[doc] 右心室流出道或右心室心尖部起搏对即时血流动力学影响的实验研究

[doc] 右心室流出道或右心室心尖部起搏对即时血流动力学影响的实验研究 右心室流出道或右心室心尖部起搏对即时 血流动力学影响的实验研究 沈阳部队 右心室流出道或右心室心尖部起搏对即时血流动力学影响的实验研 究’ 孙立娜王冬梅韩雅玲臧红云吴晓光梁延春王效增梁明于海波 张冬荣张青松李菲 摘要为比较右心室流出道(RVOT)与右心室心尖部(RVA)分别起搏对即时血流动力学的影响,选健康 犬11只,先后分别将电极送至RVA和RVOT,以高于自身心率20/min起搏20min,分别测平均肺动脉压 (mPAP),肺嵌压(PCWP)及心排血量(c0),反复3次取其均值.结果显示,RVOT起搏时心功能明显优于RVA 起搏,c0升高0.25L/min(P<0.05),PCWP降低2.03mmHg(P<0.01),mPAP亦有所降低,但无统计学差异. 结论:RVOT起搏与传统的RVA起搏相比,可显着改善血流动力学. 关键词心脏起搏右心室流出道右室心尖部血流动力学实验研究 近期许多研究证明,右心室心尖部(rightven— tricularapex,RVA)起搏对血流动力学和心功能均 有不同程度的不良影响….本文对比观察静息 状态下以同一频率分别在右心室流出道(right ventricularoutflowtract,RVOT)和RVA起搏时即 刻的血流动力学变化,以探讨RVOT起搏对心功 能的影响,从而评价RVOT起搏的可行性. 1材料和 1.1实验动物健康杂种犬11只,年龄18,34 (25.9?4.5)个月,雌5只,雄6只,体重为14, 25(17.6?3.9)kg.分别观察先RVA后RVOT起 搏和先RVOT起搏后RVA起搏对即时血流动力 学的影响. 1.2术前准备术前禁食12h,禁水4h,平卧固 定于手术台上,肌肉注射阿托品0.5mg,吗啡 10mg.以戊巴比妥钠30mg/kg行腹腔麻醉后于 上肢静脉建立静脉通路,以氯胺酮2mg/kg滴注维 持麻醉.行气管插管并予以机械通气,连接心电 监测仪监测心率(律). 1.3手术步骤于右颈部切开皮肤,分离并显露 右颈静脉,行右颈静脉穿刺,分别送入导丝及8F 锁骨下穿刺鞘管,退出导丝及内鞘管,送入螺旋电 极至右室.行右股静脉穿刺,送入导丝及7F静 脉鞘,退出导丝及内鞘管,送入Swan—Ganz导管 到肺动脉,测定平均肺动脉压(meanpulmonaryar— terypressure,mPAP)及肺嵌压(pulmonarycapillary wedgepressure,PCWP),采用温度稀释法测定心 排血量(cardiacoutput,CO).先后分别将电极送 至RVA和RVOT,以高于自身心率20/min的频 }沈阳军区总医院心血管内科11oo16 率起搏20min后测定mPAP,PCWP及CO,两次起 搏间隔10rain,均反复3次取平均值.然后释放 螺旋将电极植入并固定在此部位,结扎颈静脉血 管远端,将电极导管与血管近端相固定,将电极导 管与脉冲发生器连接,于颈部做一囊袋,将脉冲发 生器埋藏于囊袋中,缝合皮下组织及皮肤. 1.4统计学处理计量以?s表示,采用配 对T检验,以P<0.05为差异有显着性.使用 SPSS13.0统计软件处理. 2结果 心脏两种位置起搏的血流动力学变化见 附表. 附表RVOT起搏和RVA起搏血流动力学 效果比较(x?s) RVOT起搏与RVA起搏时比较,?P(005,??P(O.0 RVOT较RVA起搏时CO升高0.25L/min(P <0.05),PCWP降低2.03mmHg(P<0.01),可见 RVOT起搏时心功能明显优于RVA起搏.RVOT 起搏时mPAP亦有所降低,但无统计学差异. 3讨论 心室电激动顺序和心室收缩同步性均是影响 心功能的重要因素,因而心脏起搏时心室激动顺 序异常造成的对心功能的影响已引起越来越多学 者的关注.RVA起搏时,激动经心肌间的直接传 ? 236? 导从心尖部向左右心腔扩布,传导速度较慢,且心 室收缩顺序与正常相反,使左心室收缩在右心室 之后,室间隔呈收缩期矛盾运动,扰乱了左心室内 和双心室间的电同步,降低了心室收缩的协调性, 久之还可导致心肌细胞损伤和慢性左心功能减 退J.而RVOT贴近正常电激动传导通道希一 浦系统,在此部位起搏心室激动顺序经间隔部向 双心室扩散,可更大程度地恢复生理性激动顺序, 因而较RVA起搏理论上可取得更好的血流动力 学效果J.DeCock等对17例患者进行了 RVOT与RVA起搏的血流动力学对比研究,结果 表明在不同起搏频率下RVOT起搏的cI均明显 高于RVA,有显着性差异.