上海市第十人民医院2011年度社会责任报告书(2)

上海市第十人民医院2011年度社会责任报告书(2) 2011 上海市第十人民医院宣传与精神文明建设处 2012年5月 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 目 录 第一部分 致辞……………………………………………………………………………………………………1 第二部分 上海市第十人民医院概况……………………………………………………………………………2 医院规模……………………………………………………………………………………………………2 经济效益……………………………………………………………………………………………………4 性质与类别…………………………………………………………………………………………………4 社会责任报告书编制组织机构……………………………………………………………………………4 第三部分 主要参数………………………………………………………………………………………………8 第四部分 分类内容………………………………………………………………………………………………8 I-1员工责任………………………………………………………………………………………………8 II-1员工教育……………………………………………………………………………………………8 II-1-1以上海市城市精神为导向，引导全院干部员工积极参与文化大都市建设 ………………8 II-1-2开展“六位一体员工学习”，推进社会主义核心价值体系建设……………………………10 II-1-3从细节入手，引导员工积极践行社会主义核心价值体系 …………………………………12 II-2权益保护……………………………………………………………………………………………14 II-2-1员工录用程序规范、透明，签订劳动合同 …………………………………………………14 II-2-2实行员工休息、休假与健康定期检查制度 …………………………………………………15 II-2-3创新员工学习平台，保证学习覆盖率 ………………………………………………………16 II-2-4畅通医护人员维权渠道，保障合法权益 ……………………………………………………24 II-2-5加强院工会监督作用，确保员工对医院管理的参与权 ……………………………………24 II-3安全保护……………………………………………………………………………………………25 II-3-1安全管理落实单位，严防医护人员职业暴露 ………………………………………………25 II-3-2建立应急管理体系，严格锐器伤督查 ………………………………………………………27 II-3-3及时公布较大及以上安全事故和一般设备事故 ……………………………………………27 I-2服务责任………………………………………………………………………………………………27 II-4服务效能……………………………………………………………………………………………28 II-4-1业务动态 ………………………………………………………………………………………28 II-4-2医疗质量水平…………………………………………………………………………………28 II-4-3医疗费用………………………………………………………………………………………29 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 II-4-4多维度调查，及时获取公众对医院服务的评价 …………………………………………29 II-5服务与管理 ………………………………………………………………………………………30 II-5-1各项医疗服务符合质控 ………………………………………………………………31 -5-2打造门诊全新流程、建立专业客服团队，患者满意度持续提升 ………………………33 II II-5-3强化内部管理，党务、院务公开取得显著成效 …………………………………………34 II-5-4打造五大患者意见反馈渠道，构建和谐医患关系 ………………………………………36 II-5-5推行科主任接待日制度，将矛盾化解在基层 ……………………………………………37 II-6对供应链伙伴的责任 ……………………………………………………………………………37 II-6-1维护单位产权人合法权益，平等对待所有产权人 ………………………………………37 II-6-2建立并完善后勤装备、医疗器械等采购制度 ……………………………………………38 II-6-3参加上海市医院协会，承办学会相关活动 ………………………………………………39 I-3诚信责任 ……………………………………………………………………………………………40 II-7学法与执法 ………………………………………………………………………………………40 II-7-1结合医院工作特点与实际，开展各种形式的法律普及与宣传工作 ……………………40 II-7-2行政执法类事业单位，带头学法守法用法，做到严格、公正、文明执法 ……………42 II-7-3建立并完善对外合同管理办法，维护医院合法权益 ……………………………………42 II-7-4对违法投诉及时处理，无重大违法案件发生 ……………………………………………44 II-8守法诚信 …………………………………………………………………………………………44 II-8-1积极开展社会公德、职业道德及行业规则教育，增强员工诚信观念 …………………44 II-8-2加强体制机制建设，杜绝药品、医疗器械采购活动中的腐败行为 ……………………46 II-9社会诚信形象 ……………………………………………………………………………………47 II-9-1单位诚信绩效，信用评估等级 ……………………………………………………………47 II-9-2积极开展“三好一满意”活动，通过多种途径公示服务承诺 …………………………47 II-9-3医院社会诚信、公正形象认同度高 ………………………………………………………47 I-4社区责任 ……………………………………………………………………………………………48 II-10救灾与慈善捐助…………………………………………………………………………………48 II-10-1 响应上级号召，积极开展援滇援疆工作…………………………………………………48 II-10-2开展各种形式的专家下社区活动，为社区公众奉上健康与关爱………………………50 II-11志愿服务…………………………………………………………………………………………51 II-11-1与社区群众组织结对，积极参与“学习雷锋、奉献爱心”服务活动…………………51 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 II-11-2开展慈善医疗服务，彰显公立医院公益性职责…………………………………………52 II-11-3创办“十院健康教育学院”，培育专业医务志愿者队伍 ………………………………53 I-5环保责任 ……………………………………………………………………………………………54 -12低碳节能…………………………………………………………………………………………54 II II-12-1改进技术与营造文化相结合，建设节约型医院…………………………………………54 II-12-2执行环保法规，降低污染物排放…………………………………………………………55 II-12-3细化制度建设，实施低碳节能管理………………………………………………………55 II-13环保形象…………………………………………………………………………………………56 II-13-1克服医院大兴土木对环境的影响，为患者营造温馨就医环境…………………………56 II-13-2贯彻落实《上海市控烟条例》，保持无烟医院荣誉 ……………………………………58 II-13-3强化院内感染防控制度建设，院感率控制在较低水平…………………………………58 第五部分 预期与展望 …………………………………………………………………………………………60 I预期服务绩效 …………………………………………………………………………………………60 II预期社会绩效…………………………………………………………………………………………60 III预期环境绩效 ………………………………………………………………………………………60 IV 2012年工作展望 ……………………………………………………………………………………61 第六部分 社会评价……………………………………………………………………………………………63 I社会荣誉 ………………………………………………………………………………………………63 I-1 2011年医院获得各项荣誉 ………………………………………………………………………63 I-2 2011年科室、班组获得荣誉称号………………………………………………………………64 II领导关怀………………………………………………………………………………………………64 III 媒体报道 ……………………………………………………………………………………………69 IV 公众反响 ……………………………………………………………………………………………71 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 第一部分 致 辞 医泽申城，济世人间。 101年前的清末乱世，上海市第十人民医院的前身——沪宁铁路医院诞生在公共租界老靶子路一块仅一亩余的土地上。创始之初的医院仅有59张病床，虽无力庇护饱受战争和流离之苦的百姓，却以绵薄之力为护卫公众健康竭尽所能。新中国建立后，医院的发展插上了腾飞的翅膀，成为上海铁道医学院附属医院，功能从单一的医疗拓展为集医、教、研、防于一体。 公元2004年，根据铁道部主辅分离的精神，上海铁路局中心医院成建制移交上海市人民政府，医院从此踏上了发展的快车道。由于历史原因，上海的大型综合性医院多位于苏州河南，沪北广袤的土地上大医院屈指可数。从行业医院变身为上海市三级医疗体系中“重量级”的一员，十院的转型为公众带来了福音。短短7年时间，医院的医疗、教学、科研、精神文明、综合管理以及基本建设，取得了突飞猛进的发展。医疗业务量连年大幅增长，外科医技综合楼、新门诊大楼等拔地而起，为改善公众就医的硬件环境做出了贡献。此外，软件层面的发展与进步也可圈可点，经过连续数年院重中之重、重点、特色学科的评审，以及学科带头人、后备学科带头人和优秀青年人才的培养，医院学科与人才梯队建设的厚度不断增长，为医院发展注入了源源不竭的动力。截至2011年，医院共拥有两个国家重点专科——消化内科与护理学科，四个上海市重点学科——中医心脑血管病临床医学中心、视觉复明临床医学中心、创伤急救中心和护理学科。此外，还有同济大学视觉复明中心、骨与软组织诊疗中心、脊柱微创中心、疝与腹壁外科等多个校局级重点学科。与学科发展相得益彰，人才建设也硕果累累，拥有包括国家级百千万人才、上海市领军人才、上海市优秀学科带头人、上海市曙光、上海市启明星计划等各类人才多名。近三年获得国家863、国家自然基金等国家级课题72项，上海市科技进步奖、医学科技进步奖14项。医教研的进步令人振奋，精神文明领域的成绩也让每个十院人倍感骄傲——医院连续八届蝉联上海市文明单位;在一年一度的“万人满意度调查”中，医院连续三年位列三甲。 2011年的十院，发展势头更是雷霆万钧。承接百年院庆的辉煌，依靠“基础年 质量年”打下的雄厚基础，医院开始了“学科年 转型年”的建设。全院干 1 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 部员工积极践行中央新医改精神，以申康医院发展中心“十六字方针”为指引，以“三好一满意”主题活动为抓手，以“创先争优”系列活动为平台，以院新一轮重中之重、重点和特色学科评审为契机，以“十院健康教育学院”建设为特色，营造了浓浓的彰显公立医院公益性的氛围，医院的患者满意度、精神文明建设取得了累累硕果。围绕“改善服务，优化流程，降低费用，便民利民”的方针，医院通过开展门诊“一站式”预约与收挂服务、抗生素输液专项管控、建立门诊专业客服队伍等举措，有效改进了患者就医的流程，改善了公众的就医体验，节省了医疗费用，以实际行动和切实举措呼应国家、市委市府关于卫生改革的精神。 以雄厚的医教研实力构建区域医疗中心，成为区域内百姓解决大病、重病和医院 疑难病的首选。与此同时，相关重点和优势专科在区卫生行政主管部门的大力支持下，通过技术指导、人才培养等举措，助力区域基层医疗卫生机构的建设，彰显了三级甲等综合性医院的辐射与带动作用。 市十医院近年来的发展与成绩与社会各界的大力支持与关爱密不可分，在此，谨向长期以来关心支持十院发展，为十院的进步出谋划策的社会各界致以诚挚的谢意～我们将再接再厉，进一步夯实医疗、教学与科研的基础，强化精神文明与患者满意度建设，在发展历程中保持与加强公益性，努力建设一所高水平、精品化、综合性的医疗中心。本年度社会责任报告，涵盖了十院2011年全年开展精神文明创建、医德医风以及行风建设的相关情况，同时涉及医院医、教、研、防的各个方面。在此做出郑重承诺:所有的数据及内容汇总都真实有效，敬请社会各界监督。 院长: 党委书记: 2 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 第二部分 上海市第十人民医院概况 医院规模 上海市第十人民医院暨同济大学附属第十人民医院，创立于1910年，1993年成为卫生部首批三级甲等综合性医院，是南京医科大学、东南大学医学院、苏州大学医学院、徐州医学院、蚌埠医学院等的教学医院。2011年全院在职员工2042人，其中在编1144人，非在编898人，非在编人员中644人属于派遣员工。医院2011年门诊量为2032904人次，出院人数58759人次，手术数量29797人次，平均住院日8.24天。 医院拥有国家级重点专科2个，上海市重点学科4个，合作共建国家教育部“心律失常分子遗传重点实验室”，消化内科和护理部获得国家临床重点专科建设单位;硕士点、博士点30余个，硕士生导师99名、博士生导师27名。拥有包括国家级百千万人才、上海市领军人才、上海市优秀学科带头人、上海市曙光计划、上海市启明星计划等各类人才多名。近三年获得国家863、国家自然基金等国家级课题72项，上海市科技进步奖、医学科技进步奖14项。自1996以来，医院连续八届获“上海市文明单位”称号，曾获全国优质服务“百佳医院”称号，连年社会满意度调查名列全市前茅。 经过几代人的努力，医院引进与培养了一批在国内外具有显著专业特色和学术地位的学科带头人，形成一批优势学科，如:胰腺疾病的诊治，炎症性肠病的诊治，消化道肿瘤早期诊断与微创治疗;微创玻璃体视网膜手术，复杂性玻璃体手术和综合治疗,角膜移植术，白内障摘除术，眼眶病与眼整形治疗;冠心病和房颤介入治疗;复杂性骨肿瘤手术治疗，脊柱疾病微创手术;中医活血化瘀抗衰老研究;护理流程优化设计及专科护理建设;影像诊断与血管病介入治疗;脑部肿瘤的外科手术，脑血管疾病的微创治疗;糖尿病强化治疗及甲状腺疾病的诊治;泌尿系疾病微创治疗;口腔修复、口腔正畸及种植牙技术;呼吸系疾病的介入诊断治疗;急危重症疾病一体化治疗及妇科肿瘤微创治疗。 3 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 医院拥有医疗设备等固定资产六亿余元，设备精良、流程科学，检验科通过国际ISO15189等质量体系论证，14个专业为国家药物临床试验机构，11个专业列为上海市住院医师规范化培训基地，全院实现计算机网络化管理。 百年沧桑铸品牌，春秋走笔谱华章。全院职工将藉百年之力，承大爱之魂，秉承“同舟共济、自强不息、追求卓越”的医院精神，坚守医泽申城、济世人间之心，怀揣普济众生之仁心妙术，在漫漫的医学征程中，不畏艰险、勇攀高峰;在丰饶的申城大地上，普施仁术、济世扶危，为把我院建设成为高水平、精品化、综合化医疗中心而不懈努力。 经济绩效 2011年我院门急诊人次达到203.29万人次，出院人次达到5.88万人次，总收入13.25亿元;随着医院规模的不断扩大，各项业务支出也有所增长，2011年总支出12.58亿元。2011年的门急诊均次费用为252.59元，出院病人均次费用12,693.55元。 性质与类别 上海市第十人民医院是公立三级甲等综合性医院、上海市申康医院发展中心直属单位、同济大学附属医院，属于准公益类的事业单位，不开展以盈利为目的的生产经营活动。 根据《上海市文明单位社会责任报告指导手册(试行)》的类别划分，上海市第十人民医院属于社会公益二类单位。 