【doc】免疫吸附治疗抗肾小球基膜抗体疾病的护理

【doc】免疫吸附治疗抗肾小球基膜抗体疾病的护理 免疫吸附治疗抗肾小球基膜抗体疾病的护 理 手护理zDec;21NursChin)】P,.?65? 免疫吸附治疗抗肾小球基膜抗体疾病的护理 夏宁,王慧娟,徐珩,胡宁 (南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所十八病区,江苏南京210002) 摘要:目的探讨免疫吸附(proteinAimmunoadsorpition,IA)治疗抗肾小球基膜抗体(anti—glomerularbasementmembrance,抗一GBM)疾 病的疗效及护理方法.方法5例确诊抗一GBM疾病患者接受IA治疗,隔日1次.IA治疗前或同时应用激素,治疗后口服霉酚酸酯 (MMF).结果IA治疗第1个疗程l0次后,3例患者血清抗一GBM抗体转阴,1例仍阳性但较治疗前下降62.5%;进行第2个疗程 后,抗一GBM抗体转阴.治疗后4例肺出血迅速消失;4例治疗前需血液透析的患者,治疗后1例摆脱透析,另3例肾活检病理显示, 100%新月体形成者仍需维持性血液透析,1例治疗前不需血透者肾功能保持稳定.结论IA能有效降低血清抗一GBM抗体水平,迅 速缓解肺出血,但改善肾功能疗效受肾脏损害程度的影响.在治疗过程中需加强护理,严密观察病情变化. 关键词:免疫吸附;抗肾小球基膜抗体疾病;护理 中图分类号:R473.5文献标识码:A文章编号:1008—9993(2004)12—0065—02 抗.肾小球基膜抗体(anti—glomerularbasementmembrance, 抗一GBM)疾病是由抗一GBM介导的,主要累及肺,肾的自身免 疫性疾病,临床表现为急进性肾炎合并肺出血,或仅表现为 急进性肾炎,预后差,患者常常迅速进入终末期肾衰(end stugerenaffailure,ESRF)或死于肺出血...j.传统治疗应用 血浆置换清除循环中抗一GBM抗体以及大剂量激素联合环磷 酰胺(CTX)-3],ESRF的发生率并没有明显降低.本研究 在国内率先应用免疫吸附(proteinAimmunoadsorpition,IA) 方法治疗5例抗一GBM疾病,取得较好疗效. 1资料与方法 1.1病例资料5例患者均为男性,年龄l8,55岁,病程15 , 60d,临床均表现为急进性肾炎,入院时临床资料见表1. 其中4例入院时需行血液透析治疗,4例合并肺出血(2例弥 漫性肺出血).5例患者均符合抗一GBM疾病诊断:血清抗一 GBM抗体均阳性>20RU/ml(ELISA法测定),.肾活检免疫荧 光检查IgG呈线性沉积于.肾小球基膜,新月体比例分别为 26.3%,84.2%,100%,100%和100%.本组患者治疗前后 临床资料见表1. 表1治疗前后患者的临床资料 }PH—pulmonary.hemorrhage肺出血}}RPGN—rapidlyprogressiveg10mreul0nephtis 急进性肾炎}}}ND—notdetermined未测 }}}}GH—grosshematuria肉眼血尿 1.2方法 1.2.1免疫吸附IA治疗1次/隔日.使用GambroAK10血 泵,枸橼酸联合低分子肝素抗凝,体外循环下全血以100ml/ min速度流经血浆分离器,分离出血浆再以30ml/min的速度 流经葡萄球菌A蛋白吸附柱进行吸附,吸附10min后用酸性 洗脱液(pH2.2)进行洗脱,再用缓冲液(pH7.0)冲洗至吸附柱 内pH值恢复到7.0时开始下一循环.其中例1,2,3,4血浆流 速为30ml/min,每次l0循环,每次治疗再生血浆3000ml,1 个疗程共进行l0次,总再生血浆30L.例5血浆流速改为50 mlfmin,每次l5个循环,再生血浆7500ml,共进行8次,总 再生血浆60L.每次吸附治疗前后留血检测抗一GBM抗体水 平.(部分患者缺几次血标本). 