介入治疗冠状动脉左主干狭窄
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论着?
中华医学研究杂志Jo1.Hla】0fMRe蝴rch2OO4年第4卷第6期
介入治疗冠状动脉左主干狭窄
厉锦华王彬尧何奔王长谦刘建平张清
【摘要】目的探讨介入治疗冠状动脉左主干狭窄(nIS)的临床疗效和安全性.
1l例冠状动脉粥样硬化性心
脏病(CHD),心绞痛(AP)患者经病史,临床体格检查,心电图(EKG),x线胸片,超声心动图(uCG),运动平板试验(IEr),同
位素心肌扫描(Ecr),冠状动脉造影(cAc)证实.3例是左主干开口至中段狭窄,2例左主干开口狭窄,3例是左主干中段狭
窄,3例左主干远段狭窄.结果1l例患者中5例做支架直接置入术.3例行旋磨,支架置入术.3例常规球囊扩张,支架
置入术.即刻临床症状改善明显.其中1例门诊随访至3个月时,心绞痛复发,心肌梗死.在主动脉内气囊反搏(BP)支
撑下,行冠状动脉搭桥手术(cABG),余lO例病人随访8,24个月,无心绞痛(AP)发作.TET显示总运动时间延长,心功能
改善,生活质量明显提高.结论介入治疗u?病变的临床疗效和安全
性是可以接受的.
关键词支架直接置入术旋磨术冠状动脉搭桥术
【文献标识码】A【文章编号】1680一~us(2oo4)o6—0496—02
Percutaneouscoronaryinterventiontreatingleftmainstenosis
L/,WangBinya,o,HeBen,eta1.
n砌
emofCardiology,PenJiHospitalofShanghaiSecondMedicalUni~rsity,Shox,g~200001.
【Abstract】ObjectiveToapproachthesafetyandtheeffectofpeI?
utalleouscoronaryintervention(PCI)
treatingleftmainstenosis(LMS).Methods11r,ttient~(pts)withcoronaryatheroscleroticheartdisease(cI-IO)and
anginapectoris(AP)we.retestedandconfirmedbyphysical~tions,X—ray,E
KG,UCG,TET,ECT,CAG.11aexe
were3ptswithLMstenosisfromorificetothemiddle,2ptswithstenosisontheori{如ofLM,3ptswithLMSinthe
middleand3ptswithLMSinthedis’tance.Resulls5/11ofthemwerepe.rrOr,nedbydirectstent.3/11weretreated
bythemtadonedatherectomyandstentsreplacement.3/11ofthepentsweredilatedbythesmallballoon,then
stented.APwasdisapIinallptsaftertre_,atn’~t.However,onep~ienthadAPr
ecurrentafterthreemonthsduring
thefollow—up.Andoperatedbycoronaryarterybypassgraft(CABG)within
aorticballoonpump(IABI’).10/ tra—
110fn1eptshaven’texperiencedAPrecurrentin8,
24monthsfollow—up.ItsTETshowedthatthetotalactivity
time惴
longerthanbefore.Cardiacfunctionimprovedandthequalit)roftheliveincreas
edsignificantly.Conclusion
ItWaSacceptedthatPCItreatingLMSsafeandeffective.
Keywordsdiieetstentrotationalalherectomycomrmryarterybypasst
冠状动脉左主干狭窄(nis)病变是冠状动脉(冠脉)病
变中的特殊类型之一,多伴有其它冠脉狭窄,临床上AP顽
固,心功能差,一旦粥样斑块活动,常发生猝死,预后极差.
介入治疗风险不小,以下是我们经CAG证实的1l例病人
L病变的经皮冠脉介入手术(PcI)的初步分析研究.
1资料与方法
1.1一般资料选择我院1998年6月一2OO2年l2月CHD
患者1l例,男9例,女2例;年龄46—82岁.其中有高血压
病史9例,患糖尿病者3例,高血脂者7例,有吸烟史者7
例,心肌梗死病史者2例.AP诊断和分级参照加拿大心血
管病分类
…I.
1.2方法CAG用Jukim方法.右或左股动脉穿刺,5FJL,
m导管,造影过程中,静脉点滴硝酸甘油.冠脉狭窄程度
50%以上即判为病变.主干狭窄的解剖部位分:开口一即
左主干在主动脉内的开口部分,中段即左主干的中间部,远
段是左主干连接前降支,回旋支的分叉部.CAG术前做l8
导联EKG,聊,UCG,ECT,具体检查方法和判断标准见参考
文献[2_.
作者单位:200001上海第二医科大学附属仁济医院心内科
2结果
CAG发现3例左主干开口至中段狭窄85%呈管状,
未累及远段.2例是左主干开口狭窄90%,鸟嘴样.3例位
于中段7O%,90%狭窄,偏心隆起.3例左主干远段8o%
狭窄,累及前降支和(或)回旋支.临床上ll例LM狭窄病
人都有顽固的,反复的AP发作,症状渐趋性加重.按正规
内科治疗,给予硝酸酯类,钙拮抗剂,G一受体阻断剂,抗血
小板凝聚,皮下注射低分子肝素抗凝和部分患者接受小剂
量尿激酶50万U抗栓治疗等,但效果差.