社会责任报告书编制组织机构 4 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 《上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011》的编制工作，由上海市第十人民医院党委统一领导，医院精神文明建设委员会、医德医风管理委员会负责部署，宣传与精神文明建设处开展材料收集与具体内容编纂。为保证社会责任报告书编纂的真实与有效，院部专门组织成立了领导小组与工作小组。领导小组成员为院党政领导班子全体，工作小组成员为所有职能部门负责人(正职或主管工作副职)。具体编制社会责任报告书的流程与机构组织如下图所示—— 上海市第十人民医院党委 ? 上海市第十人民医院精神文明建设委上海市第十人民医院医德医风管理委员会 员会 ? 社会责任报告书编纂领导小组 ? 社会责任报告书编纂工作小组 ? 宣传与精神文明建设处 报 告报告内报告指标 维容 度 1、以公正、包容、责任、诚信的价值取向为指导，引导员工 积极参与国际文化大都市的建设，并形成特色;(院党办、纪 检监察、工会、人事、宣传、团委、妇委) II-1 2、扎实推进社会主义核心价值体系建设，引导本单位从业人I-1 员工教员形成正确的世界观、人生观、价值观;(院党办、工会、人员 育 事、纪检监察、宣传、团委、妇委) 工 3、引导员工践行社会主义荣辱观，知荣辱、明是非、分美丑，责 养成科学、文明、健康的生活方式。(院党办、工会、人事、任 纪检监察、宣传、团委、妇委) II-2 1、员工录用程序规范、透明，签订劳动合同;(人事) 权益保2、实行员工休息、休假与健康定期检查制度;(人事、工会、 5 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 护 退管会) 3、员工培训制度(包括年度员工培训总支出与人均支出、人 均培训时数、员工培训覆盖率;对职工进行业务等培训记录、 培训的种类、内容、时间、人数以及所占员工比例);(院党办、 工会、人事、宣传、医务、护理、院感) 4、畅通师生员工、医护人员权益诉求和维权的渠道，保护师 生员工、医护人员的合法权益;*(工会、妇委) 5、工会作用明显、员工的参与权益得到维护。(工会) 1、安全管理落实到位，安全宣传教育氛围良好;(医务、护理、 宣传、院感、总务、基建) II-3 2、建立应急管理体系，公布定期检查员工安全操作结果;*安全保(医务、护理、院感、总务、基建) 护 3、公布较大及以上安全事故和一般设备事故。*(医务、护理、 院感、总务、基建) 1、 业务动态;,(医院单位主要报告内容包括:诊疗、门急 诊、出院、手术人次，病床使用，人均住院天数，主要防 病工作情况,，妇幼卫生情况,，其他医疗卫生单位根据 业务情况报告。)(医务、财务院感) II-4 2、 医疗质量水平;,(门诊、出院诊断符合率、入院三日确服务效 诊率、住院病人治疗有效率，门诊、入院、出院待查率)能 (医务) 3、 医疗费用;(门急诊、出院患者均次费用);,(医务、财I-2 务) 服4、服务评价。(宣传) 务1、 服务质量达到行业主管部门有关规定和质量控制标准;责(医务、护理、院感、宣传) 任 2、 完善服务设施、服务制度、服务环境，提升服务质量;(医 务、护理、总务、宣传) II-5 3、 加强单位管理、教育管理，推进党务、院务(政务)公开， 服务与提高行政效能;(院党办、科教、人事、工会) 管理 4、 通畅患者权益诉求、维护的渠道(服务体系)，完善意见 反馈机制、投诉处理机制和快速响应机制;保护患者合法 权益，构建和谐医患关系;*(医务、接待办、纪检监察、 宣传) 5、就医信息保护，降低投诉率。*(医务、接待办、宣传) 6 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 II-6 1、维护单位产权人合法权益，平等对待所有产权人;* 对供应2、采购责任制度及方针;*(总务、设备、信息、基建、纪检链伙伴监察) 的责任 3、积极参加与本单位相关的协会。(院党办) 1、积极推进法制宣传教育进机关、学校、医疗卫生单位、研 究机构和其他经营性单位;(院党办、纪检监察、宣传、医务、 院感、工会) 2、行政管理执法类事业单位，带头学法守法用法，做到严格、II-7 公正、文明执法;* 学法与3、准公益类事业单位，依法办学、履行合同，维护学校、医执法 院合法权益;*(院党办、纪检监察、人事、财务、总务、后 勤、基建) 4、对违法投诉及时处理，无重大违法案件发生。*(医务、接I-3 待办) 诚1、开展社会公德、职业道德以及行业规则教育，增强员工的信 诚信观念和规则意识;(院党办、宣传、工会、纪检监察、医责务、护理) 任 II-8 2、反对不正当竞争，杜绝行政执法、招生、药品和器械设备守法诚采购等活动中的腐败行为;*(总务、药剂、设备、信息、院信 党办、纪检监察) 3、完善反腐倡廉领导体制与工作机制，扎实有效地推进廉政 建设。(纪检监察) 1、单位诚信绩效，信用评估等级;*(财务) II-9 2、建立并实践单位服务信誉制、公示制;(院党办、宣传、护社会诚理、医务) 信形象 3、对社会诚信、公正形象的认同度。(宣传) II-10 1、设有救灾与慈善捐助的实施部门，开展救灾与慈善捐助活救灾与动情况;(工会) 慈善捐2、积极参加扶贫帮困、帮老助残、便民服务等各类社区服务助 活动。(宣传、工会、团委、妇委) I-4 社1、适应社区居民需求，积极参与“学习雷锋、奉献爱心”服 区 务活动;(宣传、工会、团委、妇委) 责II-11 2、积极参与文明礼仪、扶危救困、应急救援社会志愿服务; 任 志愿服(宣传、工会、团委、妇委) 务 3、以社会志愿服务为载体，促进社区志愿服务项目培育、志 愿组织及职业化、专业社工组织发展。(宣传、工会、团委、 妇委) 7 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 1、建设节约型单位(企业、学校、医疗卫生单位等)，落实低 II-12 碳节能措施;(院党办、总务、基建) 低碳节2、执行环保法规，污染物稳定达标排放;*(总务) 能 3、低碳节能管理(低碳节能制度、低碳节能活动)规范;(院I-5 党办、总务、基建) 环 保 1、主动参与单位(企业、学校、医疗卫生单位等)外环境整责治，搞好单位内外环境卫生;(总务) II-13 任 2、贯彻落实《上海市控烟条例》，创建无烟单位;(院感、宣环保形传、总务) 象 3、卫生防疫体制健全，卫生工作达标，做到垃圾减量分类。 (院感、总务) 第三部分 主要参数 本社会责任报告的时间范围为2011年1月1日,2011年12月31日，部分常规工作因具有延续性可能超出本范围。报告所引用数据为2011年末统计数据。 本社会责任报告的内容涵盖范围为上海市第十人民医院全体工作人员(包括非在编人员)和院内各临床、医技和职能部门。 第四部分 分类内容 I-1员工责任 II-1员工教育 II-1-1以上海市城市精神为导向，引导全院干部员工积极参与文化大都市建设 上海市第十人民医院地处闸北区腹地，而闸北区又是上海市的人口导入区，再加上区内有上海火车站、上海长途客运总站等交通枢纽，因此在来院就诊的人群中，外地患者占相当的比例。从全院平均水平来看，2011年外地患者比例超过10%，某些特殊科室(如骨科、神经外科等)超过30%。医院管理部门通过医 8 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 患沟通会、出院患者电话回访等途径了解到，外地患者来上海就诊，最为担心的就是医护人员会因为自己的外地人而有所歧视。而“包容”是上海城市精神中的一个关键词，如何真诚服务外地患者，消除其心中固有的担心和偏见，院部开展了大量工作。首先就是从门急诊预检、收费挂号、检验科、放射登记、超声登记等“窗口”部门做起，以“三首四轻五多”的要求为标准，要求窗口工作坚持“首句普通话”，“多一点目光交流”，通过一言一行消除外地患者内心的焦虑。为确保窗口部门相关工作开展的质量，2011年全年院部共组织了4次专项检查(每季度一次)，由纪检监察处、宣传与精神文明建设处、工会、团委、妇委、护理部等党务和职能部门派员组成联合检查组，对窗口部门践行“三首四轻五多”工作规范的情况进行调查，全年共发出27条整改意见，过后再开展专项回访，确保相关整改措施落到实处。经过一年来的努力，外地患者的就医感受有了显著改善，在医患沟通会中外地患者纷纷表示，在十院住院有很深的宾至如归的感觉。 国际文化大都市建设是一项宏大的任务，作为基层单位的医疗机构，如何积极投身其中，院部进行了深入思考与探讨。2011年，以医院文化建设为抓手，汇入国际文化大都市建设的洪流。要繁荣医院文化，首先要对医院文化的内涵和外延进行界定。为此，在院党委的统一安排下，宣传与精神文明建设处在全院范围内开展了医院文化大型问卷调查。调查内容从涉及医院文化的现状、预期目标、实现途径、存在问题、合理化建议等多个维度，共发放2500份问卷，回收有效问卷1787份，回收率为71.48%，共收到全院干部员工的合理化建议300余条。有了事先充分的调研，医院文化建设便拥有了扎实的群众基础。在文化建设的具体过程中，有来自文化建设主体的态度、观点和想法，医院文化建设便是源头活水。 2011年迎来了建党90周年庄严而神圣的时刻。在这样一个具有纪念意义的时刻，必须有与之相称的群众性文化活动。为呼应席卷全国的唱红歌热潮，十院也在原先医院合唱队的基础上，经过层层选拔，建立了十院红歌队。2011年5月15日，十院参加了5月15日(周日)下午的乙组(职工总数为1400人以上的三甲综合医院)比赛，指定曲目《党啊，亲爱的妈妈》，自选曲目《共产党人 9 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 好比那种子》。在15家参赛单位的激励竞争下，十院合唱团不负众望进入前五名，获得二等奖的好成绩。十院合唱团全体成员怀着对党的热爱，放弃休息时间，以极大的热情加入红歌比赛的排练，以扎实的基本功，唱出了十院全体医护人员坚定跟党走的信心和决心，也唱出了十院人不骄不躁、锐意进取的精神风貌。 II-1-2开展“六位一体员工学习”，推进社会主义核心价值体系建设 院党政领导班子深刻认识到新形势下建设学习型党组织的必要性和重要性，积极开拓党建工作思路，紧紧围绕医院可持续性发展大局，创新学习理念、构建学习网络、完善学习制度、探索学习方式、开展品牌活动，在全院营造崇尚学习的浓厚氛围，不断提升党员干部的理论水平和实践能力。从重业务学习扩大到管理知识和的学习，从重专业积累扩大到思想理论和政策的学习，从重技术提高扩大到服务流程和质量的优化，将“学习”作为一种政治责任、精神追求和生活方式，赋予“学习”更重要的意义、更深刻的内涵。 院党委牵头，党政工团齐抓共管，以培训作为创建学习型组织的先导，构建了领导班子—中层干部—后备干部—党支部书记—党员—员工“六位一体”的立体培训网络架构，分层级进行培训。 ? 领导班子:以理论中心组学习为抓手，将集中学习与自我学习相结合，进一步运用重大问题专题研讨、学习成果经验交流、一把手讲党课、作辅导报告等多种形式开展学习。全年组织中心组学习12期，内容涵盖重要会议精神传达，重要文件精神解读，建党90周年专题学习，廉政教育专题学习等。参加上海市干部培训中心组织的领导干部《双休日专题讲座》14人次，参加申康中心组织的剑桥医院管理培训2人次。 ? 中层干部:中层干部管理培训，邀请专职培训师、名院院长、医院管理专家等集中授课，其内容既包括学科人才建设、绩效管理、医院文化建设等医院管理理论和案例，也涵盖了干部思想建设和人文素养的内容，2011年组织专题培训2 10 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 期，召开第二届上海医院发展高峰论坛1次，参加上海市干部在线学习城2人次，组织中层干部赴美国进行医院管理培训班一期。 ? 后备干部:后备干部纳入中层干部培养体系，2011年参加医院中层干部3次管理培训，并召开中层后备干部沙龙2次，为充实医院干部队伍进行积极的探索。 ? 支部书记:以“岗位育人”为目标，将基层党支部书记、委员岗位作为干部培养锻炼的舞台，启动以理论为先导的履新培训，强调党务实战能力。年内支部书记参加干部培训3次，参加市教卫党校示范党支部书记培训3人，并且通过支部书记例会、党建综合在线学习平台进行网上教育。 ? 党员:依托党建网、党建在线学习平台和党建社区打造的“三合一”党建综合信息平台，开展网上学习，并对每位党员的学习成绩量化考核，对支部的学习效果进行评估。 ? 员工:团员青年培训分为理论和实战两部分。理论培训在“真我”团建网上进行，2011年主题是“向建党90周年献礼——共青团大事记”系列文章的学习;实战培训是团员青年拓展，2011年赴无锡拓展基地进行为期2天的拓展训练。 医院工作十分特殊，每时每刻都需要一定数量的医护人员坚守岗位，守望公众的健康与生命。为此，必须在员工学习的形式上有所创新，既不影响医疗业务的正常开展，又保证学习的覆盖率和有效性。为此，由宣传与精神文明建设处牵头，专门制作了网上员工学习平台。每季度制定一个学习主题，全院员工都可以在平台上浏览学习材料、发表学习心得、交流学习体会。2011年全年，网上员工学习平台的浏览数量达到7000余人次，有效发帖数量近100条。 11 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 网上员工学习平台 II-1-3从细节入手，引导员工积极践行社会主义核心价值体系 为了引导全院践行社会主义荣辱观，知荣辱、明是非、分美丑，养成科学、文明、健康的生活方式，院部大力加强精神文明和医德医风建设，广泛开展精神文明创建活动，努力提高医务人员的文明素质。 建立医德医风量化评估体系，制作医德医风电子档案系统。医疗机构为在职医务人员建立医德档案，并不是一件“新鲜事”。2007年3月上海市卫生局、上海市卫生系统精神文明建设委员会联合发布《上海市卫生局关于在本市卫生系统建立医德档案制度的通知》，规定了医德档案应该包括8大项内容，但对实施的细节未作具体规定。十院由宣传与精神文明建设处作为总负责部门，联合院党办、纪检监察、工会、医务处、护理部、科教处、团委、综合接待办公室等部门的力量，每一个部门负责与其日常业务相关的指标确定与分值赋予。分值赋予是整个医德档案量化评估指标体系的核心。在上海市卫生局所规定的医德档案8大项内容的基础上，将每一项进行细化，如将表扬表彰分为院内表扬信、院内锦旗、媒体表扬、校局级表彰、市级表彰等多个子项目;负面评价项目也是如此，根据问题的严重程度，分为多个子项目。根据每个子项目的重要性(严重程度)，赋予 12 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 从1分,10分不同的分数。具体赋分量化细则如下—— 1级指标 指标描述 2级指指标描述 赋值明细 输入部门 标 1 接受职业道德规范和医学1 职业道德规范培1次加1分 人事 伦理知识培训情况。 训 工会 纪委 两办 2 医学伦理知识培1次加1分 科教 训 2 开展文明规范服务、改善3 违反劳动纪律 1次扣2分 人事 服务态度、使用文明用语、4 文明规范服务欠1次扣2分 宣传 尊重病人权益等情况。 缺 5 服务态度差 1次扣2分 宣传 6 语言不文明 1次扣2分 宣传 7 不尊重病人权益 1次扣2分 宣传 3 各级奖励、荣誉及先进事8 院内表扬信(限51次加1分 宣传 迹和病人表扬 分) 9 院内锦旗(限6分) 1次加2分 宣传 10 媒体表扬 1次加3分 宣传 11 上级表扬 1次加4分 宣传 12 院内先进 1次加2分 工会 13 申康卫生局先进 1次加4分 工会 14 同济大学先进 1次加5分 工会 15 省部级先进 1次加6分 工会 16 国家级先进 1次10分 工会 4 病人投诉及核查情况。 17 病人投诉 1次扣2分 接待办 18 核查反馈不到位 1次扣2分 接待办 5 违反职业道德受到卫生行19 违反医德受处罚 一票否决 纪委 政部门处罚的情况。 6 收受或拒收“红包”和商20 拒收红包 1次加1分 纪委 业贿赂的情况。 21 收受红包和贿赂 一票否决 纪委 参与社会志愿服务和公益22 参加公益活动 一次加1分 宣传 7 事业情况。 工会 团委 护理 医务 资源发展处 23 献血 一次加8分 工会 24 援外、援疆援藏等 一次加8分 医疗资源 13 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 发展处 8 其他能够反映医德状况的25 其他 一次加1分 宣传 材料。 在医德档案量化评估体系的框架的，2011年全年各部门共完成电子医德档案维护11452条。依据赋分规则实时导出医护人员的医德评分，对员工起到了很好的激励和引导作用。医德档案不再是以往无关痛痒的文字记录，而是对医德水准客观实在的量化表述。 