ROP早产儿视网膜病变

一、危险因素 1.早产、低出生体重 自胚胎四个月期，视网膜血管自视盘开始逐渐向周边生长，7个月才到达鼻侧周边的视网膜。颞侧视网膜距视盘的距离较鼻侧远，一般要在妊娠足月时才能到达颞侧周边部。妊娠足月以前周边部视网膜无血管，存在原始梭形细胞，它们是视网膜毛细血管的前身，在子宫底氧环境下25-35mmHg，梭形细胞先增殖成条索状，它进一步管道化形成毛细血管。当早产儿出生以后突然暴露在高氧环境下，梭形细胞遭到损害，刺激血管增生。先是视网膜内层发生新生血管，血管逐渐从视网膜内长到视网膜面，进而延伸入玻璃体中。新生血管都伴有纤维组织，显微血管膜沿玻璃体前面生长，在晶状体后方形成晶状体后纤维膜，此外纤维血管膜的收缩将周边部视网膜拉向眼球中心，严重者引起视网膜剥脱。 2.氧疗 3.母亲因素   ①遗传因素   ②小于胎龄儿（SGA）提示在宫内可能存在缺氧、感染和营养不良。存在争议。   ③其他 如多胎和宫内感染 4.新生儿因素 ①感染 尤其是真菌感染，真菌菌血症可作为ROP发生的独立危险因素 ②贫血和输血 ③肺表面活性物质的应用 尚无定论 ④血压波动 5.其他因素 ①微量元素 铜的缺乏可导致视网膜组织抵抗氧化损伤的作用减弱，削弱抗氧化酶的活性。 ②二氧化碳 二、发病机制 1.细胞因子学说 ①VEGF 血管内皮生长因子 是血管特异性生长因子 ②ANG血管促白细胞生长素  是血管特异性生长因子 ③HGF 肝细胞生长因子 可诱导内皮细胞和上皮细胞的许多细胞反应 ④b-FGF 碱性成纤维细胞生长因子 可促进血管生成，对视网膜有营养神经的作用 ⑤PDEF 色素上皮衍生因子 是抑制血管生成的物质 ⑥一氧化氮 已在人视网膜上皮细胞实验中证实NO抑制缺氧，诱导VEGF基因表达，并呈剂量依赖性和时间相关性。 2.氧自由基学说 过度吸氧可以形成大量氧自由基，组织内抗氧化防御机制无法同步解毒，从而造成视网膜组织损害。不成熟的视网膜含有低水平的抗氧化剂如NO系统，当吸入高浓度的氧时导致了视网膜高氧，高氧产生过氧化物，包括前列腺素的产生，导致血管收缩和血管细胞毒性，从而导致视网膜缺血，进一步导致血管增生。 3.梭形细胞学说 妊娠足月以前周边部视网膜无血管，存在原始梭形细胞，它们是视网膜毛细血管的前身，在子宫底氧环境下25-35mmHg，梭形细胞先增殖成条索状，它进一步管道化形成毛细血管。当早产儿出生以后突然暴露在高氧环境下，梭形细胞遭到损害，刺激血管增生。先是视网膜内层发生新生血管，血管逐渐从视网膜内长到视网膜表面，进而延伸入玻璃体中。新生血管都伴有纤维组织，显微血管膜沿玻璃体前面生长，在晶状体后方形成晶状体后纤维膜，此外纤维血管膜的收缩将周边部视网膜拉向眼球中心，严重者引起视网膜剥脱。 三、早产儿视网膜的发育 ①胚胎16周时后集部视网膜血管化 ②胚胎26周时视网膜血管化已经接近2区 ③胚胎36周时鼻侧视网膜全部血管化 ④胚胎40周时全部视网膜血管化 早产儿视网膜病变是未成熟或低体重儿的增殖性视网膜病变。ROP的病因是视网膜血管发育不完全，视网膜缺血、缺氧，诱导视网膜异常新生血管形成，进而产生增殖性视网膜病变、牵引型视网膜脱离；后期可并发斜视、弱视、白内障或继发性青光眼。 VEGF和IGF-1（胰岛素样生长因子-1）在早产儿视网膜病中的作用. 四、早产儿视网膜病变的病理生理过程 ROP是一种双向性疾病，包括早期阶段的视网膜周边血管的缺乏和随后视网膜异常新生血管的增殖。 ROP的第一阶段：在这个阶段，本来在正常宫腔内进行的正常视网膜血管的发育减慢或者停止，因此视网膜周边部缺乏良好发育的血管。视网膜血管发育的异常主要与出生后暴露在高氧中有关：外源性供给氧补充因为早产儿肺部发育不良引起的缺氧，或者宫腔外环境的相对高氧压。随着早产儿的成熟，无血管区的视网膜开始逐渐地代谢活跃，由于局部视网膜没有血供，逐渐趋向低氧。这个阶段发生在早产儿出生到矫正胎龄30-32周左右。 ROP的第二个阶段：低氧诱导的视网膜血管化，这一阶段多发生在矫正胎龄32-34周。ROP的视网膜新生血管化的过程发生在血管化和非血管化的交界处，新生血管渗漏，最终发生牵引型视网膜脱离。 若早产儿出生后视网膜血管能够正常发育，第二阶段就不会发生；在第二阶段初期如果能够使增殖的异常视网膜血管迅速消退，促进视网膜的血管化向正常方向发展，也可以阻止牵引型视网膜剥脱。在ROP的第一阶段是缺乏促神经视网膜发育和视网膜血管化的因子。第二阶段是缺乏视网膜异常血管增殖的抑制因子。