亦有研究结果显示与 RVA起搏相比,RVOT起搏可使CO,C1分别增加 6.3%和7.5%,使PCWP降低14.9%,QRS波群 时限缩短12.3%. 我们抛开心房收缩对心室功能的影响,采用 自身对照的方法,同一只犬同一频率,以VVI模 式进行起搏,单独研究心室激动/收缩顺序和心室 收缩同步性对心功能的影响.本研究结果表明, RVOT起搏较RVA起搏时CO升高0.25L/min(P <0.05),PCWP降低2.03mmHg(P<0.01),可见 RVOT起搏时心功能明显优于RVA起搏,mPAP 虽无统计学差异,亦有降低趋势.由此可见,心室 激动/收缩顺序和心室收缩同步性均是影响心功 能的重要因素.起搏时,心室收缩越同步,激动顺 序越接近正常,其起搏的血流动力学效应越佳. 沈阻部队霄 而RVOT贴近希一浦系统,其心室激动/收缩顺序 正常,且双心室同步性趋于生理性,因而其血流动 力学效应明显优于RVA起搏. 在心脏起搏部位对心功能的影响时,不 能排除麻醉时间不同对心功能的影响及个体差异 等影响因素;且由于观察的数量有限,有些数 据虽能看出趋势,但无统计学差异.不管怎样,接 近生理性的RVOT起搏较非生理性RVA起搏,其 急性血流动力学益处已是显而易见.因此,只要 有适应证,心室起搏部位应尽可能选择RVOT. 参考文献 1PrinzenFW,PescharM.Relationbetweenthepacingin- ducedsequenceofactivationandleftventricularpump functioninanimals.PACE,2002;25:484 2聂如琼,伍卫,王景峰等.不同心脏起搏方式对犬急性 血流动力学及心肌力学的影响.中国心脏起搏与心电生 理杂志,2001;15:47 3廖铭扬,许迪.右室双部位起搏的新概念.中国心脏起 搏与心电生理杂志,2000;14:217 4GiudiciMC,ThomburgGA,BuckDL,eta1.Comparisonof rightventricularoutflowtractandapicalleadpermanentpa- cingoncardiacoutput.AmJCardiol,1997;79:209 5DeCockCC,MeyerA,KampO,eta1.nemodynamicbene- fitsofrightventricularoutflowtractpacing:Comparison withrightventricularapexpacing.PACE,1998;21:536 6朱参战,崔长琮,张全发等.多部位起搏的急性血流动力 学对比研究.中国循环杂志,2002;17:127 (收稿:2oo7一_0l一3O) ? 个案报告? 外伤感染致过敏性紫癜1例 高建明孙道秋’王涛’ 1病例报告患者男,l8岁.因训练致右手大鱼际肌及 右踝处创伤后感染3天就诊.体检:右手腕部关节以下 皮肤发红肿胀,在大鱼际肌处可见一2cm×2cm伤口已 结痂,右外踝处2cm×1cm伤口2处,表面有液体渗出. 右侧足背及内踝轻度压陷性水肿,其余无异常发现.诊 断:创伤后局部感染.静滴:氧氟沙星0.4g,1/d,甲硝唑 1.0g,1/d.局部伤口用3%过氧化氢冲洗后以庆大霉素 纱条覆盖创面,常规包扎,每天换药.2天后右手肿胀基 本消失.右侧内踝处创面结痂,但足背处及内踝水肿加 重,双下肢以踝关节为中心,可见散在对称性分布的红色 }65743部队卫生队116413 皮疹,臀部及双侧出现数个红色皮疹,部分暗红色并融合 成片,无瘙痒.诊断:过敏性紫癜(单纯型).继续治疗仍 用该药.同时加维生素C6g,1/d,甲泼尼龙l5mg,静滴, 1/d.扑尔敏4mg,口服,3/d.3天后皮疹变淡消退,无新 疹出现,水肿消失.停用甲泼尼龙,氧氟沙星,甲硝唑,维 生素C改为0.3g口服,3/d,加用盐酸环丙沙星片0.5g, 2/d.至入院第8天伤口脱痂,所有症状,体征均消失,治 愈出院. 2讨论过敏性紫癜又称Henoch—Schtinlein综合征,是 一 种血管性变态反应性疾病.本例是局部创伤感染引起 的.单纯型过敏性紫癜主要表现在双下肢伸侧分布对称 的紫癜.本例运用大剂量维生素C和肾上腺皮质激素治 疗得以在短期内治愈. (收稿:20o7—O2—O8修回:2Oo7—O3—29)