电子医德档案管理系统 II-2权益保护 II-2-1员工录用程序规范、透明，签订劳动合同 2011年全院在职员工2042人，其中在编1144人，非在编898人，非在编人员中644人属于派遣员工。 医院与所有的在编职工及非在编职工中的非派遣职工，均签订了事业单位聘用合同或劳动合同，与所有的派遣职工签订了岗位用工协议，协助其与派遣公司 14 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 签订劳动合同，因此劳动合同签订率为100%。 2011年医院总共在报刊、网站发布招聘信息9次，主要集中在上海卫生局人才招聘网。招聘涉及的科室包括:病理科医师、急诊科医师、门诊客服导医、护理部护士、住院医师基地职工等。2011年总共招聘录用新职工282人，其中医生128人，护理86人，医技34人，门诊客服24人，其他人员10人。 引进、招聘人才的基本条件 、学科带头人:具有博士学历、高级职称的硕、博导，任职于三级甲等医1 院。具有较高的学术造诣，医教研全面发展和有一定组织领导能力的优秀人才，有海外留学经历更佳，年龄45岁左右。 2、学术骨干:具有研究生学历，已获得中级及以上职称，有三级甲等医院工作经历，在本专业领域有一定的学术造诣，个人能力突出，具有较强发展潜力，年龄40岁左右。 3、毕业生: (1)、医师:原则上招研究生，德智体全面发展，个人能力强。 (2)、医技、护理等专业:具有大专及以上学历，品学兼优，动手能力强。 4、其他人员:后勤及财务、设备、信息等其他专业技术人员等，具有大专及以上学历，工作认真踏实、勤奋、忠于职守。 II-2-2实行员工休息、休假与健康定期检查制度 医院根据《职工带薪年休假条例》(国务院第514号令)规定，实际情况，制定本带薪休假制度。 一、享受年休假对象 本院在编和非在编(含派遣合同制)职工，并且连续工作满一年以上者，均可按本规定享受带薪年休假(以下简称年休假)。 15 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 二、不享受年休假对象 1、累计工作满1年不满10年，病假、事假、产后哺乳假累计2个月以上的职工; 2、累计工作满10年不满20年，病假、事假、产后哺乳假累计3个月以上的职工; 3、累计工作满20年以上，病假、事假、产后哺乳假累计4个月以上的职工; 4、带薪在各类学校学习、培训、读研享受过寒暑假或援外等享受过休假，其休假天数多于年休假天数的职工; 5、待岗等缺勤2个月以上的职工。 三、年休假天数的核定 1、年休假天数按职工工作年限的长短确定。职工累计工作已满1年不满10年的，年休假5天;已满10年不满20年的，年休假10天;已满20年的，年休假15天。国家法定休假日、休息日不计入年休假。 2、按上年度一月一日至十二月三十一日的出勤等情况确定本年度年休假情况。 3、工龄计算截止时间为上年度十二月三十一日，不满十二个月的不能计算工龄。 2011年，医院根据所有员工2010年出勤情况，核定发放了2011年公休假使用额度，总计15572.5天，人均8.7天。截止至2011年12月31日，累计使用公休天数为12926天，使用人数占职工总人数的91%，使用天数占核定总天数的83%。 II-2-3创新员工学习平台，保证学习覆盖率 医院不同于其他企业与社会组织，承担着救死扶伤、守望生命的公益性职责。因此，不可能在同一时间段内将所有员工集中在一起进行培训。怎样开展员工培训工作能够做到既保证学习的覆盖面和有效性，又不影响临床门急诊业务的开 16 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 展，宣传与精神文明建设处作为员工学习的主管职能部门，进行了全新的探索与尝试。宣传处在网站制作预算费用中划出专项资金，用以支持网上员工学习平台的建设。在医院官方网站的框架下，建设专门的员工学习子网站，所有员工经注册身份认证后，均可在子网站上浏览学习内容、发表学习感言、与兄弟部门员工交流学习心得。 宣传与精神文明建设处2011年全年共组织4次专题员工学习(每季度一次)，历次主题分别为——“观摩电视剧《医者仁心》，撰写观剧心得”;“向王振义院士学习”;“阅读《世界500强员工的七种美德》，撰写读书心得”;“学《名医大家》 树行业形象”。4次员工学习以支部为单位开展，历次学习覆盖全部26个支部的全体员工，学习的有效性得到了保障。 除了思想政治、医德医风领域的学习，针对医疗卫生工作的特殊性，医院还由相关职能部门组织专题培训。2011年7月，以新招录员工为对象，人力资源处进行了医院劳动纪律、门急诊病房特殊交班制度等的专题培训，帮助广大新员工树立责任意识。 2011年护理部根据卫生部关于护士培训相关要求，选取相关主题，运用专题讲座、专题短训班、继续教育学习班等等形式对护士进行培训。具体明细见表1、表2。全年培训经费为10万左右。此外，2011年5月，上海市护理质控中心、上海市第十人民医院主办“上海优质护理服务国际高峰论坛”，参会代表来自广东、广西、福建、浙江、贵州、河北、湖南、湖北、四川、江苏、陕西、新疆、云南、安徽、重庆、山东、北京、上海18个省市自治区卫生局、医学院校护理专干、医院护理副院长、护理部主任和临床护理管理者共计800余人。 表1 2011年全年护理部业务培训计划 参加对主讲者 日 期 项 目 培 训 内 容 象 3月31示范工程解“扁平化、小包干”制护理模式解读及全体护 龚美芳、葛 日 读及医院等实施效果评价护理核心制度及护理人理人员 文倩、章桂 17 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 15:00 级评审要求 员岗位职责 飞、陈炜 4月7日 特殊检查、特殊治疗、特殊药物观察及全体护 (15:并发症处理流程、护理重点环节(输血陈晓燕 理人员 00) 等)操作流程及并发症处理 4月12紧急意外事件(停电、停水、失火)应日 全体护 急预案、不良事件、危急值报告及处理金晓红 (15:理人员 流程、危重病人的护理要点 00) 4月19患者安全(压疮、导管、跌倒预防及处日 全体护 理流程)、患者权益(权利和义务)及王西英 (15:理人员 医院感染知识培训 00) 护士长 管理学专护理管理 5月份 护士长管理技能提升策略 科护士家、护理专(短训班 ) 长 家等 护士 危重病学危重症护理相关理论知识、观察要点及危重症护理 护师 科主任及6月份 护理操作技能、监护抢救仪器设备的使(短训班 ) 主管护护理管理用 师 者 1.医院及护理发展史和概况2.医院及 护理部规章制度3.护理人员职业道德医院领导、新护士岗前教育4.护理安全与卫生法律5.医院紧护理部主7月份 培训 急意外事件应急预案和处理流程6.医新护士 任、科护士(短训班 ) 院感染管理规范7.护理质量标准解读长、护士长 8.护士条例解读等9.了解所在科室专 业理论知识10.基础护理操作 1.临床教师的职业道德和素养2.临床临床护理教教育学、医教学管理2.临床教学特点和任务3.临全体带9月份 学 学、护理学床教学策略4..临床教学有效方法5.临教老师 (短训班 ) 老师 床教学评价 1.护理科研设计(护理科研基本要求、护师、主基本原则及选题的基本方法)2.护理科管护师、研方法(描述性研究、调察性研究、实护理科研 主任护医学、护理11月 验性研究)3.护理科研论文写作(写作(短训班 ) 师、本科学专家等 的基本原则、格式与要求以及常见问生、研究题)、护理科研常用统计学方法和护理生 期刊编辑常识等 表2 2011年护理部举办的国家继续教育学习班情况 负参与人群 时间 项目名称 核心课程 责与覆盖面 18 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 人 1. 护理风险的预见、防范与护理质量3.21, 施护理风险的评 提升 3.25 雁 估与监控 2. 英国护理风险管理 3. 德国护理风险管理 我院护士4. 香港急诊护理风险管理见闻 110名，上5. 护理管理与院感控制 海市外院6. 日本护理风险管理 学员857. 护理安全与思考 人，外省市8. 五常法、5P、3S管理方法在护理风险管理中24人 的应用 9. 当代护理风险认知和护理风险管理框架构建 10. 护理系统信息化管理 1. 优质护理服务对护理专业发展的影响与意我院护士5.27,郭医院优质护理 义 86名，上5.31 建服务的创建与 2. 优质护理服务与护理管理 海市外院林 运行 3. 护士的启蒙辅导与天使心 学员744. 病人满意度要素 人，外省市5. 推优质护理服务，促护理学科发展 18人 1. 满足和超越患者需求的护理服务质5.25,毛前瞻性服务补 量改进实践 5.29 雅救策略提升护 2. 临床护理服务补救的策略 芬 理服务质量新 3. 护理安全质量与护理服务补救 我院护士进展 4. 精致护理与感动服务——用精致化98名，上 的再造工程改变护理事业的发展 海市外院5. 优质护理服务示范工程初步实践 学员616. 敏感于人性温度 聚焦于管理细节 人，外省市7. 运用科学管理理念， 20人 8. 创建高效护理服务团队 9. 推优质护理服务，促护理学科发展 10. JCI与优质护理 1. 危重症护理---专业化的优质护理 服务实践 我院护士2. ICU护理质量评价指标与质量分析 100名，上护理质量监控3. 以病人为中心的护理工作模式 5.31,施海市外院与评价体系的4. 护理管理与院感控制 6.4 雁 学员150建立与运作 5. 我国医院感染管理需要新思路 人，外省市6. 护理风险的预见、防范与护理质量50人 提升 7. 医院信息化与护理信息管理 1. 临床护士职业生涯规划 6.20,毛新形势下护士我院护士2. 护士职业生涯规划与管理 6.2 雅职业规划管理50名，上3. 护理管理中的沟通技巧 芬 的实践 海市外院 19 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 4. 临床护理管理者成长实践 学员4人， 护士的职业生涯规划 浙江省18 人 1. 应对压力 管理情绪----快乐人生 6.20,陈护士心理健康 2. 心理健康----自我维护 6.24 翠的认知与维护我院护士3. 护士职业生涯规划实践 萍 策略 40名，上4. 以病人为中心的护理工作模式 海市外院5. 心理护理研究新进展体例----关注学员22人 意外创伤患者的创伤后成长 6. 心理契约对护士职业发展的作用 1. 保障患者安全的高级护理实践 8.15 范肺部感染诊疗 2. 舒适管理理念在肺部感染患者中的,8.19 素护理新进展 我院护士应用 云 66名，上3. 优质服务示范工程建设交流 海市外院4. 危重症病人的氧疗策略 学员215. ARDS诊治进展 人，山东省6. 获得性肺炎诊治新进展 学员2人 7. 危重症肺部感染抗菌治疗策略 8. 呼吸机相关性肺炎预防与控制 1. 机械通气中的人机不协调的原因和8.24,李人工气道护理我院护士对策 8.27 宏 新进展 72名，上2. 危重症病人的氧疗策略 海市外院3. 危重症病人护理质量监控 学员194. 机械通气中的护理问题 人，浙江5. 人工气道患者心理护理 省、山东省6. 呼吸机相关性肺炎预防与控制 学员3名 7. 留取痰和血标本的新技术和新理念 1. 护理人员职业安全与职业防护现状 8.10,龚新世纪护理职 2. 化疗药物职业防护及案例分析 8.13 美业防护发展与 3. 护理职业中的法律防护 芳 展望新进展 4. 手术室护理人员如何防护锐器伤 5. 护理风险管理在英国 我院护士6. 医院感染管理及职业病危害事故监88名，上督管理 海市外院7. 临床护士职业危害预防与控制案例学员24人 分析 8. ICU 护士职业防护要点 9. 艾滋病医源性传播及预防 10. 德国护理职业防护 11. 护士的职业防护 1. 示范工程在我院开展的情况介绍 9.24 ,钱心脑血管疾病 2. 中医药对心血管疾病的认识及防治9.26 秀的中医治疗护 新进展 芳 理新进展 3. 心血管疾病护理新进展 20 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 4. 脑血管疾病护理新进展 5. 脑血管疾病的整体护理 6. 运用中医“未病”理论开展临床护 理实践 1. 倡导产科安全文化，预防新生儿感10.27 陆新生儿院内感 染 ,10.30 文染管理新理念 2. 消毒隔离质量监控管理流程的临床娟 与新进展 实践 我院护士3. 新生儿院内感染流行病学研究 38人，上4. 2011年深入开展“优质护理服务示海市外院范工程”工作解析 18人，江5. 早产儿院内感染的高危因素和管理 苏省1856. 消毒隔离在手术室及产房中的应用 人 7. 产科服务模式改革所带来的新问浙江省、江题; 苏省6人 8. 新生儿院内感染发生原因分析及对 策 9. 新生儿院内感染管理新进展 10. 新生儿院内感染风险控制管理 1. 结直肠癌治疗新进展 11 .22 沈结直肠癌治疗 2. 结直肠癌患者的心理状况及护理对,11.25 蓉和护理新进展 策 蓉 3. 应用腹腔镜微创技术施行对结直肠 肿瘤根治性切除手术的技术录像示 范 我院护士4. 光动力疗法的国内外研究现状 47人，上5. 植入型I125治疗消化道肿瘤患者海市外院7 的护理 人 6. 造口工作坊1、造口工作坊2 7. 选择性杀伤大肠癌肿瘤细胞新方法 及护理 8. 结直肠癌护理科研设计及论文写作 方法 9. 结直肠癌围手术期的处理 1. 炎症性肠病免疫机制研究进展 11 .22 张炎症性肠病并 2. 炎症性肠病肠外表现及并发症 ,11.25 瑾 发症护理新进 3. 内镜在炎症性肠病诊断的应用 我院护士展 4. 炎症性肠病的评估及护理研究进展 38人，上5. 内镜治疗在炎症性肠病并发症中应海市外院5 用 人， 6. 直肠灌注药物治疗炎症性肠病的临江苏省、浙 床护理配合及观察 江省2人 7. 炎症性肠病的护理干预及心理治疗 8. 重症炎症性肠病及并发症诊治现状 21 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 1. 腹腔镜下胆囊手术治疗进展 11 .22 陈微创治疗消化 2. 单孔腹腔镜下胆囊手术患者的心理,11.25 翠系统疾病的护 状况及护理对策 萍 理新进展 3. 应用腹腔镜微创技术施行对结直肠 肿瘤根治性切除手术的技术录像示 范 4. 内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗早期我院护士 胃癌进展 42人，上 5. 腹腔镜下行胃癌根治术治疗进展 海市外院9 6. 腹腔镜胃癌根治术围术期的护理 人 7. 选择性杀伤大肠癌肿瘤细胞新方法 及护理 8. 腹腔镜下结直肠癌手术治疗的护理 科研设计及论文写作方法 9. 外科引流管的护理 10. 疑难造口处理 1. 骶骨肿瘤病人心理护理 12.29,刘骶骨肿瘤围手 2. 骶骨肿瘤围手术期循证护理 12.31 海术期循证护理 3. 人工瓣骨盆历史与现在 俐 实践新进展 4. 腰椎间盘突出症及其微创治疗 我院护士 5. 骨科创伤护理新进展 51名，上 6. 脊柱微创手术的循证护理 海市外院 7. 骶骨肿瘤治疗新进展 27人，江 8. 射频消融治疗骨肿瘤 苏省、云南 9. 脊柱微创、脊柱畸形、颈椎疾病损省5人 伤微创手术治疗及保守治疗新进展 10. 骶骨肿瘤护理科研设计及论文的 写作方法 院内感染控制的目的是致力于降低病人、医院员工、临时工作人员、进修生、实习生以及探视者医院内感染性传染性疾病的风险，并防止医院感染暴发、流行。为了更好的预防和控制医院感染的发生，提高医务人员包括保洁人员医院感染控制意识，熟悉感控相关法律、法规，掌握感控相关专业知识和技能是最基本的要素。我院每年根据卫生部《医院感染管理办法》的要求，每年制定医院各级各类员工接受医院感染管理知识的培训计划，并将此作为医院员工考核的内容之一。培训的内容涉及医院感染管理相关法律、法规和医院感控相关制度如医院感染监控、报告制度、一次性医疗用品的管理、消毒器械管理、无菌物品管理、血源性病原体的职业暴露及防护、锐器伤报告处置流程、手卫生、医院感染暴发报告程序、医疗废物管理、消毒隔离、抗菌药物的合理使用与分级管理、医院感 22 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 染诊断标准、传染病报告制度、医院感染重点部门的院感控制和重点部位医院感 染的预防指南等等。每年通过全院大讲座、科室业务学习、科内交班会、科务会、 光盘播放、发放感控手册、(内)网上在线学习、知识竞赛等多种形式组织不同 层面员工进行学习，重点部门岗位员工如ICU、手术室、供应室、微生物检验部 门、新生儿病房、感染性疾病科、口腔科、血透室、内镜室、DSA等部门负责人、 病区护士长、病区感控专员均外送参加质控、疾控、卫生监督所组织相关培训。 