常见急危重症护理常规

第三章常见急危重症常规 第一节心搏骤停 心搏骤停(Sudden cardiac arrest,CA)是指由于多种原因引起心脏泵血功能突然停止。一旦发生,将立即导致脑和其他脏器血液供给中断,组织严重缺氧和代谢障碍。对心搏骤停者立即采取恢复有效循环、呼吸和大脑功能的一系列抢救措施,称为心肺脑复苏(cardio pulmonary cerebral resuscitation CPCR). 1.准确、及时判断实施心肺复苏钱必须准确、及时判断病人有无突发意识丧失,有无自主呼吸,有 无大动脉搏动(颈动脉或股动脉)搏动消失。 2.紧急处理措施(1)人工循环:立即进行胸外心脏按压,按压部位在胸骨中下1/3交界处,按压频率 为至少100次/分,按压深度成人至少为5CM,婴儿和儿童至少为胸部前后径的1/3 (婴儿大约为4CM,儿童大约为5CM),并让一人通知医生,如为目击者立即拳击心前区 1—2次,再行胸外心脏按压. (2)畅通气道人工呼吸:畅通气道是实施人工呼吸的首要条件.面罩球囊控制呼吸,连接氧气 8-10L/分,如有条件者立即气管插管,进行加压给氧,无条件时应行口对口人工呼吸,每 次吹气量为400—600ml. (3)迅速建立2条静脉通道:一般首选上腔静脉系统给药,如肘静脉、锁骨下静脉、颈外静脉或颈内 静脉,以便药物尽快起效. (4)心电监护:观察抢救效果,必要时除颤起搏. (5)脑复苏:头部置冰冒,体表大血管处,如颈、腹股沟、腋下置冰袋;同时应用脑复苏药物,如冬眠 药物、脱水药物及能量合剂等. (6)纠正酸中毒:可选用碳酸氢钠注射液. 3.病情观察 (1)察病人的通气效果:保持呼吸道通畅,吸氧(流量为5—6L/分),必要时行气管插管和使用人工 呼吸机.使用呼吸机通气的病人每小时吸痰1次,每次吸痰时间不超过15秒,同时定时进行血气分析,根据结果调节呼吸机参数. (2)观察循环复苏效果:观察有无窦性心律,心搏的频率、节律,心律失常的类型以及心脏对复苏药物 的反应;观察血压的变化,随时调整升压药,在保持血容量的基础上,使血压维持在正常高水平,以保证心、脑、肾组织的血供;密切观察瞳孔的大小及对光反射、角膜反射、吞咽反射和肢体活动等; 密切观察皮肤的色泽、温度. (3)观察重要脏器的功能:留置导尿管,观察尿量、颜色、性状,定时监测尿素氮、肌酐等,保护肾 功能. (4)复苏的有效指征:面色、口唇由发绀转为红润;自主呼吸恢复;能触及大动脉搏动,肱动脉收缩 压>60mmHg;瞳孔由大变小;有眼球活动或睫毛反射出现. (5)复苏终止指征:1)脑死亡:对任何刺激无反应;自主呼吸停止;脑干反射全部消失(瞳孔对光反 射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射);脑电活动消失.2)心脏停搏至开始心肺苏的时间超过30分钟,又坚持心肺复苏30分钟以上,无任何反应,心电图示波屏上呈一条直线. 4.一般护理 (1)预防感染,严格遵守各项无菌操作,做好口腔护理、皮肤护理、眼部护理等. (2)准备记录24小时出入液量,维持电解质酸碱平衡,防止并发症发生. (3)备好各种抢救仪器及药品,防止再次发生心搏骤停. 第二节休克 一心源性休克 凡能严重地影响心脏排血功能,使心排血量急剧降低的原因,都可引起心源性休克(car-dongenic shock).如大范围心肌梗死、弥漫性心肌炎、急性心脏压塞、肺动脉栓塞、严重心律失常以及各种严重心脏病晚期,以及心肌梗死最为常见。其主要特点: 1)由于心泵衰竭,心排血量急剧减少,血压降低;2)交感神经兴奋和儿茶酚胺增多,小动脉、微动脉收缩,外周阻力增加,致使心脏负荷加重;3)交感神经兴奋,静脉收缩,回心血量增加,因中心静脉压和心室舒张末容量和压力升高;4)较早地出现较为严重地肺淤血和肺水肿,这些变化又进一步加重心脏的负担和缺氧,促使心泵衰竭。 