1.2.2免疫抑制剂IA前或同时给予甲基强的松龙(MP) 静脉滴注0.5g/d,3—6d以后改口服强的松45mg/d.吸附 治疗结束后给予霉酚酸酯(MMF)1.0g/d.. 2结果 2.1血清抗一GBM抗体的变化IA后,血清抗一GBM抗体水 平迅速下降.l0次吸附治疗后,3例血清抗一GBM抗体完全 转阴,另1例(例4)血清抗一GBM抗体仍达76.5RU/ml,此例 进行第二疗程治疗l0次后,血清抗一GBM抗体也转阴.例5 吸附剂量增加,首次吸附后血清抗一GBM抗体水平下降 19.8%,8次吸附后血清抗一GBM抗体转阴. 2.2IA治疗肺出血疗效4例患者治疗前均有不同程度肺 出血,低氧血症.IA治疗后4例肺出血症状迅速消失,血氧 恢复正常.其中例1经MP3.0g冲击治疗后肺出血未能缓 解,IA1d后肺出血迅速缓解.1例(例4)第1疗程结束1个 收稿日期:2004—03—02;修回日期:2004—10—20 作者简介:夏宁(1973一),女,安徽铜陵人,护士长,本科,主要从事 肾脏内科l临床护理及管理工作. ? 66?解放军护理杂志2004Dec;21(12) 月后再次发生弥漫性肺出血,重新予以IA治疗,肺出血又迅 速消失. 2.3对肾损害影响4例吸附治疗前因严重肾衰需血液透 析,治疗后1例(例1)摆脱透析,SCr由505I~mol/L降至157 皿oL/L,另3例肾活检肾小球100%新月体形成患者(例3,4, 5)治疗后未能摆脱血液透析.1例(例2)治疗前不需透析, 治疗后肾功能保持稳定. 2.4不良反应1例首次吸附时出现寒颤,发热,经静推地 塞米松后症状消失,其余病例治疗过程顺利,未出现不良反 应. 3讨论 抗一GBM疾病在我国并不少见,抗一GBM抗体损伤肾,肺 毛细血管,导致新月体肾炎及弥漫性肺出血,未经治疗患者 病死率高达75%,90%,多数患者死于肺出血或急性肾衰. 应用血浆置换联合免疫抑制剂治疗后,病死率降至20%一 4JD%.但大多数患者很快进入ESRF,仍有部分患者肺出血得 不到有效控制而死亡.IA治疗能有效降低抗一GBM疾病 患者血清抗一GBM抗体水平,迅速缓解肺出血.但由于IA技 术专业性强,对护理的要求也很高.因此,在治疗前后需进 行大量的工作. 3.1治疗前的准备 3.1.1心理护理抗一GBM疾病临床经过凶险,且IA是一 项新技术,多数患者知之甚少.因此向患者做好解释工作十 分必要.要向患者及其家属交待抗.GBM疾病的特点及发展 过程,对肺,肾的影响和可能出现的症状.同时要向患者讲 明IA治疗的目的,方法,过程及可能发生的并发症,使患者对 疾病本身和IA治疗充分了解,消除思想顾虑,缓解紧张情绪, 在心理上愉快地接受治疗. 3.1.2血管通路的准备做IA治疗的患者多选用临时性血 管通路,一般多选颈内静脉置管.置管前条件允许的患者应 理发,沐浴,更衣.置管后应保持插管处局部的干燥,清洁,每 日换药,以20mg肝素加生理盐水3rnl封管. 3.1.3机器的准备患者上机前,常规检查机器的性能,机 器上各管路的位置要求安装正确,各探测器要校准,以保证 吸附质量. 3.2治疗中的观察 3.2.1生命体征的监测IA治疗中,密切观察患者的生命 体征变化,有条件时予以心电监护,测血压1次/h,并随时询 问患者感受. 3.2.2保证血管通路的通畅IA治疗过程中,注意观察静 脉压,动脉压的变化,保证流量充足,维持在100mL/min,同时 要注意观察血浆分离器,防止破膜和溶血. 3.2.3血清抗一GBM抗体的监测每次IA治疗前后,均留 取血标本测血清抗一GBM抗体浓度.上机前留标本时,应注 意将颈静脉导管内混有肝素的血弃去,以免引起测量误差. 3.2.4不良反应的观察IA治疗的安全性和有效性已在大 量临床研究中得到充分证实.在IA治疗时,患者可能会出现 发热,发冷,寒颤,全身酸痛等流感样症状,或偶有皮疹,关节 痛,恶心呕吐,头昏,心跳加快,血压下降或升高等表现,一般 在8h内消失.本组5例IA治疗患者中,1例首次吸附时 出现寒颤发热,经静推地塞米松后症状?