医院感染控制专职人员则每年参加医院感控控制高峰论坛会议或国家级继续教 育班，获取更多与国际交流的机会，不断更新感控理念，掌握更多的感控知识， 并指导、传授全院员工逐步实施感控相关措施。2011年全院共举办院内院感知 识专题培训16场次(包括新员工的岗前培训)，培训覆盖率达100%。此外还组 织重点部门、重点岗位人员外出培训18人次，专职人员参加国家级培训、会议 和交流8人次，全年用于院感方面的培训费用约25000元。(院内培训均系免费) 附表:2011年院内专题培训内容一览表 培训主题 时间 地点 参加人员 培训学时手术部位感染预防指南、导管相新大楼15楼会数 2011.4.28 医务人员 3 关血流感染预防指南、导管相关议室 霍乱、疟疾的诊断和治疗、细菌2011.5.4 新大楼15楼会医务人员 3 尿路感染预防指南 医疗废物管理及处置、消毒隔离2011.5.18 医疗废物暂存医疗废物专(兼)2 性痢疾等 议室 院感基础知识、传染病防治法、及职业防护 处 职人员 新大楼15楼会 2011.5.24 医务人员 5 传染病分诊预检工作流程、呼吸 议室 道传染病防控、肠道传染病的诊 院感基础知识 2011.5.25 新大楼15楼会医务人员 3 断治疗等 医院感染知识培训 2011.5.26 新大楼15楼会全院职工 3 议室 医院感染知识培训 2011.5.27 新大楼15楼会全院职工 3 议室 医院感染培训 2011.5.27 新大楼15楼会保洁人员 2 议室 院内感染、医务人员职业防护、新大楼15楼会议室 2011.7.27 新职工岗前培训 4 消毒隔离基本概念、预防保健 议室 院感新理念、护士职业防护、导新大楼15楼会 2011.8.19 医务人员 6 管相关血流感染的防控、耐药议室 菌、超级细菌防控、无菌操作、 内镜与微创器械消毒灭菌质量2011.10.17 新大楼15楼会科室负责人 2 标本采集、手卫生、医疗废弃物 23 评价指南培训 议室 分类及处理 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 医疗废物、手卫生、消毒、隔离2011.10.27 门诊5楼大厅 保洁员 2 医疗废物、手卫生、消毒、隔离2011.10.28 门诊5楼大厅 保洁员 2 等 医疗废物、手卫生、消毒、隔离2011.10.29 门诊5楼大厅 保洁员 2 等 2011年现患率调查培训 2011.11.15 新大楼15楼会科室负责人 2 等 医疗废物管理及处置、消毒隔离2011.11.14 医疗废物暂存医疗废物专(兼)2 议室 及职业防护 处 职人员 II-2-4畅通医护人员维权渠道，保障合法权益 既往员工在工作中遭遇困惑，或疑似遭到不公正待遇，通常是直接找科主任 或院领导反映问题，这样传统的维权渠道往往效率不佳，无法及时解决矛盾营造 和谐。为畅通医护人员维权渠道，2011年初建立了主席信箱，架起了员工与工 会直接沟通的桥梁。从2011年4月起，由院工会牵头组织月度员工座谈会。每 月组织10个临床、医技科室一线员工(非科主任、非支部书记、非护士长、非 班组长)召开座谈会，由院党委副书记(兼任纪委书记、工会主席)当面听取员 代表的意见和建议，会后责成相关部门整改落实。 2011年全年共组织8次员工座谈会，160人次一线员工参会，共收集意见和 建议110条。根据宏观环境与医院发展的实际情况，共整改落实50条，整改落 实率为45.45% II-2-5加强院工会监督作用，确保员工对医院管理的参与权 在2011年度职代会召开前，工会组织了四次不同阶层的座谈会，并请院领 导参加，了解职工的诉求和意见、建议。遵照《职代会条例》和《上海市卫生事 业单位职工(代表)大会工作规范》的规定，事业单位重大事宜须经职代会讨论 审议通过。根据当前的形势和医院的任务，经党政联席会议讨论同意，于2011 年1月20-21日成功组织召开了医院三届二次职代会和医院的一届二次工代会。 三届二次职代会议程包括:听取、审议2010年医院工作总结和2011年医院行政 工作报告;听取、审议2010年医院经济运行分析和2011年财务预算报告，2010 年业务招待费使用情况的通报;听取、评议2010年医院院务公开情况的报告; 评议医院党政领导班子工作与领导干部。会议期间代表们积极讨论、审议报告， 24 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 大会形成二项决议:关于《医院行政工作报告》的决议和关于《2010年医院经济运行分析和2011年预算以及2010年业务招待费使用情况通报》的决议。职代会上当场对医院党政领导班子工作与领导干部的测评结果向职代表公布，同时向职代表对医院2011年医院院务公开情况作了测评，职代表对本次职代会质量的满意率为100%。此次代表大会共收到提案5项，符合提案要求立案5件，会后工会督促相关部门使全部提案予以落实，并将处理结果告知提案人，提案人对处理结果表示满意或较满意为100%。一届二次工代会为:医院工会委员会2010年度工作报告、2010年工会财务工作报告、2010年工会经审委员会经费审查报告、医院工会主席、工会常务副主席述职。会议期间代表们积极讨论、审议报告，大会形成二项决议:《医院工会委员会2010年度工作报告》的决议、《关于经费审查委员会工作报告的决议》的决议和《关于2010年工会财务工作报告的决议》的决议。会上工代表对工会工作测评满意度为98.15%。 附:职代会工代会提案 1(胃肠外科周波等的提案:关于建立外科临床教学培训中心的提案。 2(护理部施雁等的提案:护士绩效由护理部统一考核。 3(放射科华婷等的提案:改进流程，更新外科大楼的指引标示。 4(检验科谢媛等的提案:加强后勤护送人员的培训。 5(检验科李智等的提案:医技部门住院医师考核内容与计划应重新梳理和设计。 II-3安全保护 II-3-1安全管理落实单位，严防医护人员职业暴露 考虑到医院和医护人员工作的特殊性，严防职业暴露，避免院内感染是员工安全保护工作的重中之重。为达到保护员工的目的，院内感染和疾病控制处开展了大量深入细致的感控工作。 医院感染管理作为医院质量管理及预防疾病的重要环节内容，也是确保医疗 25 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 安全关键点之一。2011年为了确保落实各项感控措施，我们进一步加强了监测和干预的力度，医院感染管理部门专职人员分片包干监控区域，每日深入病区和重点部门如手术室、供应室、口腔科、DSA、血透室、产科、新生儿室、血透室、检验科内镜室、ICU等进行院感环节质量的监控和督查，及时发现消毒隔离等各操作环节存在的问题，并提出整改建议，进一步指导感控措施落实。每日到检验科微生物室了解我院MRSA、鲍曼/溶血不动杆菌、铜绿假单胞菌等特殊耐药菌株的发生和分布情况，及时反馈科室，采取隔离消毒等措施进行防控。对全院医疗用水安全实时监控，及时协调解决临床困难，防止发生不良事件。在抓基础质量和过程质量的同时，也严格落实终末质量监控，2011年我们根据监测规定每月对消毒灭菌物品、环境物表和手卫生、医疗用水、透析液等进行采样监测，共采样标本6000份，合格率达99.9%。 为积极调动全院员工参与感控热情，发挥员工感控的作用，我们完善了医院感控三级监控网络组织，组建了病区感控兼职队伍和联合督查队，每月联合护理消毒隔离组成员组织一次联合督查，并与总务部门定期开展医疗废物专项联合督查。 为了减少医院感染并发症的发生，保障病人安全，我们还开展了重症监护病人导管相关性感染、新生儿感染、手术部位感染的目标性监测，指导临床及时进行干预措施，减少医院感染的发生并预防控制医院感染暴发。为配合医院抗菌药物的管理和专项整治活动，感控部门定期开展了手术科室围术期抗菌药物预防应用的全院性调查，分析抗菌药物使用时间、选择抗菌药物种类、联合用药等方面存在的不规范问题，及时反馈手术科室，并积极督促整改。 此外，为提高医务人员手卫生的依从性，多次组织了手卫生知识讲座，并开展了大量的手卫生宣传活动，如手卫生宣传画、手卫生舞蹈视频等，在医院电梯走廊等处张贴了手卫生提醒标识，提高公众手卫生意识。医院各病区治疗车/换药车、病历车、病床头、病房、门急诊各诊室、监护室入口处、各病房入口处、走廊、通道等均安装了快速手消毒设施，方便医护人员、病人及家属手卫生落实。 26 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 II-3-2建立应急管理体系，严格锐器伤督查 随着医学发展，锐器伤导致血源性病原体职业暴露的威胁日益突出。为进一步提高我院医务人员职业暴露防护意识，减少医务人员职业损伤的发生，我院制定了相关的和应急处置流程。院感管理部门不定期抽查医务人员职业防护措施的执行情况，尤其是感染科、检验科、口腔科、供应室、手术室、医疗废 、呼吸科、急诊室等重点部门，督查结果与员物暂存处、血透室、内镜室、ICU 工奖惩考核挂钩。 2011年全院共上报锐器伤事件19次，其中护士发生7人次(36.84%)，住院医师、护师、实习护士分别为3人次，占15.79%，主治医师、主管护师、检验科技师各1人次，占5.26%。19例职业暴露事件中有15例及时向院内感染和疾病控制处报告，报告及时率78.95%。每一例职业暴露均在上报后即刻予以合理处置，及时处置率100%。 2011年为进一步了解医务人员锐器伤发生的原因、职业暴露程度、上报情况，于9月份对本院所有接触锐器的工作人员(包括工勤人员)开展了一次锐器伤的专项基线调查，通过调查了解医务人员对职业暴露防护的重视程度，并再次对医务人员进行医疗操作规范化培训，强化自身安全意识，并将医务人员职业暴露危害减到最小程度。 II-3-3及时公布较大及以上安全事故和一般设备事故 2011年全年，第十人民医院院内感染、职业暴露防控，消防安全，基建安全等各项工作开展到位，未发生较大以上安全事故。 对于一般设备事故，院部已责成相关职能部门予以院内通报和整改落实。 I-2服务责任 27 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 II-4服务效能 II-4-1业务动态 上海市第十人民医院2011年全年门急诊总量2032904人次，出院患者58759人次，手术例数29797人次，病床使用率88.87%，人均住院天数为8.5天。1月,12月各月详细数据如下—— 门急诊数量171598门急诊数量171258门急诊数量175158出院人数4706出院人数5254出院人数50851月手术例数21715月手术例数27849月手术例数2470病床使用率103.74病床使用率90.18病床使用率86.43人均住院天数9.04人均住院天数8.09人均住院天数8.76门急诊数量130256门急诊数量16471门急诊数量169954出院人数3624出院人数4798出院人数46332月手术例数16746月手术例数247110月手术例数2447病床使用率80.79病床使用率87.81病床使用率83.77人均住院天数8.33人均住院天数8.34人均住院天数8.2门急诊数量188938门急诊数量167148门急诊数量178830出院人数5521出院人数4974出院人数49373月手术例数27857月手术例数259711月手术例数2687病床使用率95.39病床使用率90.02病床使用率86.13人均住院天数8.38人均住院天数8.58人均住院天数8.34门急诊数量159238门急诊数量174177门急诊数量181638出院人数5170出院人数5098出院人数49594月手术例数27338月手术例数247712月手术例数2501病床使用率91.9病床使用率89.3病床使用率83.35人均住院天数8.28人均住院天数8.61人均住院天数9.03II-4-2医疗质量水平 上海市第十人民医院2011年全年门诊与出院诊断符合率98.85%，入院与出院诊断符合率99.46%，入院三日确诊率98.01%，门诊待查率3.1%，入院待查率1.78%，出院待查率0.32%，住院病人治疗有效率97.15%。1月,12月各月详细数据如下—— 28 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 门诊与出院诊断符合率99.36门诊与出院诊断符合率98.82门诊与出院诊断符合率98.3入院与出院诊断符合率99.61入院与出院诊断符合率99.59入院与出院诊断符合率99.2入院三日确诊率98.73入院三日确诊率98.59入院三日确诊率96.7 1月5月9月门诊待查率2.76门诊待查率3.08门诊待查率3.83入院待查率1.49入院待查率1.75入院待查率2.48出院待查率0.17出院待查率0.36出院待查率0.51住院病人治疗有效率96.47住院病人治疗有效率97.3住院病人治疗有效率97.32门诊与出院诊断符合率99.29门诊与出院诊断符合率98.86门诊与出院诊断符合率98.63入院与出院诊断符合率99.58入院与出院诊断符合率99.58入院与出院诊断符合率99.31入院三日确诊率98.95入院三日确诊率98.69入院三日确诊率97.67 2月6月10月门诊待查率1.93门诊待查率2.81门诊待查率2.68入院待查率1.02入院待查率1.58入院待查率1.27出院待查率0.06出院待查率0.38出院待查率0.32住院病人治疗有效率96.42住院病人治疗有效率97.85住院病人治疗有效率97.06门诊与出院诊断符合率98.86门诊与出院诊断符合率98.93门诊与出院诊断符合率98.69入院与出院诊断符合率99.33入院与出院诊断符合率99.57入院与出院诊断符合率99.48入院三日确诊率98.44入院三日确诊率97.63入院三日确诊率97.33 3月7月11月门诊待查率3.22门诊待查率3.52门诊待查率2.86入院待查率1.96入院待查率2.13入院待查率1.74出院待查率0.25出院待查率0.54出院待查率0.53住院病人治疗有效率97.26住院病人治疗有效率97.08住院病人治疗有效率97.47门诊与出院诊断符合率99.14门诊与出院诊断符合率98.65门诊与出院诊断符合率98.76入院与出院诊断符合率99.69入院与出院诊断符合率99.22入院与出院诊断符合率99.43入院三日确诊率98.88入院三日确诊率97.92入院三日确诊率96.85 4月8月12月门诊待查率2.77门诊待查率3.51门诊待查率3.81入院待查率1.41入院待查率1.96入院待查率2.28出院待查率0.06出院待查率0.26出院待查率0.38住院病人治疗有效率97.04住院病人治疗有效率97.26住院病人治疗有效率97 II-4-3医疗费用 上海市第十人民医院2011年的门急诊均次费用为252.59元，出院病人均次 费用12,693.55元。 II-4-4多维度调查，及时获取公众对医院服务的评价 为实时收集、统计、分析患者(含家属)对医院各项服务的评价，院部建立 了完备的满意度测评体系。从2011年春起，重新修订了满意度调查体系。新体 系将门诊窗口满意度与病区满意度分开，前者采用现场问卷的形式调查，由医院 周边各大专院校的精神文明志愿者负责实施;后者则取消函调，开展出院患者电 话回访，由退休老护士长、老主任等组成老年志愿者队伍，每个工作日定时拨打 回访电话。 原始调查数据经分类、汇总、统计后，得出每一个部门的满意度得分，在每 29 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 月宣传精神文明简报上予以公布，同时分管副书记也会在院周会上予以公布。具体评分标准是——患者根据对医生、护士、出入院、营养等服务环节/部门的满意程度，在“很满意 满意 较满意 一般 不满意 很不满意”六种评价中任选一种。“很满意”赋100分，“满意”赋90分，“较满意”赋80分，“一般”赋60分，“不满意”赋40分，“很不满意”赋20分，最终通过加权平均算法得出每个部门(门诊、窗口、病区)的满意度得分。 2011年全年累计调查样本数45620例，其中门诊/窗口调查21000例，出入院处问卷调查17300例，电话回访7320例。