1.绝对的卧床休息,根据病情给予休克体位。如发生心搏骤停,则按心搏骤停抢救。 2.严密观察病情,主意神志的变化,有无皮肤湿冷、花斑、发绀、心前区疼痛等。 血压、脉搏及呼吸每15—30分钟测量1次,测量脉搏时间为30秒,当脉搏不规则时连续测1分钟,注意心律、心率、中心静脉压的变化及每小时尿量,做好记录,及时医生。 3.给予氧气吸入,流量2—4L/分,必要时监测血气分析。 4.建立静脉通道,按医嘱应用血管活性药物,注意调节药物的浓度、滴速,使收缩 压维持在90—100mmHg水平,注意输液通畅,防止药物外渗。 5.注意保暖,避免受凉,保暖以加盖棉被为宜,不宜使用热水袋,以防烫伤。按时 翻身,做好口腔及皮肤护理,预防压疮。 6.关心体贴病人,做好健康教育及心理护理。 二、失血性休克 失血性休克(hemorrhagic shock)属于低血容量性休克,多见于急性的、速度较快的失血。失血性休克使机体有效循环急剧减少,而引起全身组织血液灌注不足,使多器官到损害,导致组织缺血缺氧、代谢障碍和神经功能紊乱等。其病情凶险、变化快,极易导致病人死亡。 1.立即建立1—2条静脉输液通路,保证输血、输液通畅。 2.抽血做交叉配血实验,准备输血并按医嘱准备平衡液、碳酸氢钠等。 3.妥善安排输注液体的先后顺序在尚未配好新鲜血时输注平衡液,1小时内输液 1500—2000ml,晶体与胶体比例为(2.5—3):1.必要时采取加压输液方法,大连快速输液时注意监测中心静脉压,防止急性左心衰竭发生。 4.配合病因治疗护理:创伤引起大出血和(或)有手术适应症的内脏出血者,应尽 快争取手术止血,做好术前准备的护理,食管静脉破裂大出血者,应尽快使用三腔双囊管压迫止血。 5.病情观察1)监测血压、脉搏、呼吸,每15—30分钟记录1次并记录,注意体温 变化,同时应观察神志、皮肤色泽和肢体温度,记录尿量,监测中心静脉压。 2)根据尿量、中心静脉压、血压、心率。皮肤弹性判断病人休克的程 度、若中心静脉压低、血压低、心率快、皮肤弹性差、尿量少则提示血容量不足,应予补液、输血;若中心静脉压高,血压低,心率快,尿量少则提示心功能不全,应给予强心、利尿。若心率快、尿量少、中心静脉压及血压波动正常可用冲击试验。方法:成人快速输注300ml液体,若尿量增多,中心静脉压不变可考虑血容量不足:若尿量不见增多、中心静脉压升高2cm H2O可考虑为心功能不全。 6.采取平卧位,以利脑部血液供应或将上身和下肢适当抬高10—30度以利呼吸和下 肢静脉回流,保持病人安静,减少搬动。 7.保持呼吸道通畅,氧流量6—8L/分,必要时床边紧急气管插管或气管切开,给予 呼吸机辅助通气。 8.输注血管活性药物的注意事项 1)滴速必须均匀,避免血压急骤上升或下降,如无医嘱不可中断,每15-30分 钟测量血压、脉搏和呼吸各1次,详细记录。 2)血管扩张药物必须在补充血容量充足的前提下应用,否则可导致血压急剧下 降。 3)病人在四肢厥冷、脉微细和尿量少的情况下,不能使用血管收缩药来提高血 压,以防止引起急性肾衰竭。 4)血管收缩药和血管扩张药可按医嘱合用,以调节血管张力并有强心作用。 9.防止继发感染:严重无菌操作。保持皮肤清洁干燥,定时翻身,防止压疮发生。定 时叩背、吸痰,防止肺部感染。更换各引流袋及尿袋,每日擦洗会阴2次。 10.密切观察急性肾衰竭、呼吸窘迫综合征、酸中毒等并发症,施行相应护理。 11.营养补充:不能进食者,给予鼻饲含高蛋白、高维生素的流质饮食,供给足够热 量,提高机体抵抗力,但要警惕消化道出血。 三、感染性休克 感染性休克(septic shock)是由于感染导致有效循环容量不足、组织器官微循环灌注急剧减少的急性循环功能衰竭综合征。