盐酸美沙酮口服溶液购用申请表　

盐酸美沙酮口服溶液购用申请　 盐酸美沙酮口服溶液购用申请表 申请日期: 年 月 日 印鉴卡编号: 使 用 单 位 地 址 床 位 数 日 门 诊 量 医务人员总数 月收治病人数 联 系 电 话 邮 政 编 码 药房主任姓名 性别年龄 技术职称 何 年 毕 业 于 何 校 使用单位公章 姓 名 姓 名 姓 名单 位 印鉴及签字 印鉴及签字 印鉴及签字 药 负 法 房 责 定 主医 代 任 生 表 人 采购员姓名 身 份 证 号 码 申请药品名称 上年度实际用量(支) 本次申请用量(支) 盐酸美沙酮口服溶液 (10mg/10ml) 盐酸美沙酮口服溶液 (5mg/10ml) 市局审核意见: 经办人: 复核人: 年 月 日