2011年全年各科室/窗口满意度平均分如下—— 科室 分数 科室 分数 科室 分数 科室 分数 老年科 98.64 眼科 95.55 肿瘤科 94.91 神经内 94.17 整形科 96.53 胸外科 95.52 放疗科 94.91 脑电图 94.17 日间手术 96.41 口腔科 95.48 脑外科 94.91 胃肠外 94.12 血液科 96.38 五官科 95.45 供应室 94.84 感染科 94.12 甲乳科 96.27 SICU 95.44 胆胰内 94.72 心电图 94.00 儿科 96.11 皮肤科 95.40 呼吸科 94.69 内镜中心 93.87 妇产科 95.93 肾内科 95.38 预检台 94.58 药剂科 93.83 中医科 95.89 血透室 95.38 泌尿科 94.42 急诊科 93.44 康复科 95.80 肝胆外 95.36 震波碎石 94.42 注射补液 93.44 肝内科 95.74 麻醉科 95.26 胃肠内 94.38 普外门诊 92.81 心内科 95.73 门诊手术 95.26 核医学 94.31 检验科 92.44 体检科 95.72 基本外 95.13 精神科 94.25 放射科 91.98 输血科 95.65 血管外 95.13 病理科 94.22 超声科 91.81 介入科 95.60 骨科 94.92 内分泌 94.20 营养科 83.46 II-5服务与管理 30 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 II-5-1各项医疗服务符合质控标准 护理部成立护理质量管理委员会，下设病房管理、消毒隔离、重症护理、抢救物品、文件书写、健康教育、护理安全、三基教育、五室管理9个质控小组，年初制定全年工作目标和活动计划，每月质量检查1次，每季全体委员活动1次，半年进行工作小结，年末总结，每年确立2,3个攻关项目。攻关项目即针对质控中的难点、弱点，运用现代质量管理先进理念和方法实现持续质量改进。此外，护理部对于月度重点质量问题及攻关项目，定期邀请外院护理专家履行检查。2011年各项临床护理质量检查包括迎接卫生行政部门检查、质控网络小组自查、聘请外院专家检查，及时发现存在的瑕疵并予以整改，使之符合护理质控要求。具体明细见下表—— 检查时间 受检科室 人员数量 卫生部“优质护理服务示范工程”先进单位考评:2011.3.12 10 神经外科、心内二 上海市优质护理服务示范工程”工作督查:神经2011.3.23 10 外科、心内二 医院等级复审:护理部、急诊、SICU、导管室、2011.6.15-16 50 儿科、血透、产房、手供、神经内、泌尿外 “质量万里行,三好一满意”检查:护理部、急诊、2011.9.22 SICU、导管室、儿科、血透、产房、手供、神经60 内、泌尿外 2011.12.9 上海市“万人满意度”检查:门诊、病房 150 护理质控网络小组对全院所有科室进行全覆盖检50*12 查 40*12 2011年每月 同济大学沈老师对临床科室基础护理质量检查 龚美芳主任对每个科室上月存在问题进行反馈检50*12 查 2011年我院的医疗业务又有了明显增长，在医疗业务迅速发展的同时确保医疗质量和安全显得尤为重要。为进一步降低医院感染的发生和防止医院感染暴发事件，消灭一切院感不安全隐患，我们认真贯彻落实卫生部新颁布的《医院感染管理办法》《医院消毒供应中心管理规范》《医院隔离技术规范》等相关法律法规，并依据等级评审和医疗质量万里行、上海市医院感染质控标准，进行规范化、流程化管理，强化环节质量监控，严格进行质量监测管理及考核，落实持续 31 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 质量改进，取得了一定的效果。医院感染控制等各项指标均达标，并圆满完成了2011年的各项监测和疾病防控任务。 项目 病例数 感染例数 感染率/质量评价 /上报数 上 标准指标 报及时率 医院感染 58759 770 1.31% 10% 手术部位感染 23589 266 1.13% 手术相关肺部感染 23589 101 0.43% 手术部位感染 23589 127 0.54% 无菌手术部位感染 17688 80 0.45% 1.0% 新生儿感染 2937 6 0.20% 血透相关感染 16495 0 0 现患率 2.3% 10% SICU感染率 882 7.26% SICU导管相关性血流 1.77‰ 感染 SICU导管相关性尿路 4.97‰ 感染 SICU呼吸机相关性肺 1.98‰ 炎 消毒灭菌合格率 100% 100% 紫外线监测合格率 100% 100% 血液透析液合格率 100% 100% 传染病漏报率 0% 0 传染病报告及时率 100% 100% 建立完备的满意度测评、统计和反馈体系，是现代服务行业最基本的要求。医疗卫生行业作为公益性服务行业，必须时时刻刻关注患者满意度反馈，唯有如 32 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 此才能丰富医疗服务的内涵，提升医患关系的和谐度。有效的反馈要以真实的满意度测定为基础，为达成这一目标，2011年开创性地推出了“满意度第三方测评”的举措。通过与区内大中专院校(上海大学、上海行健学院、上海市市北中学)协作，招募并培训了一批学生精神文明志愿者。青春的朝气、求真的激情，精神文明满意度工作得以在高位上获得持续的提升。在2011年上海市窗口行业“万人满意度调查”中，十院从参评的一百余家一、二、三级医院中脱颖而出，名列第二。由上海市精神文明建设委员会组织的年度评审，权威、客观、公正地评价了我院在服务态度、服务流程、患者满意度上达到的水平。 对精神文明志愿者开展岗前培训 II-5-2打造门诊全新流程、建立专业客服团队，患者满意度持续提升 经过近11个月的紧张改建，十院新门诊大楼于2010年底投入使用。经过2011年一年使用的检验，新门诊大楼人性化的流程布局得到了患者和家属的一致好评。 传统的医院门诊布局，通常是以外科系统、内科系统、医技系统来集群。患者就医常常需要楼上楼下反复跑，对老年或腿脚不灵便的患者来说，显然是不适 33 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 宜的。除了增加患者的体力消耗，临床诊室与医技系统分开，显然也不利患者隐私的保护，这在妇产科系统尤为明显。全新打造的门诊流程“以器官为中心”，将相关科室整合在一个区域，如心内科、胸外科、呼吸科在一个诊区，肾内科、泌尿外科在一个诊区，胃肠内外科、肝胆内外科在一个诊区。更为人性化的是，妇产科B超、特殊检验标本采集等，都在妇产科诊区内完成，有效保护了女性患者的隐私。以器官和疾病为中心的诊区布局，不仅能减少患者往返诊疗时间，更便于实现内外科专业间的转诊与协作会诊。2011年全年统计数据显示，日均转科会诊人数约为100人次，每例节省往返时间平均36分钟。对于门诊流程再造给患者带来的便利，央视新闻频道、新华社、健康报、文汇报等主流和专业媒体对此予以了专题报道。 通过调查医院发现，最让患者和家属焦虑的并不是排队等候，而是往返寻找收费挂号处、诊室、医技部门等，即便拥有完备的标识系统，在焦躁心理的驱使下，患者和家属仍有可能向无头苍蝇一样四处乱撞。这时，如果有专门的人员通过语言和肢体动作进行引导，同时协助维持候诊秩序，就能够显著改善患者的就医体验。为此，十院在既有的分诊、导诊护士的基础上，建立了一支全新的客服队伍。队伍成员学历都在高职大专以上，专业包括护理、旅游管理、公共关系和酒店管理等各类。总人数为36人，平均年龄19.8岁，仪表端庄大方。虽然客服队伍中绝大部分成员并不是医学专业出身，但受过专业的心理学、社会学、人际沟通、市场营销等学科和技能的训练，在与患者沟通和交流上，更胜一筹。 以门诊流程再造和客户队伍建立两大抓手为支撑，十院2011年的患者满意度得到了进一步提升，除一个特殊科室，所有病区、科室、医技、窗口的平均患者满意度均在90分以上。在2011年度由市文明委组织的万人满意度调查中，十院名列全市一百多家参评一、二、三级医院的第二名。 II-5-3强化内部管理，党务、院务公开取得显著成效 作为市教卫党委党务公开工作试点单位，医院党委高度重视，将党务公开工 34 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 作和其他各项中心工作共同研究部署，以扩大和保障民主权利为出发点和落脚点，不断扩大党务公开的形式和内容，不断完善和规范党务公开的途径与方法，圆满完成了调查摸底、组织动员、组织实施、总结提高和建章立制五个阶段的任务。党委成立了由党委书记和院长为双组长的领导小组和工作小组，充分调动各方积极性和创造性，召开全院党员大会、支部书记推进会、工作小组例会等进行动员部署，深入有效的开展工作。结合医院具体情况引入课题化管理，探索出“内容-形式-程序-监督-反馈-评估”六位一体工作体系，并提出了“内容充实、形式创新、程序规范、监督民主、反馈及时、评估科学”六项目标以及包括“问卷调查”、“党建信息化平台”、“手机彩信党报”等在内的十大创新点，为市教卫党委系统和申康直属单位深入推进党务公开工作提供理论和实践依据。先后编写工作简报10期，发放手机彩信党报6期近3000条，策划院报专栏文章4期，党建社区发帖留言800余条，党务公开相关内容累计点击率3000余次，制订各项制度13项，撰写调研报告1份，设计制作党务公开宣传专栏20余块。延伸课题《上海三甲医院推进党务公开工作的实证研究》获得申康党建创新培育项目和市卫生系统党建研究重点课题立项资助，并获得。市教卫党委、市卫生局、申康党委多次来我院专题调研，给予了高度肯定。 我院根据上级下达的有关卫生系统院务公开相关文件的指示精神，结合医院的实际，制定并不断完善医院的院务公开实施制度，并按时间节点要求做好院务公开工作。我院院务公开相关制度有:十院院务公开工作制度、十院院务公开实施细则、十院院务公开考核和追究制度、十院院务公开监督评价办法、十院院务公开领导小组工作职责、十院“三重一大”制度等、十院领导接待日制度。我院院务公开相关工作有序进行，有“院务公开领导小组”并且成员适时调整，修订有《院务公开领导小组职责》。领导小组会议每年两次并有记录;建立了我院《院务公开目录》，包括对患者、对社会、对内部职工三方面;首先建立有《“三重一大”制度》，院党办有具体落实的完整记录;医院采用院务公开栏、院情发布会、党政工联席会、职工座谈会等形式向职工进行院务公开，并有相关记录;发挥职代会的参与、协调、监督作用，重大决策均经职工代表大会通过，体现了职代会协调、监督作用;做好职代会民主评议领导工作，原始资料保存有关部门备查。 35 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 由于我们院务公开工作按相关要求常态进行，我们材料整理准备较完善，2011年6月在接受市医院等级复审检查组对我院院务公开部分的检查中受到好评。 II-5-4打造五大患者意见反馈渠道，构建和谐医患关系 构建和谐医患关系，及时听取并处理反馈患者的意见建议，是至关重要的一环。院部着力打造了五大患者意见反馈渠道，其中四条为上行渠道，分别为综合接待办、门急诊办公室、总值班和院长接待日，另一条特色下行渠道——院内外医患沟通会。 门急诊患者在就医过程中，有任何意见和建议，都可以直接到门诊办公室反映。夜间和节假日的患者接待，则由医院总值班负责。对于在临床基层无法解决的问题，则由综合接待办进行处理。若遭遇更为复杂的情况，患者可通过院长接待日反映相关问题。 2011年院领导接待日安排在每周五上午9:00,10:00，实行轮流接待来访人员，地点设在接待办公室，由医疗、护理相关负责人陪同，具体安排如下: 时间 院领导 医疗事业处 护理部 2011年1月 程英升 朱开元 陈翠萍 2011年2月 谭江平 王红仙 龚美芳 2011年3月 费 苛 陈子清 施 雁 2011年4月 沈迎春 陈 震 陈翠萍 2011年5月 王兴鹏 朱开元 龚美芳 2011年6月 陈正启 于学靖 施 雁 2011年7月 郑军华 王红仙 陈翠萍 2011年8月 程英升 侯冷晨 龚美芳 2011年9月 谭江平 陈 震 施 雁 2011年10月 费 苛 朱开元 陈翠萍 2011年11月 沈迎春 于学靖 龚美芳 36 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 2011年12月 王兴鹏 王红仙 施 雁 全年共接待来访人员19批次，涉及放射科、血液科、骨科、检验科、眼科、神经外科、心内科、介入科、精神科、肾内科等10个科室，其中表扬医务人员1件，涉及服务态度问题4件，涉及医疗争议问题14件，重复来访者7批次，均认真做好接待记录。 对于能够当时解决的问题要立即解决;对于不能当场解决的问题要耐心细致地做好解释工作，交由相关部门将结果及时反馈给来访人，并在接待记录本中记录反馈意见;对于不具备条件或不合理的要求要向来访者宣传政策。 自2009年建立医患沟通会制度以来，2011年继续实行该制度。全年共举行12次院内医患沟通会、12次院外医患沟通会，共有192人次的患者或家属参加院内沟通会，200余人次患者参加院外沟通会。全年共收集到患者意见162条，其中143条全部整改反馈落实，剩余19条由于涉及宏观医疗制度问题，在医院层面无法解决，也已向反映问题的患者或家属进行了解释，得到其谅解。 II-5-5推行科主任接待日制度，将矛盾化解在基层 构建和谐医患关系，畅通患者意见反馈渠道只是一方面，更重要的是实施院科两级管理，基层临床医技部门负责人要通过制度化建设，及时倾听患者的意见和建议，力争将矛盾化解在基层。为达到这一目的，2011年十院在全院范围内推广科主任接待日制度。先期从外科和部分重点内科科室开始实施，逐渐推广覆盖到全部36个科室。各科室根据日常业务安排情况，每周安排半天时间，由科主任解答患者的疑问和困惑。全年各科室总共解答患者疑问1500余人次，有效降低了患者投诉率。 II-6对供应链伙伴的责任 II-6-1维护单位产权人合法权益，平等对待所有产权人 37 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 我院是公立三级甲等综合性医院，医院产权归政府所有，故此项目无法报告。 II-6-2建立并完善后勤装备、医疗器械等采购制度 为了规范医院物资采购行为，兼顾质量和成本，在保证医疗工作正常开展的前提下，提高材料(设备)质量，减少成本投入。明确供应商的选择和评价标准，提高对供应商的谈判能力，以获得较优性价比的采购物资，特制定《上海市第十 人民医院采购制度》。 根据《上海市第十人民医院采购制度》，2011年共举行25场评议邀请会，收到标书120份左右，参加竞争的供应商有72家。2011年，后勤保障处为更好的服务医院与提高后勤管理质量，后勤保障处为维护医院权益，为医院节省资金的原则下编制了邀请评议流程。我部门在需招标前，先内部讨论，随后由院部开会讨论通过后，登上医院官网公开邀请评议，后由投标单位投标，我院邀请院外专家、后勤保障处专业人士，以及财务、审计人员一起评议、讨论、去厂家实地考察，一致通过后上网公示。2011年我后勤保障处共签订73份合同。 医院官网上的招标信息专栏 凡属医疗、教学、科研、预防所需要的各种仪器设备，均由设备处统一采购， 38 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 各部门不得自行采购。为规范设备采购流程，根据采购标的物的价值(价值30万元以下，30万元,100万元，100万元以上)，分别制定了相应的制度流程。各部门需要添置的仪器设备均按年度医疗设备购置计划执行，因特殊情况未纳入年度购置计划的，则需走计划外设备购置流程。价值在1500元以下的仪器设备需经设备处长批准，方可由设备采购员实施。1500元以上的设备需走固定资产采购流程。 2011年设备处秉承“质优价廉、货比三家”的采购原则，会同相关临床科室对年度设备采购预算项目进行了充分的论证、选型，全年共计完成设备固定资产采购198项，688台/件，合同总金额:6441.21万元，参与竞争厂家多达500余家。采购过程中设备处多方听取临床及设备维修人员的意见，采购过程严格按照医院及政府的相关采购制度、流程办事。自筹资金采购项目，单价在30万元以上，批量50万元以上的设备均进行了招标采购，招标信息公示于上海市第十人民医院网站院务公开中，全年共计发布招标信息27条，举行院内招标20场，开标、评标全过程由院监察审计处参与，5名专家组成评标小组进行评标，由设备处根据评标结果组织商务谈判，确定最终价格，报相关部门(监察审计处、财务处、院办、分管院长、院长)审核;对于单价100万元以上设备逐步尝试外送招标，由设备处外送招标公司组织采购，2011年3个自筹资金项目外送招标，合同金额:1345万元;自筹资金非招标项目由设备处会同临床科室择优采购，设备处进行商务谈判，全年共计进行商务谈判600余次，结果报相关部门(监察审计处、财务处、院办、分管院长、院长)审核;财政拨款项目全部按照财政相关文件、流程上报上海申康医院发展中心，并按采购项目分别委托上海市政府采购中心及招标公司进行招标采购，全年共计完成政府拨款项目8项，19台/件，合同金额3100余万元(尚有直线加速器因办理外贸事宜未完全结算)。 II-6-3参加上海市医院协会，承办学会相关活动 2011年11月26日，我院与上海市医院协会、英国剑桥大学医院共同举办了以病人安全为主题的“2011第二届上海医院发展高峰论坛”。