静息EKG9例
现为广泛缺血性一T改变,2例正
常.1l例TEl”结果均为强阳性(运动<2min即出现典型的
心绞痛),段水平压低>4mm.4例发生血压下降,2例血
压不升,其中2例发生晕厥,EKG示室速.3例左主干开口
至中段管样狭窄和2例鸟嘴样开口狭窄病人用7F,4号带
侧空皿引导导管,0.014英寸钢丝过狭窄达远段,以上5例
做支架直接置入术.3例左主干中段偏心隆起狭窄,先球
囊予扩张,再支架置入.余3例左主干远段狭窄累及前降
支和/或回旋支先旋磨,球囊扩张,再支架置入.】1剜病人
都在严密血液动力学监测,药物抢救,电除颤器,IABP支撑
等胸外科,麻醉科等协作配合下,获得无保护左主干病变经
中医雪研当杂志】.umal0fQiIlearch2004年第4卷第6期
皮冠脉介入术(P(=I)的成功治疗.门诊随访中,1例病人随
访至3个月时心绞痛(AP)发作,心肌梗死,在IABP支撑下,
行冠状动脉搭桥手术(CAM).
3讨论
LM狭窄病变临床少见,对其治疗选择颇多争议.1998
年WHO将其列为FlEA的绝对禁忌证.以后随着冠脉支
架和其它新方法的引进,无保护冠脉左主干狭窄(Uu)和
有保护左主干狭窄(H)的PCI见诸文献[3,引.特别是近
期药物支架出现,使支架后再狭窄进一步降低,【M的病变
治疗增加了保险系数.
Ikl狭窄病变的临床表现有顽固AP,常规药物治疗依
赖性大,但效果差.AP发作时EKG有严重的广泛缺血性
SI’一T改变.唧作为诊断冠心病的一种无创伤检查方泫
值得推广,对CI-ID的定性,冠脉狭窄病变的定位,狭窄病变
程度的定量分析提供可靠依据.11例TET结果均为强阳
性,其中出现血压不升,血压下降,晕厥,室速等严重并发
症.说明唧强阳性可作为诊断LM病变或多支冠脉病变
的诊断依据,应及早控制,稳定病情,作PCI或CAB(;.
目前对LM狭窄病变的诊断金标准依赖CAG,初学者
或经验不足者作CAG时易产生AP,AMI,猝死等严重并发
症.同样PCI治疗左主干病变时更需小心谨慎,选择支撑
导管以CORDIS导管为佳,质量较硬,因其尺寸多,型号全,
支撑力度强,6F短头带侧空的或XB导管能承担此角色.
这些大腔导引导管,可视性好,压力监护理想.对介入操作
中的冠脉血流阻断,下降能及时显示,以利操作者警视,免
防冠脉断流时间过长.支撑导管放置轴向很关键,轴向偏
差或支撑力不稳易产生并发症.
选择短头导引管,即避免过度进入损伤病变部位.同
时徐缓嵌入,旋转调整轴向.钢丝选择软,中性,以加强支
撑力.3例左主干开12至中段管样狭窄和2例鸟嘴样开12
狭窄病人做支架直接置入术,均选择质量较硬的AVE支
架,正确到位,快速高压扩张,得到一次成功.其中2例鸟
嘴样开口狭窄病人,支架在左主干开口被修饰成嗽叭样.3
例左主干远段狭窄累及前降支和/或回旋支的患者,经过高
速旋磨,小球囊扩张,支架置人左主干远段狭窄至前降支近
段病变,保持主导血管畅通.然后钢丝穿过网孔,进入回旋
支,小球囊扩张网孔,修饰回旋支近段即可.
由于UI~IS行FIEA,易发生血管弹性回缩,夹层,致?
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急性闭塞,猝死.而支架创造更大,更光滑的血管内膜表
面,压紧了活动的粥样斑块和内膜下组织,防止血管内膜过
度撕裂和弹性回缩,改善血流,降低血小板聚集及血栓形
成.所以用.~ent置人更安全,疗效增加.
此次支架置人术中所用支架直径为3.5,4.0ram,避免
了严重并发症.11例中有3例年龄>80岁,有高血压脑血
管意外或CoPD伴肺功能不全.患者和家属虽担心不能面j
受CABG但PCI仍获得成功.这表明高龄,高危,高风险手
术的患者开展此项技术是有价值的.
FlEA术后再狭窄率是30%一50%[5].机制是新内膜
增生,血管弹性回缩,血栓和血管重建.因PrcA仅是压缩
斑块,撕裂内膜,内膜下以至肌层创伤巨大.而支架克服了
上述困难,同时减缓了无菌性炎症疤痕修复.平滑肌,内膜
增生不多.支架撑开后管腔直径丢失不多,从而把PTC~t
支架后再狭窄率降低到15%,2o%.这在近年的冠脉超
声,冠脉内窥镜随访检查中得到证实[6’.
近期的药物支架更是抑制平滑肌增生,内膜增生上取
得突破.临床trial证实1年的再狭窄率<5%.这给患者,
临床心内科医生都带来了利多消息.总之,随着科学迅速
发展,器械不断革新,操作者经验累积,冠脉左主干病变的
介入治疗,临床疗效和安全性是可以接受的.
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(收稿日期”2004—03—08)(编辑刘静)
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医学影像?
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经腹部B超和经阴道超声对药物流产的价值
叶青
【文献标识码】Ii【文章编号】1680—6l1s(20o4)o6一o497—02
本文对2002年1月一2003年12月期间,在我院对停
经7周者采用米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠457例,
在服药前后进行超声监测以观察临床效果.
作者单位:213161江苏省常州市武进中医医院B超室
1方法
使用EUB一520B超诊断仪,探头频率3.5M]tz,阴道超
声探头频率6.5MHz.经腹部B超检查者适度充盈膀胱,取
仰卧位,于下腹部耻骨联合上多切面扫查;经阴道超声检查
者排尿后取膀胱截石位,全面扫查盆腔,(下转第517页)