肖失,提示我们在IA 治疗过程中需密切观察患者病情. 3.3治疗后的护理 3.3.1感染的预防IA治疗能迅速清除血清抗一GBM抗体, 但同时也会吸附人体中正常的免疫球蛋白,导致患者的抵抗 力下降.因此,在治疗周期中,除定期检测患者的白细胞变 化和血清CD4/CD8水平,还应相对隔离,预防感染.(1)尽 量少去公共场所,外出戴口罩,勤换衣裤.(2)病室内保持通 风,紫外线消毒房间30min,2次/d.(3)限制探视陪护人员, 有感冒,发热者严禁入病室.(4)监测体温,体温>37.5~C, 及时查明原因,采取相应措施. 3.3.2饮食指导IA治疗时,由于会丢失大量营养物质,因 而特别强调患者的饮食.以高蛋白,高热量饮食为主,多食优 质蛋白,如牛奶,鸡蛋,鱼,瘦肉等.食欲不好时饮食以清淡为 主,少食多餐. 3.4其他IA治疗的同时,应用大剂量激素(MP)冲击治 疗,同时口服MMF.这些药物均为免疫抑制剂,均会导致机 体免疫力下降.在采取预防感染措施的同时,在用药过程中 需观察药物的不良反应,如消化道症状,水钠潴留,白细胞变 化等.由于IA治疗时,应用低分子肝素抗凝,应注意观察患 者皮肤,粘膜,牙龈有无出血.同时还需监测患者的尿量,体 重等相关指标.此外,有肺出血的患者还需观察咳嗽咳痰的 情况,痰的颜色,量均要准确记录. 总之,IA治疗能有效降低抗.GBM抗体疾病患者血清抗一 GBM抗体水平,迅速缓解肺出血,但改善肾功能的疗效受肾 脏病变程度的影响,在护理上要予以足够的重视. [参考文献] [1]DavidC,Kluth,AndrewJ.Anti—glomerularbasementme?lbranedis- ease[J].JAmSocNephrol,1999,10(2):2446. [2]NorhertB,TeutR.Immunoadsorptionasatoolfortheimmunomodula- tionofthehumoralandcellularimmunesysteminautoimmunedisease [J].therapeuticApheresis,1999,3(3):240. [3]PuseyCD,RessAJ,EvansDJ,eta1.PlasmaexchangeinfocalRecto- tizingglomerulonephritiswithoutanti—GBMantibodies[J].kidneyInt, 1991,40(4):757. [4]FrankM,KaiOlafN,OliverG,eta1.Therapeuticoptionsforcritically illpatientssufferingfromprogressivelupusnephritisorGoodpasture'S syndrome[J].kidneyInt,1998,53(Supp1):S31. [5]姚小丹,唐政,陈惠萍,等.抗肾小球基膜抗体疾病的临床流行 病学分析[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2001,10(3):211. [6]DavisonAN,CameronJS,GrunfeldJP,et口LOxfordtextbookofneph? rologynewyouk[M].London:OxfordUniversityPress,1998.645. [7]AndrassyK,KusterS,WaldherrR,eta1.Rapidlyprogressiveflome~ ulonephritis:Analysisofprevalenceandclinicalcourse[J].Nephron, 1991,59(2):206,212. [8]肖琼,姜南.免疫吸附疗法的操作及护理[J].中华护理杂志, 2001,36(11):828. 【9]季大玺,龚德华,谢红浪.免疫吸附疗法【J].肾脏病与透析肾移植 杂志,2002,11(5):463. (本文编辑:师晓宁)