上海市卫生局局 39 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 长徐建光教授、同济大学常务副校长陈小龙教授、上海市医院协会会长陈志荣教授、剑桥大学医院首席执行官Gareth Goodier 教授等嘉宾出席开幕式并发表讲话。来自英国、美国、澳大利亚、新加坡等海内外医院权威管理专家，聚焦“患者安全”这一主题，从医院的流程规划、医疗管理计划、护理安全屏障、医院评价方案的东西方比较等方面开展广泛的经验交流和深入探讨，为指导医院如何将患者安全目标落实到每个工作环节中，分解到管理细节中，在质量管理与持续改进过程中，提升保障患者安全的能力等作经验介绍和方向指引。原仁济医院院长范关荣教授、瑞金医院院长朱正纲教授、上海市医院综合评价(评审)中心常务副主任李静教授、上海市第一人民医院院长刘国华教授、长征医院院长郑兴东教授、上海市第六人民医院副院长谭申生教授、华山医院副院长汪志明教授、申康中心医疗事业部于广军主任、市卫生局医疗服务监管处高秋韵副处长等专家分场次担任主持。第二届医院发展高峰论坛的成功举办，不但为各级医院管理者提供了安全管理经验借鉴和决策参考，而且激发了各大医院积极探索和学习安全管理新模式、新经验的热情。通过此次医院发展高峰论坛的经验交流，可以进一步促进上海公立医院的改革与发展，推动患者安全保障体系更上新的台阶。 I-3诚信责任 II-7学法与执法 II-7-1结合医院工作特点与实际，开展各种形式的法律普及与宣传工作 2011年行政工作要点中指出:围绕医疗工作重点，加强对重点法律法规的宣传教育和培训学习，坚持依法执业，重视医护人员资质、医疗耗材和器械和药品准入管理;加强医德医风教育，开展以规范医疗服务行为、治理商业贿赂等为重点的法制宣传教育，建立良好的医患关系，打造平安和谐的医院;加强平安医院建设，坚持“预防为主”原则，加大安全生产法制宣传、培训、演习力度，确保安全、稳定、和谐的医疗环境;进一步提高临床用药安全性，吸取“眼科门”事件的教训，强化药品管理的法律意识、安全意识、责任意识，举一反三，坚决 40 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 杜绝类似事件发生。 临床医疗是医院的核心业务，在业务开展过程中，必须时刻绷紧院内感染和疾病防控这根弦。为此，院部责成院内感染和疾病控制处，对全院临床一线的医护人员开展了传染病防治法律法规的专题教育。加强《传染病防治法》等法律法规的宣传教育，是当前医院一项重要的任务，因此要充分认识宣传《传染病防治法》等法律法规的重要意义，并突出重点宣传好《传染病防治法》等法律法规，提高专业人员业务素质，切实做好传染病防治工作。2011年，我院感控专职人员积极参加中华医学会、上海市院感质控中心等上级主管部门组织的传染病防治专业知识培训和学习班，并多次参加区疾控中心组织的传染病防治法律法规及处置流程培训。疾控处根据上级的要求多次组织院内传染病相关知识培训，包括2月份不明原因肺炎、流脑等知识培训和4月份口腔科传染病知识培训、输入性新发传染病培训、手足口病防控、甲流防控培训以及5月甲型H1N1流感防控知识培训、虫媒传染病知识培训、院感基础知识、传染病防治法、传染病分诊预检工作流程、呼吸道传染病防控、肠道传染病的诊断治疗、霍乱、疟疾的诊断和治疗、细菌性痢疾等等。此外于今年6-7月份分批组织产科和感染科专业人员参加区疾控中心组织的产科相关、卡介苗门诊相关预防接种法律法规、上海市AEFI监测方案解读、预防接种风险沟通技巧、操作要点等培训。2011年我们根据上级文件精神督促传染科、产科、儿科、急诊科、血液科等传染病防控重点科室，组织科内传染病防治相关业务学习，从而提高科室专业人员传染病诊疗及处置的能力。为了方便医务人员查询相关资料，我们将常见传染病防治相关法律法规、处置流程、诊断标准、相关视频等挂在医院内网，供医务人员日常学习。在医院门诊等候区播放传染病防治相关视频，向广大就医者宣传传染病防治相关科普知识。 医院作为提供医疗服务的特殊机构，在药品、医疗器械采购等领域必须时时刻刻紧抓法制教育。为进一步增强干部职工的法制意识，提高广大医务人员遵纪守法自觉性，结合卫生系统形势要求，在2011年度开展的法制教育主要有:2011年7月25日，由医院党委副书记兼纪委书记沈迎春同志为来自各院校的150多 41 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 位新员工上了一堂廉政教育课。并对《医院工作人员廉洁行医规定》和《关于收受“红包”、“回扣”的处罚规定》等相关制度进行解读，让新员工认识到廉洁从医(业)是每一位员工最基本的素质要求，也是必须遵循的最基本的行为规则。2011年8月8日下午，上海市人民检察院张亮高级检察官来我院作“构筑思想防线，加强惩防腐败体系建设”的专题教育报告。在近两个半小时的报告中，张检察官紧贴医疗卫生行业特点，用大量典型案例阐述了医疗系统发生在药品器械、物资采购、红包回扣、吃拿卡要、玩忽职守、公权力职务犯罪等都是腐败的表现。他结合个人多年工作体会，以幽默生动的语言和大量实例，深入浅出地阐述了当前反腐形势的严峻和给社会带来的重大危害。他指出，腐败是与公权力相伴相生的，因此他告诫手中掌握公权力的同志一定要小心谨慎，用好手中的权利。会后，党委副书记兼纪委书记沈迎春同志在通报近期本市卫生系统发生的8例商业贿赂案件同时，解读了最高人民法院、最高人民检察院“关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见”，要求广大医务人员通过学习，分清是与非，最与非罪的界限，进一步增强法律意识，自觉抵制商业贿赂。医院领导、中层干部、护士长和重点部门重点岗位人员近200人聆听了报告。 II-7-2行政执法类事业单位，带头学法守法用法，做到严格、公正、文明执法 我院是公立三级甲等综合性医院，并非行政执法类事业单位，故本项无法报告。 II-7-3建立并完善对外合同管理办法，维护医院合法权益 为加强对外合同、协议的管理工作，根据《中华人民共和国合同法》、国家卫生医药管理相关法律、法规，结合医院的实际情况，特制定《上海市第十人民医院对外合同管理办法》。 42 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 上海市第十人民医院对外合同签订审批流程 需对外签订合同项目 计划内或计划外 否 计划外项目审批流程 是 主管部门填写 《上海市第十人民医院计划外项目申购单》 通过采购招标 协商谈判流程 主管部门拟定合同 主管部门填写 《上海市第十人民医院合同审查单》 相关部门会审(包括审计处、财务处) 审 批 权 限 金额超过10万元的合同 金额在3万—10万元的合同 金额在3万元以下的合同 所有借贷合同、赔偿合同 经法定代表人授权委托 经法定代表人授权委托 由法定代表人(院长)签字 由主管副院长(书记)签字 由主管部门负责人签字 院办加盖医院合同专用公章 履 行 合 同 合 同 归 档 43 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 随着我国市场经济体制的建立和完善，社会各经济主体之间的关系日趋契约化，而合同作为市场经济中最普遍、最基本的契约形式，在医院的对外经济活动中也大量存在。以我院2011年为例，我院共审查合同333份，审核发票837份，合同金额为33897353.7万元。合同对社会发展和经济活动具有不可替代的作用，但另一方面，合同又具有书面化、专业性、风险性、实践性等特征。因此，加强对经济合同的审核对于减少和防范医院的法律风险具有十分重要的意义。 我院对各类经济合同的审查主要通过以下几个方面实现:首先，审查合同的条款，避免合同因条款不完备给履行带来困难，为以后埋下纠纷隐患;其次，审查合同内容的合法性，确保合同不会因违反国家相关的法律规定而归于无效;第三，审查合同的主体资格，审查的重点在于对方是否具备签订及履行合同的资格;第四，审查双方的意思表示，主要看双方意思表示是否真实、自愿;第五，审查合同文字的规范性，对合同的条款、字词等进行推敲，避免合同中出现前后意思矛盾、词义含糊不清的情况;第六，审查合同的签订手续和形式。对合同的审查、修改工作，就是利用法律知识，尽可能地控制交易中的法律风险、完善经济合同条款，避免潜在的经济纠纷、争取和维护医院合法利益的最大化。 II-7-4对违法投诉及时处理，无重大违法案件发生 我院为准公益类事业单位，不承担执法责任，故此项无法报告。 II-8守法诚信 II-8-1积极开展社会公德、职业道德及行业规则教育，增强员工诚信观念 2011年，医院纪检监察工作在上海申康医院发展中心纪委和医院党委的领导下，紧紧把握卫生系统反腐倡廉建设内涵，紧贴党员和广大员工思想动态，针对不同岗位、不同对象，以常规性教育和针对性教育相结合的教育方式，开展了一系列廉政教育活动，把廉政教育和廉政文化渗透到了员工日常教育之中。在创 44 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 新反腐倡廉教育工作机制方面，以教育防范为基本前提，把廉政教育作为员工教育必学机制，增强教育的强制性，同时增强教育的针对性，对领导干部和中层干部重点进行廉洁从政教育和预防职务犯罪案例警示教育，对医护人员开展先进人物示范教育和结合案例进行法律法规知识教育，对特殊岗位人员有针对性的进行典型案件警示教育和警示基地的参观，2011年度开展廉政教育工作主要有以下几个方面: 组织纪检网络干部和部分党员干部共25人，观看了反腐倡廉专题宣传影片《北极雪》。它是以电影这一艺术形式讴歌了纪检监察干部对党和国家无限忠诚、对腐败分子和消极腐败现象作斗争、对干部和群众关心爱护、对自己和亲属严格要求的优秀品质，描述了一位能经受党性考验、维护纪检工作公正纯洁、抵制金钱财富诱惑、铁面无私的基层纪委书记形象，通过观看这部影片，纪检干部深受教育。 医院党委副书记兼纪委书记沈迎春同志为来自各院校的150多名新员工专题上了一堂廉政教育课。通过廉政教育，使新员工认识到廉洁从医(业)是每一位员工最基本的素质要求，也是必须遵循的最基本的行为规则，更是为走好人生新征途的第一步打下了坚实的基础。课后，150多名新员工签订了廉洁行医(业)承诺书。 邀请上海市人民检察院张亮高级检察官作“构筑思想防线，加强惩防腐败体系建设”的专题警示教育报告。张检察官从国情变化、新型贿赂犯罪的主要形式、商业贿赂的界限及商业贿赂带来的巨大危害等方面为大家上了一堂生动的警示教育课，并强调了胡锦涛同志在党的十七大报告中指出的“坚决惩治和有效预防腐败，关系人心向背和党的生死存亡，是党必须始终抓好的重大政治任务”， 强调了反腐败斗争的长期性、复杂性和艰巨性。医院领导、中层干部、护士长和重点部门重点岗位人员近200人聆听了报告。 组织总务、基建、设备、财务、药剂等重点岗位人员和纪检干部共20人前 45 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 往反腐倡廉警示教育基地——闵行看守所进行实地参观学习。大家观看了警示教育专题展览后，思想深处受到极大触动，将以此来警示自己，防微杜渐，警钟长鸣。 组织特殊岗位人员参观廉政教育专题展览 II-8-2加强体制机制建设，杜绝药品、医疗器械采购活动中的腐败行为 为反对不正当竞争，规范医院的采购行为，提高采购工作透明度，实行采购过程的“阳光化”，杜绝在药品和器械设备采购活动中的腐败行为，我院根据采购项目的不同制定了采购及招投标管理制度，在保证质量的前提下，以合理的价格采购药品和器械设备，以满足医院医疗工作的正常进行，更好的为患者服务，同时做好廉政建设，促进国有资产保值升值。 我院95%以上的药品通过政府采购平台，按照《上海市集中招标采购中标药品目录》中筛选出本院目前使用的药品(通用名)目录进行采购。医疗设备和材料管理，按照国家和上级主管部门的规定，超过一定金额的采购项目，通过政府采购部门和社会招投标公司进行公开招标，规定金额以下的采购通过医院网站公示，组织有关专家、管理部门人员、使用部门等人员进行招标、评标和商务谈判， 46 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 监察部门派员参加。2011年全年共审核合同217份，总额4.95亿元，为加强采购合同及各类经济合同的管理我院还制定了《对外合同管理办法》，规范合同签订流程。 II-9社会诚信形象 II-9-1单位诚信绩效，信用评估等级 我院为准公益类事业单位，无法参加针对企业的信用评估，故此项无法报告。 II-9-2积极开展“三好一满意”活动，通过多种途径公示服务承诺 根据中华人民共和国卫生部相关文件的精神，从2011年开始的三年中，将在全国医疗机构中开展“三好一满意”活动，即服务好、质量好、医德好、群众满意。为达成这一目的，由院部牵头针对门诊、急诊、病房，医疗、护理、医德医风、廉政建设等多个层次和领域，都制订了相关的工作流程或服务承诺。为时刻提醒全院干部员工以相关流程和承诺为蓝本开展医疗服务，同时也便于患者、家属对相关工作成效进行监督，在门诊、急诊、病房等处，以屏风、展板、展架、橱窗等为载体，对医生、护士相关信息，疾病诊疗流程，患者健康教育等内容进行公示，取得了良好的宣传成效。 除了上述传统载体，还专门在医院官方网站上开辟了信息公示专栏。根据相关相关法律、法规与制度，在第一时间向全社会公开招标、评标、中标等信息，以求得全社会及各利益相关方的监督。 II-9-3医院社会诚信、公正形象认同度高 作为一家拥有百年历史的老牌医院，十院在开展医疗、教学、科研等业务的同时，从来没有忘却自身的社会责任。根据市委市政府援滇相关政策与决议的精 47 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 神，从2010年开始，十院每半年都会派出一支援滇医疗队，对云南省临沧市双江拉祜族佤族布朗族傣族自治县人民医院进行对口帮扶。在授人以鱼的同时授人以渔。援滇医疗队员们不仅成为所在临床、医技科室的业务骨干，以精湛的医术和高尚的医德服务边疆少数民族同胞，更为增强双江县医院自身的“造血”功能而不懈努力。通过教学查房、手术示范、专题讲座等形式，帮助云南同行提升医疗技术水平。特别是第三批援滇医疗队，在以骨科张国立教授为首团队的全力攻关下，一位罹患椎管肿瘤的佤族通报，被从死亡的边缘拉了回来。家属感激之余，提笔向上海市委副书记、市长韩正同志写了一封饱含深情的感谢信。飞鸿越过万水千山，将沪滇两地人民的心紧紧地连在一起。为此，韩正市长特别批示，上海和云南两地的省级媒体对此事进行了联合采访报道。2011年8月初，《解放日报》、《文汇报》、上海电视台、上海人民广播电台等主流媒体，以《彩云之南 白衣飘飘》为题，对此事进行了集中报道。市十医院诚信、公正的形象得到了极大的彰显和公众的高度认同。 解放日报、文汇报等主流媒体对我院援滇医疗队事迹的报道 I-4社区责任 II-10救灾与慈善捐助 II-10-1 响应上级号召，积极开展援滇援疆工作 48 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 作为一家公立三级甲等综合性医院，除了要为区域公众提供贴心、高水平、精品化的医疗服务，更应积极响应上级号召，开展援滇援疆工作，使上海的优质医疗资源能够造福“老少边穷”地区的百姓。 我院院长助理、普外科熊肇明主任2010年起作为上海援疆医疗队队长赴喀什二院开展为期三年的援疆任务，光荣地被评为“上海援疆前方指挥部优秀共产党员”，受到上级部门的肯定。我院对口支援云南双江县人民医院的医疗队，自 25名医护专家前往该院开展帮扶工作，涌现出2010年启动以来，先后有5批， 一批业务精湛、医德高尚的先进个人典型，其中第三批医疗队队长骨科张立国主任甘冒风险、克服困难为当地少数民族同胞解除病痛的感人事迹，获得媒体的广泛报道，并受到俞正声书记、韩正市长的亲切接见，我们有信心通过3年的建设使该院的疗技术水平达到二级医院标准。 8月22日，作为团市委首批选拔产生的上海市援疆青年志愿者服务队队员，我院派出的第一批赴疆青年志愿者——急诊危重病学科高成金博士乘坐班机前往新疆喀什，开展为期半年的医疗卫生志愿服务。院党委沈迎春副书记代表医院领导为其饯行。沈书记表示，首批上海援疆青年志愿服务队由18名成员组成，其中博士3名。高成金博士经过组织的层层选拔和考核，有幸成为其中一员，这既是个人的光荣，也是医院的骄傲。她代表医院感谢高博士的家属和急诊危重病学科对他的大力支持。医院作为派出单位将落实好各项待遇，关心好家属，希望新疆之行顺利、成功。此外，急诊危重病学科主任张翔宇、院团委副书记、急诊危重病学团支部书记等到上海虹桥机场为其送行。各级领导的关心和支持让高成金博士深受鼓舞，他表示一定会做好志愿者工作，不辜负组织和各级领导的期望。 经过自主报名和层层选拔，我院第三批援滇医疗队队员整装待发。2011年4月8日下午，我院为第三批援滇医疗队举行了欢送座谈会。第三批医疗队队长骨科张立国医生，队员肝胆胰外科毛煜侃、泌尿外科张海民、消化内科周莹群、内分泌科盛辉医生参加座谈。