感染性休克的病人多具有全身炎症反应综合征(systemicinlammatory response syndrome,SIRS)(1)体温≥38度或≤36摄氏度。(2)心率>90次/分;(3)呼吸急促>20次/分或过度通气,PaCo2< 4.3kPa;白细胞计数>12乘以10/L或<4乘以10/L,或微成熟白细胞>10%. 1.严密观察病人的神志、生命体征。感染性休克病人表现为过度兴奋、躁动、嗜睡、 定向力异常及异常的欣快,要注意病人的意识和对人、时间、地点的定向力。每15-30分钟测量脉搏、呼吸、血压各1次,观察呼吸频率、节律和用力程度、胸廓运动的对称性,并做好记录,发现异常及时通知医生处理。 2.改善微循环:迅速建立两条静脉通道,给予扩容、纠酸、抗休克等治疗。输液滴 速宜先快后慢,用量宜多后少,尽快改善微循环,逆转休克状态。 3.给予氧气吸入3—4L/分,并给予加盖棉被或应用热水袋保温,改善末梢循环,热 水袋温度50—60摄氏度,避免过热引起烫伤。 4.保持呼吸道通畅,使用呼吸机通气者,每30—60分钟吸痰1次。 5.认真记录24小时尿量。尿量能正确反映肾脏微循环血液灌注情况,若尿量持续< 30ml/小时,提示有休克;如无尿>12小时,血压正常,提示可能发生急性肾衰竭。出现异常及时通知医生对症处理。 6.加强皮肤护理:保持皮肤清洁、干燥,每2小时翻身1次,预防褥疮每日口腔护 理、会阴冲洗2次,防止感染。 7.加强营养:给予高蛋白、高热量、高维生素饮食,增强病人的抵抗力。 8.做好心理护理,消除病人的恐惧心理,使其积极配合治疗、护理。 四、过敏性休克 特异性过敏原作用于致敏个体而产生的IgE介导的严重以急性周围循环灌注不足及呼吸功能障碍为主的全身性速发变态反应所致的休克称为过敏性休克(aiiergic shock).人体对某些药物或化学物质、生物制品等的过敏反应,致敏原和抗体作用于致敏细胞,释放出血管活性物质可引起外周血管扩张、毛细血管床扩大、血浆渗出,血容量相对不足,加之过敏常致喉头水肿、支气管痉挛等使胸内压力增高,致使回心血量减少,心排血量降低。 1.立即停药,就地抢救,病人取平卧位。 2.立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5—1ml,小儿酌减。 3.根据医嘱给予地塞米松5—10mg加入50%葡萄糖溶液40ml静脉注射;氢化可的松100—200mg 加入10%葡萄糖溶液250ml静脉滴注。 4.氧气吸入4—6L/分,保暖。 5.保持呼吸道通畅,有喉头水肿呼吸抑制时,遵医嘱给予呼吸兴奋药,必要时可做气管插管或 气管切开。 6.肌内注射抗组胺类药物;异丙嗪(非那根)、苯海拉明等。 7.密切观察病情,及时测量生命体征并采取相应的措施。 8.心搏骤停时,按心肺复苏抢救程序进行抢救。 第三节水、电解质及酸碱失衡护理常规 一、高钾血症 高钾血症(hyperkaiemia)是指血清钾浓度>5.5mmoI/L的一种病理生理状态,此时的体内钾总量可增多(钾过多) 1.一般护理1)绝对卧床休息,保持环境安静,限制探视。 2)正确留取血、尿标本,及时送检。 2.病情监测1)持续动态心电监测,每1—2小时测量生命体征变化。 2)持续吸氧2-4L/分,保持呼吸道通畅,若昏迷病人将头侧向一边,防止呕吐误吸导致窒息。 3)准备记录24小时出入量,注意观察病情及病人主诉。 4)严密监测血清钾浓度、肾功能、尿渗透压等。 5)需紧急血液透析病人迅速建立血液透析的血管通路,密切观察生命体征的变化。 3.对症护理1)心血管系统影响:熟练掌握心电图知识,如发现异常,应立即抽静脉血做血钾测定,如高血钾,应立即通知医生进行处理。 