓣(图3)、肺动脉瓣(图4)、主动脉瓣返流(图5)也仅见轻度返流病例。所有胎儿以主动脉瓣返流检出率最低，与其他瓣膜返流比较，差异有统计学意义(P<0.01)。三尖瓣返流检出率组间比较，第2、第3、第4 组的总检出率和轻度返流检出率几近相同，差异无统计学意义(P>0.05);中度返流在第1 组和第2 组中的检出率较高，与其他两组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。二尖瓣和肺动脉瓣轻度返流在第3 组胎儿中检出率较高，第2 组次之，此两组瓣膜返流在各孕周组胎儿中的检出率差异无统计学意义(P>0.05)。不同孕周组间比较，以第1 组检出率最低，与其他3 个孕周组比较差异有统计学意义(P<0.01)。 3 讨论 胚胎在第2 周胎心开始发育，第8 周心脏血管结构开始形成，第18 周时胎儿心脏可通过超声心动图检查，并能清晰显示心内结构。利用彩色和脉冲多普勒可各个瓣膜和血流通道的血流频谱。随着超声仪器的不断更新和改进，对血流更加敏感，特别是高速脉冲多普 勒可以定位准确地检测血流信号。本研究中，共检出三尖瓣返流175 例，总检出率为59.12%，远远高于文献[1,3-6] 中的检出率;有学者[7] 认为，早孕期在11~14 周出现三尖瓣返流，常伴有胎儿染色体异常或心内其他畸形的发生。本研究中，孕期在20~23 周的胎儿中未发现三尖瓣返流，仅于孕期在24~ 周发现6 例，建议孕妇做染色体检查，未见异常胎儿。胎儿时期的三尖瓣生理性返流较常见，此与胎儿时期的特殊循环系统有关: (1)胎儿期以肺循环为主，肺组织尚未膨胀，肺动脉压力高于主动脉压力，故容易出现三尖瓣返流。 (2)胎儿循环以右心循环为主，三尖瓣乳头肌很容易受到缺血、缺氧的影响，出现乳头肌功能失常，进而发生三尖瓣返流[3]。 (3)胎儿循环与母体胎盘循环密切相关，母体血管床的阻力也会影响到胎儿循环，故母体身体状况和情绪也可能会影响到胎儿右心压力。我们曾观察到，孕妇剧烈活动后可立刻检查到胎儿心脏，如发现较明显的三尖瓣返流，让孕妇休息0.5h 后再查胎心，三尖瓣返流明显减轻或消失。 陈绍琪等人[2] 曾总结了162 例正常胎儿二尖瓣返流出现情况，结果在孕20~22 周时有较高的检出率，在孕28~30 周时减少。本研究中，二尖瓣返流和肺动脉瓣返流检出率分别为8.4% 和8.8%，检出率明显低于上述结果，且在孕30~34 周时检出率最高、20~24 周及35~38 周检出率较低。观察结果的不同，可能有总结病例数少的原因，也可能有观察角度和认识上的差异。但可以肯定的是，胎儿时期二尖瓣生理性返流可以存在，返流可随孕周的增加而有变化。主动脉瓣一般认为很少有生理返流出现，本研究中，在第2 组病例中发现3 例，均为轻度返流，其中2 例在随访观察至孕31 周时返流消失，另1 例失访。 胎儿心脏结构较小，心率较快，胎动频繁，胎儿超声心动图检查中瓣膜返流容易漏诊。新仪器、新技术的应用，提高了异常血流的检出率。本研究注意到:观察瓣膜返流时，血流方向与声束的夹角应尽量<30°;充分利用电影回放功能，可以在较快的心率时捕捉到出现时间较短的返流信号;发现瓣膜返流后，应注意孕妇状态，必要时可嘱其休息0.5h后再查。主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣出现返流的胎儿， 应注意排除其他合并畸形，并密切随访;早孕期出现三尖瓣返流，应注意排除染色体异常，25 周以后出现的三尖瓣返流在排除其他心内畸形后，可随访至胎儿出生。 [参考文献] [1] 黄飞雪.超声心动图对胎儿三尖瓣返流现象的初步探讨[J].广西医学,2005,27(8):1231-1232. [2] 陈绍琪,郑宝群.中孕期胎儿心脏二尖瓣返流的临床意义[J].实用医技杂志,2011,18(4):374-375. [3] Respondek ML,Ludomirsky A,Weil SR,et al.The prevalence and clinical significance of fetal tricuspid regurgitation with normal heart anatomy[J]. Am J Obstet Gynecol,1994, 171950:1265-1270. [4] 神兆玉.正常胎儿三尖瓣返流的彩色多普勒检测[J].中国超声医学杂志,1999, (15):871-872. [5] 耿丹明,王鸿,李慧忠.常压氧治疗胎儿三尖瓣返流的超声心动图评价[J].福州总医院学 报,2003,10(1):19-20. [6] 吴乃森,接连利,杨延民,等.彩色多普勒血流显像检测胎儿心脏三尖瓣返流[J].中国超声 医学杂志,2000,16(5):385-387. [7] Hggon IC,Allan LD.Tricuspid regurgitation in the diagnosis of chromosomal anomalies in the fetus at 11-14weeks of gestation[J].Heart,2003,89:1071-1073.