院领导和对口支援工作小组成员为队员们对即将赴往 49 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 的云南省双江县作了全面的介绍，囊括了当地的民族特色、风土人情、气候条件、医疗现状、生活习惯等多方面内容。5位医疗队队员先后表达了个人感想，表达了全力以赴作好援滇工作的信心和决心。费苛书记希望队员们从新医改的高度来指导自己的援滇工作，带着任务去、带着要求去、带着自己的工作作风和特点去，以沪上专家为边陲地区在医疗上“扶贫”的身份来要求自己，既要努力达成阶段性工作目标，又要循序渐进地推进三年对口支援整体计划。他希望队员们把医院当做温暖的“大后方”和坚强的支持后盾，如有需要应及时沟通和反馈，医院将为队员们排忧解难、提供支持。 2011年10月9日下午，第四批医疗队光荣地接过了援滇接力棒。本次医疗队由骨科吴卫平副教授担任队长，队员由普外科童晓晨主治医生、消化科陶春华主治医生、心内科仓彦主治医生、检验科褚庆华主管检验师组成。会上，郑军华副院长向医疗队介绍了受援医院的基本情况，王兴鹏院长对积极参与援滇的医疗队队员提出了表扬，并指出，通过前三批队员艰苦而卓越的努力，我院在双江县乃至云南临沧地区已经有了良好的影响力，后续医疗队员要在确保安全的前提下，积极开动脑筋，开展适宜技术，继续对当地医务人员传、帮、带，协助受援医院进行学科建设，将我院的良好传统发扬光大。医疗资源发展处及队员所在科室的主任也参与了座谈会。 II-10-2开展各种形式的专家下社区活动，为社区公众奉上健康与关爱 十院专家提供的义诊、咨询、讲座等服务，已然成为医院公益服务的品牌，为周边社区居民及区内公众奉上了丰盛的健康大餐。尽管已经取得了令人瞩目的成绩，但固有的公益活动模式仍有待创新。2011年，由宣传与精神文明建设处牵头，整合已有的各种类型的公益活动。通过事先规划、严格实施、效果评价、形式拓展等举措，将各种义诊、咨询、讲座、沙龙、患者教育集中起来，为各年龄段的公众提供一揽子健康教育专业服务。充分调动院部、科室、专家三个层面的力量，充分调动健康教育活动主体的积极性，使活动内容共贴合时令、贴合热点健康话题、贴合公众的需求。十院特色的专家下社区活动，俨然成为有口皆碑 50 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 的品牌。2011年全年，共举办各类义诊30次，受惠群众6000余人次;举办健康讲座47场，吸引听众5000余人次，获得公众的一致好评。 十院专家深入社区开展各种义诊、咨询、讲座 II-11志愿服务 II-11-1与社区群众组织结对，积极参与“学习雷锋、奉献爱心”服务活动 十院地处闸北区大宁街道，积极参与所在社区组织的各类公益活动，是医院义不容辞的责任。为将各项为民服务活动落到实处，医院变“请进来”为“走出去”，结合天气变化、疾病日、社会热点健康话题等，主动与大宁社区的老年协会等群众组织结对，深入社区开展“学习雷锋、奉献爱心”等服务活动。 经过一年多的“精心培育”，医院与大宁街道老年协会的协作已渐入佳境。超越传统的义诊、健康讲座等模式，双方合作探索出健康沙龙的全新范式。每次活动围绕一个老年人常见病、多发病，由相关科室的一位专家担任沙龙魁首，与20,30位社区老年患者围坐一堂，畅谈自己与疾病作斗争的过程。与此同时，专家对相关细节进行点评。2011年全年，院部与大宁街道协会老年共联手举办11次主题健康沙龙，惠及近500位社区老年人。 除上述品牌公益活动外，医院还在“三五学雷锋日”、“五一劳动节”、“七一党的生日”等具有特殊纪念意义的日子里，深入大宁、共和新、天目西、彭浦新 51 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 村、临汾、凉城等社区，积极参与社区组织的组团式公益服务。2011年全年，累计有31个临床、医技科室，126位各科专家或医护人员参与社区服务，进一步密切了医院与社区公众的关系。 为社区老年人举办健康沙龙 II-11-2开展慈善医疗服务，彰显公立医院公益性职责 2011年6月7日，由中国医师协会神经外科分会会长、首医大宣武医院凌锋教授发起的，旨在救治全国贫困神经系统疾病患者的“爱心长征”活动来到华东。在新华社、东方卫视、新民晚报、新闻晚报等主流媒体的见证下，活动启动仪式在我院隆重举行。费苛书记、凌锋教授先后发言，阐述了“爱心长征”活动的重要意义，并向神经外科团队授以“爱心长征携手同济十院”的旗帜。会议由郑军华副院长主持。据悉，活动开展一年来，已为全国数十位饱受垂体瘤、动脉瘤、位听神经瘤和三叉神经痛困扰的贫困患者解除了病痛。“爱心长征”的火炬传递到华东，拟为嵊州、如东、常山、东台等地符合条件的患者提供慈善手术，以进一步彰显十院白衣天使之妙手仁心，同时也向建党90周年献礼。 为了回报社会，关爱老人，让老年人生活的更健康，2011年10月22日，我院积极响应上海市慈善基金会和上海慈善义工总队的号召，老年科殷少军、肝 52 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 胆外科张逖、骨科吴兴三位专家参加了“让老年人活得更健康——百名医学专家大型慈善义诊” 活动。来自上海市34家医院近100名医疗专家和慈善义工受到了广大市民尤其是老年市民的热忱欢迎。义诊开始后，我院三位专家义诊桌前咨询的市民络绎不绝，他们耐心倾听病史，认真查看病历资料，仔细分析病情，详尽讲解治疗方案，接受了百余名市民的咨询。 十院与虹口区凉城街道党员服务中心，自2009年结成精神文明共建单位以来，定期开展义诊等志愿服务。2011年，双方的精神文明共建活动找到了新的 根据虹口区委相关决议的精神，拟通过区委、社区党员服务中心、精神抓手—— 文明共建单位三方出资的形式，为凉城社区内的困难老党员提供免费体检服务。当年共为12位困难老党员提供体检服务，累计减免体检费用2400元。 II-11-3创办“十院健康教育学院”，培育专业医务志愿者队伍 医院既往的各种义诊、咨询、讲座、患者教育、科普文章刊载等工作，取得了良好的成效，但从科学管理、公共关系学以及营销学的角度来看，上述工作仍流于零打碎敲，难以形成合力。在院部的统一安排下，2011年着手对医院已有的各项公益性活动进行整合，成立了全新的“十院健康教育学院”。通过统一规划、提前策划、资源共享、效果评价、受众反馈、绩效考核等一系列科学原则，十院公益活动的品牌日渐深入人心，充分彰显了公立医院的公益性职责。在践行新医改精神、开展“三好一满意”活动的征途中，“十院健康教育学院”成为强大的中流砥柱。2011年全年，共举办各类义诊30次，受惠群众6000余人次;举办健康讲座47场，吸引听众5000余人次，获得公众的一致好评。 十院健康教育学院的创办，不仅对现有的各种公益活动进行了整合和提升，还为专业医务志愿者队伍的培育创造了必要条件。通过一年来系统化、规范化活动的开展，一批拥有扎实医学功底、语言表达能力较强且极具沟通能力和个人魅力的“健康教育达人”脱颖而出。他们的横空出世，极大地改变了传统的健康宣教话题老生常谈、气氛沉闷压抑的情况，为十院品牌和特色的健康教育树立了活 53 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 泼、亲和、实用的形象。经过一年多来的实践运作，专业医务志愿者队伍初具规模。 成立“十院健康教育学院”，培育专业医务志愿者队伍 I-5环保责任 II-12低碳节能 II-12-1改进技术与营造文化相结合，建设节约型医院 作为提供医疗服务且人员密集的特殊机构，医院一直是传统意义上的耗能大户，电力、燃气、自来水等的消耗量较大，而且使用人群中有很大比例是来院就诊的患者及陪同的家属，因此遏制水电煤消耗量的较快增长存在相当的难度。为响应中央的号召，建设节约型医院，必须从改进技术和营造文化两方面着手。 医院是开放式空间，加之上海冬夏两季的极端天气较多，因此空调使用的频率较高。尤其是外科医技综合楼，安装的是中央空调，一旦开启，电费的“固定成本”就十分可观。传统的中央空调温控是通过人工方式进行的，无法根据气温、 54 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 昼夜、人流量等变化的节律，对空调设定温度进行实时调整，常会出现午后闷热难耐、凌晨寒意袭人的不合理情况。为解决这一矛盾，院部2011年对中央空调温控系统实施了改造，由传统的人工控制升级为楼宇自控，起到了很好的节能减排作用。除此之外，院部还逐步完成各区域非节能灯具的更换，照明开关的节能改造;新食堂灶具采用节能型炉芯装置…… 除了对耗能设施进行技术改造和升级，院部还致力于营造低碳节能的医院文化氛围。随着社会经济的发展，拥有私人小汽车的比例越来越高。私家车增多在给出行带来便利的同时，也造成了交通拥堵、碳排放增加的“副作用”。为在全院范围内营造“少用私人小汽车，多使用公共交通”的氛围，院部以限制车位供应为杠杆调节手段，引导员工多乘公共汽车、地铁，少开私家车。 II-12-2执行环保法规，降低污染物排放 医院虽不是生产型企业，但在日常开展诊疗业务的过程中，仍会产生一定数量的污染物，其中还包含一些感染性废弃物，如使用过的注射器、输液器、外科敷料、一次性手术器械等。此外，放射科、检验科、核医学科在业务开展过程中，也会产生一些化学性、放射性的废弃物。医院严格遵守医疗废物处理的相关规定，制订了严密的医疗废弃物院内处理制度。临床一线的废弃物产生后，设置专门的放置点，使用专用的黄色带标记塑料袋暂时存放废弃物。根据废弃物的产生速度，定时由专人将其打包，使用全封闭式运送车从门诊、急诊和病房送到院内专门的医疗废弃物全封闭堆场。最后由处理医疗废弃物的专业公司进行清运。整个过程均在全封闭环境下运行，做到了污染物与周边环境的安全有效隔离，保障了患者及医务人员的安全。 II-12-3细化制度建设，实施低碳节能管理 建设节约型医院是一个复杂的系统工程、长期工程，要达到预期的低碳节能目标，制度建设是根本。根据各级主管部门关于节能减排的各类文件精神，结合 55 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 医院运营过程中的具体情况，院部组织制订了《上海市第十人民医院用电管理办法》、《上海市第十人民医院用水管理办法》等一系列规范资源使用的制度。在计划和组织层面为实施低碳节能奠定了基础。在建章立制的基础上开展院科两级管理，有效遏制了资源消耗快速增长的势头。 项目 2010年(1-12月) 2011年(1-12月) 同比(%) 备注 水 539356(立方米) 503254(立方米) 下降7% 13069681 15929516(千瓦2010年12月门诊楼 电 上升22% (千瓦时) 时) 改建后投入使用 3176614 煤气 3132579(立方米) 下降1.4% (立方米) 1383472 1729703 锅炉 上升25% 用汽量增加 (立方米) (立方米) 1664215 1439097 控制温度和使用时 溴化锂 下降14% (立方米) (立方米) 间 每万元收入2010年8月起煤气 177元 176元 下降0.6% 消耗能源 涨0.25元/立方米 II-13环保形象 II-13-1克服医院大兴土木对环境的影响，为患者营造温馨就医环境 医院快速发展及一系列工程改造，赋予了我院现代化的艺术气息，同时也给保洁工作、运送病人工作、车辆管理工作等带来一定难度，项目部为了做到不让任何改建工程影响医院工作秩序和医院环境全力以赴，确保了医院良好的就医环境。 随着院内基建工程的增多，项目部通过增强保洁的巡视频率、增大重点保洁的范围、延长工作时间、与患者进行沟通，以避免因工程的增多而引起的患者或 56 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 患者家属的不满，通过以下几点尽量为患者提供良好的就医环境。 ? 增加对病人和家属的宣传力度(告知病人、家属因医院改建有时可能会有部 分路段需要绕道通行)，以免病人不理解产生误会，然后随时跟踪观察，一 旦发现能够通行时，立即增派人员清理现场，确保在最短的时间内为医院各 通道的通常做好善后工作; ? 改建期间管理人员随时观察天气情况，及时根据气候做好相应的措施; ? 冬季:如有结冰天气时，观察施工涉及到的路段，一旦发现有施工路面积水， 立即采取相应措施，多放“『小心地滑”的警示牌、及时清理掉地面的积水、 放置防滑毯，确保院内的安全通行; ? 春秋季节遇到风力较大时，观察施工地点情况，如有灰尘，立即用水喷洒、 清洁现场留下的灰尘等，以免造成院内空气污染; ? 夏季雨水天气较多，派专人每日观察所有下水道是否畅通，一旦发现因施工 引起下水道有石子等物体落入下水道，立即组织人员清理，保证所有管道排 水畅通，以免因路面积水影响通行; ? 加大保洁巡扫力度和次数，随时清理所有因施工，医院通道上遗留下的石子、 黄沙、水泥等各种障碍物，除了保洁增派人手加强清理次数外，要求保安员、 保洁员、电梯员、运送员在任何时段经过任何通道时，一旦发现道路上有遗 留物体都有义务随手清理，必要时向有关部门及时汇报，保证医院所有道路 的环境整洁、舒适。 以上措施均在执行中，同时对因施工引起的各种突发情况做好了应急预案:所有相关管理人员匀24小时手机开机、成立应急小组，为了让应急小组成员能够在最短的时间里赶到医院，小组成员必须是住在医院附近的员工，同样24手 57 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 机小时不得关机，此预案为了保证施工期间不因任何情况影响医院环境。 II-13-2贯彻落实《上海市控烟条例》，保持无烟医院荣誉 烟草危害已经成为当今严重的公共卫生问题，WHO把烟草流行问题列入全球公共卫生重点控制项目。为确保医务人员和患者的身体健康，并为广大的患者和医院职工创造良好的就医和工作环境，倡导医务人员以身作则养成不吸烟的习惯，积极做好控烟表率。我院于2009年初加入到“创建全国无烟医院”的行列中，并于2010年第二批获得 “全国无烟医院”称号。在创建过程中医院党政领导积极带头并大力支持，全院干部员工积极响应，成立了医院控烟领导小组和工作小组以及控烟督导员队伍，制定了《上海市第十人民医院创建全国无烟医院工作实施方案》，并建立了一整套相关控烟管理制度和奖惩措施，在全院范围内多次组织员工培训，并通过控烟宣传版面、宣传画册、医院视频、健教处方、健康讲座等向广大患者和社会群体宣传吸烟的危害和戒烟的益处，此外医院开设了戒烟门诊，由专职戒烟医生向有意戒烟的医务人员和病人提供戒烟的专业知识咨询和戒烟药物，并落实跟踪随访;临床科室定期组织病人召开工休座谈会，现身说法，传授戒烟的方法，提高病人主动戒烟的意识;医院控烟管理部门不定期组织戒烟成功人员进行戒烟经验交流，并鼓励医务人员向院报投稿，向医务人员传递戒烟讯息。通过创建无烟医院活动，整体上提高了广大职工控烟责任感，增强了控烟能力。此外自控烟以来医院的小卖部已杜绝销售香烟。近二年我院把控烟工作做为每年医院行政目标工作的一部分内容，在原来的基础上持续改进，进一步完善控烟监控网络，加大控烟的宣传力度，定期组织相关职能部门控烟督查，对医院医务人员的办公室、值班室、病区走道等工作场所和其他室内环境进行定期和不定期的督查和抽查。医院的控烟督导员每日巡查各个角落，及时耐心劝诫病人和家属不在公共场所吸烟，医院保洁人员及时清扫环境，确保环境内无烟头等垃圾。此外每年利用“世界无烟日”与闸北区疾控宣教科共同开展控烟宣传活动，进一步推动广大公众加入到控烟的行动中来。 II-13-3强化院内感染防控制度建设，院感率控制在较低水平 58 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 院内感染控制的目的是致力于降低病人、医院员工、临时工作人员、进修生、实习生以及探视者医院内感染性传染性疾病的风险，并防止医院感染暴发、流行。为了更好的预防和控制医院感染的发生，提高医务人员包括保洁人员医院感染控制意识，熟悉感控相关法律、法规，掌握感控相关专业知识和技能是最基本的要素。我院每年根据卫生部《医院感染管理办法》的要求，每年制定医院各级各类员工接受医院感染管理知识的培训计划，并将此作为医院员工考核的内容之一。培训的内容涉及医院感染管理相关法律、法规和医院感控相关制度如医院感染监控、报告制度、一次性医疗用品的管理、消毒器械管理、无菌物品管理、血源性病原体的职业暴露及防护、锐器伤报告处置流程、手卫生、医院感染暴发报告程序、医疗废物管理、消毒隔离、抗菌药物的合理使用与分级管理、医院感染诊断标准、传染病报告制度、医院感染重点部门的院感控制和重点部位医院感染的预防指南等等。