呼吸机参数调整

第六节机械呼吸的临床应用 一、呼吸机应用 人工呼吸机在急性呼吸衰竭和胸心外科患者术中、术后的应用越来越普及。因为呼吸机的应用可改善通气功能,减少氧耗量,增加肺内压,改善肺水肿及促进气体弥散。 (一) 适应证 (1) 急、慢性呼吸衰竭,呼吸频率每分钟>40次或<50次。 (2) 心源性或非心源性水肿。 (3) 成人呼吸窘迫综合征。 (4) 胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸。 (5) 呼吸中枢控制失调、神经肌肉疾患。 (6) 呼吸性酸碱平衡失调。 (7) 大手术后通气弥散功能障碍等。 (8)低氧血症,鼻导管给氧后PaO2仍低于60mmHg。 (9) 虽SaO2达0.95 (95%),但有明显呼吸困难者。 (10) 应用呼吸机进行呼吸道药物和气溶胶治疗。 (二) 禁忌证 (1) 大咯血致呼吸道阻塞而窒息。 (2) 肺大泡,可发生气胸或纵隔气肿,为相对禁忌证。 (三) 呼吸机类型 最常用的呼吸机为定压型、定容型、定时型。 1.定压型呼吸机产生的气流进入呼吸道使肺泡扩张,当肺泡内压达到预定压力时,气流即终止,肺泡和胸廓弹性回缩将肺泡气排出,待呼吸道内压力降到预定呼吸机参数再次供气。 2.定容型呼吸机将预定量的气体压入呼吸道,又依赖于肺泡、胸廓弹性回缩将肺泡内气体排出体外。 3.定时型按预设吸气、呼气时间送气。 (四) 呼吸模式 1.辅助呼吸 (1) 压力支持通气(PSV)。 (2) 间歇指令通气(IMV)。 (3) 同步间歇指令通气(SIMV)。 (4) 同步间歇指令通气+压力支持(SIMV+PS)。 2.机械控制呼吸 (1) 间歇正压通气(IPPV)。 (2) 持续正压呼吸(CPPB)。 (3) 呼气末正压通气(PEEP)。 (4) 间歇正负压呼吸(IPPBIN)。 (5) 深吸气-叹息呼吸(SIGH)。 (6) 吸气双正压呼吸(BiPAP)。 (五) 呼吸机各参数调节 1.潮气量成人每千克体重8~12ml,儿童每千克体重5~6ml。每分钟通气量:成人每千克体重90~120ml,儿童每千克体重120~150ml。 2.呼吸频率成人每分钟12~15次,新生儿每分钟40次,婴幼儿每分钟30次,儿童每分钟20次。 3.吸呼时间比(I∶E) 吸气是由呼吸机正压送气,而呼气须依赖膈肌、肺泡、胸廓弹性回缩完成,为避免呼气不全,一般将I∶E设定在1∶1.5~1∶2.0; 对肺充血水肿、胸膜增厚等限制性通气障碍的呼吸衰竭患者,宜选用较小潮气量、较快频率, I∶E为1∶1~1∶1.5,以减少心脏负担; 对哮喘等阻塞性通气障碍的呼吸衰竭患者,宜选用较大潮气量、较慢频率的呼吸,I∶E 为1∶2~1∶3,使气体能均匀分布,有效通气量增大; 心功能不全者,宜选用较小潮气量、稍快频率,缩短吸气时间,减少正压通气对心脏的影响; 对呼吸窘迫综合征患者,须延长吸气时间,采用吸气末停顿甚至反比通气,使每次呼吸周期中肺泡保持张开时间较长,以改善气体弥散。 4.气道压力定压型呼吸机靠调节气道压力来获得适当的潮气量,通气时压力最 低限度的掌握是以能维持满意的潮气量,同时又不影响循环为原则。一般成人为12~20cmH2O,小儿则掌握在8~ 20cmH2O。 5.吸入氧浓度(FiO2) FiO2常为0.40~ 0.50 (40%~50%),不宜超过0.60 (60%)。 6.呼吸模式选择常用容量或压力控制。在成人呼吸窘迫综合征时应选用呼吸末正压通气和吸气双正压呼吸,在脱机过程中宜选用同步间歇指令和同步加压呼吸。 (六) 呼吸机撤离的指标 (1) FiO2下降至<0.30 (30%)。 (2) 血气分析正常,自主呼吸强。 1) 若呼吸机在同步间歇指令或压力支持通气时可降低呼吸频率,使呼吸肌活动得到锻炼以致增强,当呼吸频率降至每分钟6~10次时,患者呼吸平稳、通气及氧合指标均为正常时,可停用呼吸机。 2) 若无同步间歇指令装臵,则从每小时脱离呼吸机5min开始,逐渐延长,在自主呼吸达1h以上没有呼吸困难征象、通气和氧合指标均正常时,可停用呼吸机。 3) 撤离时间一般选择在上午,以便于观察,最初的1~2d夜间仍可以用呼吸机辅助,经过至少2d,患者自主呼吸良好时才能完全停机。 二、呼吸机应用的合并症 1.堵管、脱落常见原因为黏痰、呕吐物,也可因管的位臵不当,套囊脱落或固定不牢,患者咳嗽、移动等所致。出现气管插管堵塞、部分堵塞或气管插管脱至下段误入食管,严重者可造成患者窒息。一旦确定则应及时吸痰,清除堵塞或确定脱管以重新更换,并注意雾化。 2.喉、气管损伤:气管插管时间长可发生喉头水肿,由于充气套囊的压迫可引起气管内壁缺血坏死。应尽量缩短气管插管时间,少量皮质激素可预防。 3.压力损伤:应用呼吸机施加压力过大,可造成不同程度的压力损伤,以张力性气胸最为常见,应尽量避免过高的压力,吸气流速不宜太快,以免发生气体分布不均,使某些肺泡过度扩张。 4.通气不良或过度通气:由于漏气或呼吸机压力不够导致通气不足,临床上可见胸廓无起伏,使呼吸机治疗失效,应随时测血气,若通气过度造成碱中毒,可出现抽搐、血压下降等严重后果。PaCO2下降至20mmHg以下则可造成脑缺血。PaCO2下降至25mmHg,细胞外钾离子转移至细胞内导致低钾血症,诱发心律失常。 5.肺不张:气管插管位臵不当,过深或滑入侧壁可造成肺不张。借助X线确定插管位臵,定时胸部理疗可预防。 6.呼吸道感染:用呼吸机时,上呼吸道正常防御功能丧失,常使原有肺部感染加重或重新感染,应强调呼吸机的管道消毒,有针对性的使用抗生素。 7.循环障碍:呼吸机的正压呼吸对循环功能有一定影响,注意有心血管功能异常,血容量不足时通气压力不能大,吸气时间不能过长。 三、注意事项 (1) 注意监测血压、脉搏、心电变化和四肢色泽、温度等。 (2) 呼吸末正压通气宜逐渐上升与下降,尤其当湿化吸痰发生压力骤降时,须通过带瓣三通管不使呼吸机停止工作,以避免发生意外。 (3)根据各项生理指标探索最佳呼气末正压通气值。 (4)严格监测PaO2、SaO2和PaCO2的变化,及时调整各种呼吸参数。 (5)使用带气囊金属套管时,防止气囊偏心和移位滑脱而造成管口堵塞。 (6) 为了防止气囊对气管壁