2)对肾功能良好者,应鼓励病人大量饮水,帮助钾从尿中排出。4.健康指导嘱病人严格控制饮食,禁食或少食含钾高的蔬菜、水果,如香蕉、甜橙、马铃薯、大枣、香菇、紫菜等。 5.心理护理解除病人的紧张、恐惧、焦虑等消极情绪,给病人及其家属讲解高钾血症发生的原因,提供详细的预防处理措施。 二、低钾血症 低钾血症(hypokaiemia)是指血清钾浓度<3.5mmoi/L的一种病理生理状态。造成低钾血症的主要原因是机体总钾量丢失,称为钾缺乏(potassium depletion) 1.一般护理 (1)保持环境安静、整洁,限制探视,减少干扰。 (2)症状明显者应绝对卧床休息,因低钾时心肌内膜处于轻度极化状态,下 床活动易导致心律失常,有发生心搏骤停的危险。 (3)鼓励病人进食髙钾食物,如橘子、香蕉、豆类、干果类等避免进食大量 清水、高糖及油腻食物,并注意饮食卫生,防止食物不洁引起腹泻而加 重病情。 (4)加强基础护理,预防并发症。 2.病情观察 (1)严密观察病人生命体征,每1-2小时测量1次,进行动态心电监测 (2)持续氧气吸入3—4L/分,保持呼吸道通畅。 (3)监测24小时出入量,准备记录每小时尿量,为进一步补钾提供依据 (4)密切监测血电解质、肾功能及尿渗透压。 3.对症护理 (1)循环系统影响:应准确识别心电图变化,动态监测血钾指标,早期发现 后现后通知医生及时处理,以免延误病情。 (2)神经—肌肉系统影响:严密观察病人神志及全身情况,一旦发现病人呼吸肌麻痹,呼吸困难、窒息及神志方面的改变后要及时处理,防止病情进一步恶化。 4.用药护理补钾过程中注意监测肾功能和尿量,尿量为30—40ml/小时以上时, 补钾则较安全。补钾途径有口服补钾、鼻饲补钾、静脉补钾。为减少口 服补钾的胃肠道反应,宜将10%氯化钾稀释于果汁或牛奶中服用。静脉 补钾速度以每小时20—40mmoi/L不能超过50—60mmoi/L.浓度以 1.5—3.0g/L为宜。 5.心理护理当病人出现紧张、情绪激动时,应向其讲明疾病原因及转归预后, 根据具体情况选择适宜方式分散注意力,使之保持良好心态配合治疗及 护理。 三、代谢性酸中毒 代谢性酸中毒(metabolic acidosis)是最常见的一种酸碱平衡紊乱,是指以HCO3 下降为原发改变而引起的一系列病理生理过程。引起代谢性酸中毒主要由于机体产酸过多,排酸障碍和碱性物质损失过多等原因所致。 1.一般护理 (1)保持环境安静,减少不必要的刺激。 (2)病人取平卧位,注意保暖。 (3)给予病人易消化、富于营养的食物,少量多餐,如糖尿病病人根据标准 体重、身高、活动强度及营养状况计算每日所需热量,合理调配饮食。 (4)加强口腔及皮肤护理,防治并发症。 2.病情观察 (1)每1—2小时测量生命体征尤其是呼吸及神志的变化,并详细记录。 (2)根据医嘱严密监测血气分析及血电解质的变化,为疾病的进一步诊治提 供依据。 (3)保持呼吸道通畅,持续氧气吸入,头偏向一侧,为防治因呕吐而导致误 吸。 (4)严密监测出入液量,并记录每小时尿量。 (5)及时送检各种血、尿标本。 3.对症处理 (1)呼吸及神经系统的影响:密切观察病人的呼吸改变及神志方面的变化, 及时处理,防止疾病进一步恶化。 (2)其他脏器功能影响:心力衰竭时要严格限制补液量和补液速度,消化系 统不良的病人不可采用口服补碱,可选择静脉用药,防止胃肠道症状进 一步加重。 (3)纠正水、电解质和酸碱平衡:轻度病人只需补液纠正缺水,就可纠正酸 中毒。严重地代谢性酸中毒可输注等渗的碳酸氢钠或乳酸钠,以补充碱 的不足,使用碳酸氢钠等碱性药物时,应使用单独通道,速度不宜过快, 以免引起反应性碱中毒将加重缺氧,甚至引起脑水肿。一旦酸中毒纠正 后应遵医嘱使用钙剂,以免发生手足抽搐。