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肛周脓肿手术知情同意书

2017-09-19 2页 doc 21KB 392阅读

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肛周脓肿手术知情同意书 东营同安胸外科医院 手术知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄:28岁 病历号:000 疾病介绍和治疗建议1、盆腔炎2、混合痔3、陈旧性肛裂4、内口瘘5、贫血(轻度),需要在 局部浸润麻醉下进行混合痔外切内剥术+肛门肛裂痔瘘切除术。 手术潜在风险和对策 医生告知我肠道手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 ...
肛周脓肿手术知情同意书
东营同安胸外科医院 手术知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄:28岁 病历号:000 疾病介绍和治疗建议1、盆腔炎2、混合痔3、陈旧性肛裂4、内口瘘5、贫血(轻度),需要在 局部浸润麻醉下进行混合痔外切内剥术+肛门肛裂痔瘘切除术。 手术潜在风险和对策 医生告知我肠道手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险: 1) 麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命; 2) 术中损伤肛门外括约肌致术后大便失禁; 3) 切口延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成; 4) 术中、术后伤口渗血、出血;术后手术部位出血,可能需要行二次手术; 5) 脑并发症:脑血管意外、癫痫; 6) 呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等; 7) 心脏并发症;心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停; 8) 血栓性静脉炎,以致脑栓塞、肺栓塞或其他部位栓塞;多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血); 9) 术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡; 10) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等; 11) 术后复发;术后切口处水肿;术后瘢痕形成致肛门狭窄; 12) 其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名                      签名日期         年        月        日 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名        与患者关系          签名日期       年    月      日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名                          签名日期         年        月        日
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