心脏大血管创伤后晚期后遗症的诊断与处理.txt

心脏大血管创伤后晚期后遗症的诊断与处理.txt 心脏大血管创伤后晚期后遗症的诊断与处理 2009-10-18 蒋振斌 王哲 陈安清 周光华 〔摘要〕 目的 心脏大血管创伤后晚期后遗症的诊断和处理。 方法 收集我科 1954年6月,1999年7月收治的25例心脏大血管损伤后遗症 病例资料，其中穿透伤10例、 闭合伤9例、医源性损伤6例。通过回顾其临床资料及随访结果 ，研究其诊 断、处理方法 的特点及预后。结果 23例经手术治疗痊愈，1例假性动脉瘤手术时出血死亡，1例因动脉 导 管结扎后，控制假性动脉瘤感染时，瘤体突然破裂出血死亡。结论 早期诊断、早期或择期 手术可取得良好效果。 〔关键词〕 心脏血管 创伤 后遗症 Diagnosis and Management of Traumatic Cardiovascular Delayed Sequelae Jiang Zhenbin,Wang Zhe,Chen Anqing,et al. (Department of Cardiothoracic Surgery,Zhong Shan Hospital,Shanghai Medical Unive rsity,Shanghai 200032) 〔Abstract〕 Objective To report the diagnosis and treatment of the delayed sequelae following cardiovascular injuries.Methods From 1954 to 1999,25 patients with cardiovascular trauma we re managed surgically,among which there were 10 cases with penetrating wounds,9 c ases with nonpenetrating injuries,and 6 cases caused by iatrogenic insults.The i njuries consisted of traumatic valve in 11 cases,foreign bodies in 6 cases,pseud oa neurysm and arteriovenous fistulae in 5 cases,right ventricular aneurysm plus ve ntricular septal defect(VSD),late cardiac tamponade plus right lung foreign bod ies and constrictive pericarditis in 1 case,respectively.Twenty-four patients u nderwent operative treatment,that is,evacuation of foreign bodies and drainage of pericardial cavity in 6 cases,replacement or repair of valves in 11 cases,ne oplasty of pseudoaneurysm and arteriovenous fistula in 4 cases,repair of VSD an d resection of right ventricular aneurysm in 1 case,and pericardiotomy in 2 case s.Results Twenty-three patients survived and two died because of abr upt rupture of the pseudoaneurysm.Conclusion It is attested that the early diagnosis and timely o r elective surgical intervention lead to gratifying effects in these patients. 〔Key words〕 Cardiovascular Trauma Sequela 心脏大血管创伤可引起大量失血和/或心脏压塞，而导致迅速死亡，输血、 补 液和用升 压药物可使80%,90%患者获救〔1，2〕，其中部分患者住院期间经急诊 处理后因忽略心腔内 结构损伤，而致动脉瘤形成或心脏异物等后遗症，间隔2个月,10年， 需进一步诊断和处 理。我科1954年6月,1999年7月共收治了25例心脏大血管创伤后晚期后遗 症病例，现 将其诊断和治疗经验报告如下。 材料与方法 1 一般资料 本组25例，男17例，女8例;年龄4,50岁(平均24岁)。穿透性损伤10例、闭合性损伤 9 例、医源性损伤6例;瓣膜损伤11例(二尖瓣5例，三尖瓣4例，主动脉瓣2例)、心脏异 物6例，假性动脉瘤和动静脉瘘5例，右心室动脉瘤加室间隔缺损(VSD)、晚期心脏压塞、右 下肺弹头及术后缩窄性心包炎各1例。 2 手术方法 早期手术4例，为心脏异物和心包腔异物，均能在患者心包外触及金属针，或切开心包后看 到针尾和扪及缝针，将其取出，缝合针孔止血。择期手术20例，其中5例在非体外循环下经 胸 或胸骨正中切口手术。1例硅胶注射管断裂进入右心腔，在食管内超声探头指引定位，将塑 料管推至右心房壁夹住，作小切口取出。1例锁骨下动脉颈内静脉瘘，游离出右锁骨下动脉 瘘 的近远端及颈内静脉进入瘘瘤处，结扎三支血管，术毕杂音消失。1例为心包内大量积血， 心包膜增厚，清除积血，右心耳破裂处有血栓附着，在基部结扎。切除多余增厚心包膜，再 切开纵隔胸膜取出右下肺弹头。1例切开心包，扪及留在心包腔缝针，取出。1例为心上型完 全性肺静脉引流术后1年形成缩窄性心包炎，经剥脱切除增厚心包，心脏搏动有力，脉压差 增加。15例在体外循环下直视手术。瓣膜损伤施行二尖瓣替换术4例，其中保留全瓣膜替 换术3例，成形术1例;三尖瓣替换术2例，成形术2例;主动脉瓣成形术2例。另外4例中1例 为右心室室壁瘤(2.5cm×3.0cm)加VSD(直径1.8cm)，用膨体聚四氟乙烯(Gore,Tex)片缝 补室间隔缺损，再切除室壁瘤，用Gore-Tex条加固缝合心室壁。1例为动脉导管未闭(PDA) 结扎术后形成假性动脉瘤(直径6cm×6cm)，体外循环降温至20?，停体外循环，切开假性动 脉瘤可见主动脉端和肺动脉端各有一个1.0cm、1.5cm开口，加垫片缝闭，恢复体外循环后 无血 液流出，切除多余瘤体，再用部分瘤壁缝盖主、肺动脉缝合口。1例为左冠状动脉至肺动脉 瘘，体外循环中切开肺动脉后再开放主动脉钳，可见外伤瘘口有鲜红色血液溢出，垫片褥式 缝合瘘口。1例为主动脉弓降部假性动脉瘤，开胸时破裂出血，紧急建立体外循环手术，术 后心脏不能复跳，死亡。 3 结果 本组25例中24例行手术，23例顺利康复，随访均能恢复工作和参加学习;死亡1例， 死亡率4.1%。另1例为PDA结扎术后形成感染性假性动脉瘤(直径10cm×8cm)，高热、肺部感 染，在控制感染中瘤体突然破裂，死亡。 讨论 心脏创伤经急诊处理后，常忽略心内结构和大血管损伤。在闭合性损伤中，由于交通事故、 重物撞击和高处跌下时腹内压力升高，可致心外膜下或心内膜下出血、心肌瓣膜撕裂。在舒 张期心腔充满血液时，强烈的钝性暴力最易引致心脏、心室间隔或瓣膜破裂。瓣膜损伤最常 见于主动脉瓣，次之为二尖瓣和三尖瓣，少见于肺动脉瓣〔3〕。血液动力学改变主 要是因瓣膜关闭不全、瓣膜伤情严重所致，患者可迅速死于心力衰竭。瓣膜破裂程度轻，延 期出现心力 衰竭，可根据术后瓣膜损伤程度，施行瓣膜成形术或瓣膜替换术。病程短、瓣膜损坏不严重 ， 宜施行瓣膜成形术;而病变时间长，且伴有瓣叶粘液变性，宜施行瓣膜替换术。左心宜用机 械瓣，右心生物瓣为佳〔4〕。在闭合性损伤中，心室间隔破裂多见于心肌部，破口 大 ，可合并心肌损伤区心室壁瘢痕或室壁瘤。在穿透性损伤中，心室间隔破裂常可见于室间隔 膜部或肌部，常合并其心内结构破损，少数间隔破口小可自行愈合。