每年通过全院大讲座、科室业务学习、科内交班会、科务会、光盘播放、发放感控手册、(内)网上在线学习、知识竞赛等多种形式组织不同层面员工进行学习，重点部门岗位员工如ICU、手术室、供应室、微生物检验部门、新生儿病房、感染性疾病科、口腔科、血透室、内镜室、DSA等部门负责人、病区护士长、病区感控专员均外送参加质控、疾控、卫生监督所组织相关培训。医院感染控制专职人员则每年参加医院感控控制高峰论坛会议或国家级继续教育班，获取更多与国际交流的机会，不断更新感控理念，掌握更多的感控知识，并指导、传授全院员工逐步实施感控相关措施。2011年全院共举办院内院感知识专题培训16场次(包括新员工的岗前培训)，培训覆盖率达100%。此外还组织重点部门、重点岗位人员外出培训18人次，专职人员参加国家级培训、会议和交流8人次，全年用于院感方面的培训费用约25000元。 为积极调动全院员工参与感控热情，发挥员工感控的作用，我们完善了医院感控三级监控网络组织，组建了病区感控兼职队伍和联合督查队，每月联合护理消毒隔离组成员组织一次联合督查，并与总务部门定期开展医疗废物专项联合督查。 为了减少医院感染并发症的发生，保障病人安全，我们还开展了重症监护病 59 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 人导管相关性感染、新生儿感染、手术部位感染的目标性监测，指导临床及时进行干预措施，减少医院感染的发生并预防控制医院感染暴发。为配合医院抗菌药物的管理和专项整治活动，感控部门定期开展了手术科室围术期抗菌药物预防应用的全院性调查，分析抗菌药物使用时间、选择抗菌药物种类、联合用药等方面存在的不规范问题，及时反馈手术科室，并积极督促整改。 此外，为提高医务人员手卫生的依从性，多次组织了手卫生知识讲座，并开展了大量的手卫生宣传活动，如手卫生宣传画、手卫生舞蹈视频等，在医院电梯走廊等处张贴了手卫生提醒标识，提高公众手卫生意识。医院各病区治疗车/换药车、病历车、病床头、病房、门急诊各诊室、监护室入口处、各病房入口处、走廊、通道等均安装了快速手消毒设施，方便医护人员、病人及家属手卫生落实。 第五部分 预期与展望 I预期服务绩效 2012年门急诊量达到224万(比上年增长10%)、出院人次6.37万(增长8%)、手术人次3.0万(20%)、床位使用率 95%、平均住院天数?9天、药占比?40%。 II预期社会绩效 继续保持上海市万人问卷满意度调查前三名成绩;创建“平安医院”、上海市卫生系统文明单位、上海市文明单位。争取国家级863或973计划子项目1,2项，获得国家自然基金30,35项;科技奖项4,5项，争取申报国家奖1项;SCI论文80篇;新增博士生导师5,10人。 III预期环境绩效 60 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 全力做好内科病房综合楼建设收尾工作，争取年内8月份正式投入使用;做好急诊大楼各项前期工作，完成3号、5号楼大修方案的优化以及污水处理站的配套维修。 IV 2012年工作展望 (一)以综合性医院评价评审为载体，实现管理思路转型，全面提升医院综合能力 1、以争创全国优质医院为目标，持续改进管理工作质量。 2、建立完善管理环路，推进内部管理改革。 3、加强中层队伍建设，提高中层执行力。 4、继续深化人事制度改革。 5、确保医院经济平稳运行。 6、促进绩效管理与时俱进，成本核算精细全面。 7、加强资产监管，深化审计督查。 8、运用先进信息技术，提高医院管理能力。 9、加快医疗资源整合，建立学科协作网络，树立体检特色品牌。 10、加强后勤管理，提高服务水平。 11、推进医学装备与材料的精益化管理。 (二)以医保预付制为抓手、以病人安全为目标，向医疗质量渗透和医疗服务结构转型，全面提升医疗工作质量和水平 12、加强“三基”培训，推行卓越医师培养计划，不断提高医务人员的业务素质。 13、实施主诊医师制。 14、坚持以病人安全为目标，强化各项核心制度的执行和落实。 15、重视临床路径和单病种管理。 16、继续加强抗菌素管理。 17、推进“技术振兴工程”。 18、营造手卫生文化，减少院内感染。 61 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 19、深化优质护理服务，提高护理工作水平。 20、以名老中医为品牌，发扬中医药特色，做好中医学科的发展和继承工作。 (三)以转化医学为平台，实现人才培育和学科建设的有效突破，全面提升科研和教学水平 21、着力提升标志性人才的培养和引进力度。 22、继续加强国家临床重点专科建设。 23、加强上海市和院级重点学科的建设和评估。 24、继续实施院内重点人才培养计划。 25、进一步推进国际合作。 26、加强内部学术资源整合，争取博士研究生导师数量有进一步提高。 27、做好重点课题和科技奖项的申报工作。 28、加强专科实验室建设。 29、推进实施“卓越医学人才教育计划”。 30、加强住院医师的规范化培养工作。 (四)以凝聚人心为动力，提练医院文化核心要素，全面提高精神文明建设水平 31、巩固门诊一体化服务模式。 32、深化各项便民利民措施。 33、转变观念，内聚人心，提炼医院文化核心要素。 34、进一步完善精神文明满意度第三方测评体系。 35、加强健康教育。 36、发挥新媒介优势。 37、建立规范的舆情监控体系，尤其注重网络舆情监控。 38、继续强化行风和反腐倡廉惩防责任体系建设。 39、加强反恐工作和平安医院建设。 (五)以内科病房综合楼建设收尾为抓手，实现医院环境科学设计，全面提升医院整体品质 62 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 40、全力做好内科病房综合楼建设收尾工作。 41、全力以赴，做好内科病房综合楼使用前的准备工作。 42、做好急诊大楼建设各项前期工作。及时完善，组织好专家评审，根 据上级下达的时间节点，完成项目建议书及可研报告的编制工作。 43、继续做好十二五规划项目的准备工作。 第六部分 社会评价 I社会荣誉 I-1 2011年医院获得各项荣誉 1. 第十五届“上海市文明单位” 2. 第十届“上海市卫生系统文明单位” 3. 上海市教卫党委先进基层党组织 4. 上海市万人问卷满意度测评第2名 5. 卫生部“三好一满意”暨医疗质量万里行联合督查第3名 6. 2009,2010年度上海市厂务公开民主管理工作先进单位 7. 中组部干部人事档案验收一级标准 8. 2010年全国优质护理服务考核优秀医院 9. 2011年上海市首批优质护理服务优秀医院 10. 同济大学“我最喜爱的用人单位” 11. 同济大学优秀志愿服务组织 12. 上海市卫生系统十佳文化品牌奖 13. 《市十医院报》荣获第五届“全国优秀医院报刊”称号 14. 2011年度上海市临床药事管理优秀单位 15. 2010年度医务人员血源性职业暴露监测工作“优秀组织及实施奖” 16. 南京医科大学2011年临床教学期中检查综合评定二等奖、优秀组织奖 63 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 I-2 2011年科室、班组获得荣誉称号 1. 护理部 2009,2010年度上海市三八红旗集体 2. 神经外科 2010年全国优质护理服务考核优秀病房 3. 门诊预检台 2010年上海市用户满意服务明星班组 4. 泌尿内分泌支部 申康党委系统先进党支部 5. 影像中心支部 申康党委系统先进党支部 6. 心血管内科 同济大学青年文明号 7. 骨 科 同济大学青年文明号 8. 肾内科 闸北区共青团号 9. 院办/党办 闸北区共青团号 10. 急诊危重病团支部 同济大学创先争优示范团支部标兵 11. 门诊药房 2011年度上海市药学会优秀服务示范窗口 12. 退管处 2008,2010年度上海市卫生系统退管会先进集体 13. 退管处 2008,2010年度上海市卫生系统退管会工作评估优秀单位 14. 设备处 上海市医疗设备器械管理质控中心“设备采购与档案管理示范点” 15. 工会 2010年度基层工会财务工作考核二等奖 16. 工会 2010年度基层工会经审工作考核二等奖 17. 内科病房综合楼项目工地临时党支部 闸北区建设交通委系统先进基层党组织 II领导关怀 1月28日，春节将至，为保证节日期间的安全，让居民们度过一个欢乐、安全、祥和的节日，闸北区周平区长携区公安分局、区安全监管局、区质监局、区消防支队等部门的主要负责人到我院等6家单位开展了春节前安全检查。周平区长一行对我院的电梯、锅炉房、高压容器等重点区域开展了仔细检查，谭江平副院长陪同视察。周区长对我院的安全机制和具体举措施表示满意，并进一步提出了希望。在春节期间，医院思想上要高度重视安全生产工作，确保各项安全生 64 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 产措施落实，加强值班和安全巡查，主要领导要到岗带班，防止各类事故的发生。同时要做好突发事件的应急准备，确保全区人民在喜庆、祥和的气氛中欢度春节。针对冬天气温下降、空气干燥、恶劣天气逐渐增多的情况，需全力抓好防火、防爆等安全生产工作。尤其是春节期间，医院是人群密集场所，必须保证组织落实到位、安全检查到位、安全监管到位、应急准备到位。据悉，我院将加强春节期间的应急预案和应急准备，调整充实队伍，全力防范可能发生的各种突发事件。 5月20日，上海市教卫党委书记李宣海同志等领导来我院调研党建工作。申康中心党委施荣范书记、同济大学党委姜富明副书记等陪同调研。我院王兴鹏院长、费苛书记等领导班子成员参加调研座谈会。费苛书记从医院基本情况、党建基本情况、党建举措三个方面进行主题汇报。在谈及党建举措时，费书记强调了我院的领导班子建设、干部队伍建设、人才队伍建设、党建创新、医院文化的举措和成效。上海市教卫党委李宣海书记高度肯定了我院的党建工作。他指出，近年来，第十人民医院的领导班子团结一致，充分形成合力，推动医院跨越式发展，取得了令人振奋的成绩，整个医院呈现出欣欣向荣的崭新面貌。我院职能处室代表和支部书记代表也参加了座谈会。 5月30日下午，市教卫纪工委副书记许荣华率有关处室人员赴我院调研党务公开试点工作。在听取了医院党委费苛书记代表党委班子介绍了我院党务公开进展工作和下一步工作打算后，提出了具体工作要求。申康医院发展中心组织人事处同志陪同调研，我院党委副书记沈迎春、院党办负责人等参加。费书记在汇报中表示，我院作为市教卫系统唯一一家医院试点单位，得到了上级的指导与大力支持，医院领导班子高度重视党务公开试点工作，在党务部门与党支部的共同努力下，推进工作十分顺利。院党委结合上级精神与基层具体工作，通过建立组织机构、问卷调查、各层面动员、制订公开实施方案与目录、创新公开形式、修订公开工作制度等工作，稳步推进、大胆创新，力求建立完善规范的运作机制和保障制度，使党务公开充分发挥推进党内民主体制机制建设、巩固党员主体地位和进一步提升党内生活质量的作用，并在市教卫和申康系统中积累成功的有推广意义的经验。费书记还对我院党务公开的工作思路进行了描述，提出建立 “六 65 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 位一体工作体系”，旨在构建“内容-形式-程序-监督-反馈-评估”的党务公开工作运行机制，通过广泛调研和论证，对党务公开的工作制度、监督检查方法、信息反馈机制、评估体系等进行科学探索，改变传统党务公开主要依据管理者经验性、主观性的评价方式。 6月13日，上海市发改委、市物价检查所、卫生局规财处、浦东新区物价检查所等部门领导和市人大代表督导员来我院开展物价检查。王兴鹏院长、费苛书记等领导班子成员及职能部门代表负责接待。王兴鹏院长代表领导班子和全院职工做主题汇报，向检查组成员简要介绍了医院概况、学科建设、人才队伍，服务管理和质量管理创新举措，重点讲述了十院的物价管理制度、物价培训和物价检查等方面的亮点和具体措施。其中，将物价执行情况考核纳入季度奖考核这一创新举措引起了上级领导和督导专家们的兴趣。发改委和物价局相关领导对十院高度重视物价管理、积极配合物价检查表示感谢，并对此次开展全市医疗机构物价检查的背景、意义、内容和组成人员等情况作简要介绍。会后，在相关职能科室代表的陪同下，专家组深入财务处等部门开展了全面而深入的检查，检查过程中将对物价改革在基层的落实情况、执法程序是否到位等情况作详细考核，并将采取个别访谈、座谈会等多种形式。 7月7日下午，卫生局临床路径和系统评估示范项目启动会议在我院口腔中心4楼会议室正式召开。卫生局医疗服务监管处晏波处长主持会议。美国质量科学国际公司(QSI，Quality Science International)总裁James R.Killingsworth、首席专家Jerry Lassa、美国Well Point保险公司副总裁Catherine Maclean、首席战略官Christina Galicia分别就临床路径和系统评估示范项目的背景、意义、项目设计、实施时间表等作专题汇报，并同与会代表分享了美国医疗服务质量管理及临床路径项目管理的理念和经验。中方代表围绕电子病历系统的研发和使用、临床路径的质量监控、风险系数调整、医院激励机制等问题，与外方专家展开热烈讨论。我院郑军华副院长率医疗事业处、护理部、信息管理处、成本绩效与统计处及部分临床科室相关人员参加。 66 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 7月14日下午，申康医院发展中心医疗事业部于广军主任、郑培永副主任等领导来到我院，听取了新门诊的各项工作汇报并进行现场考察。郑军华副院长分别从“门诊一体化流程的管理，日间手术中心和日间化疗中心的创新举措，以及抗生素管理的创新举措等四个主题进行了详细的总结汇报。领导们对十院门诊近期开展的工作给予了高度评价，认为十院在医院管理上做到了“创新、务实、系统化、国际化“。他同时介绍了美国知名医院门诊的特点，希望十院可以对开展的工作进行经验总结，拿出数据，分析成效，争取成为具有可持续发展，可以借鉴推广的典型标杆。 8月25日上午，上海申康医院发展中心陈建平主任率规划绩效部、财务部、资产部、组织人事部等部门负责人莅临我院，调研我院的绩效管理与分配制度改革的进展情况。医院党政领导班子、职能部门负责人代表出席会议。王兴鹏院长代表医院作主题汇报，详细介绍了我院绩效管理体系的演进和发展历程、新一轮医改中我院面临的新形势、3+1E绩效管理体系、绩效考核周期与考核要点、配套措施与改进方向等内容。陈建平主任表示，十院作为申康系统绩效管理与内部分配制度改革几家试点医院之一，不但绩效指标体系设置合理、条理全面细致，而且精细化程度较高，院领导和相关职能处室在这方面所作出的探索和努力值得肯定。同时，陈主任对今后十院如何在绩效管理等方面进一步提高科学性和创新性提出了指导性意见。 9月2日上午，市教卫机关党委薛力扬副书记带队，率兄弟单位同道来我院调研党务公开试点工作。我院党委费苛书记率党务公开领导小组、工作小组和支部书记代表进行接待。费苛书记代表医院作主题交流汇报，介绍了我院党建概况、党务公开的新局面(工作目标、基础和步骤)、党务公开主要做法与特点、初步取得的成效、有待完善和解决的问题等情况。其中，我院在党务公开试点工作中采取的“六位一体”工作体系等亮点引起了调研人员的注意。市教卫党委领导表示，十院党务公开试点工作不但内容充实，形式实现创新，程序规范有序，过程监督民主，信息反馈及时，评估方法科学，为基层单位推进党务公开工作提供了不少先进的经验。而且，通过自主开发党建网、在线社区、手机彩信报等载体， 67 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 充分利用现代信息技术提高了工作的主动性和覆盖面。此外，大家针对党务公开的具体内容、监督方式等进行了深入的互动探讨。 9月8日下午，申康党委系统基层党组织党务公开推进会暨党务公开工作培训会在我院口腔楼4楼会议室召开。各家市级医院党组织负责人出席会议。会上，我院党委书记费苛详细介绍了我院党务公开工作的经验做法以及心得体会;各参会医院党组织负责人就如何进一步推进并做好基层党组织党务公开工作互相探讨、分享经验。申康中心党委书记施荣范同志在总结发言时再次强调了基层党组织党务公开工作的重要性和紧迫性，并指出各医院要高度重视、积极探索，寻求基层党组织党务公开工作的新途径和新抓手，进一步推进和落实这项工作。 9月9日上午，卫生部专家组一行来我院检查和指导抗生素临床应用工作。院长王兴鹏教授与相关部门负责人在我院口腔楼4楼会议室接待了专家组一行。专家组首先听取了王兴鹏院长所作的报告，报告介绍了我院在抗生素管理工作中的一些做法和经验，以及所取得的成效。专家组对我院在合理使用抗生素、防止滥用抗生素所做出的努力表示了认可，并指出在今后的工作中要多学科联动，同时借助社会和媒体的力量继续推进这一工作。此后，专家组对病例和台账进行了检查，并实地检查了我院门诊、药房和部分病房。 中秋节前夕，我院王兴鹏院长、费苛书记带领院党办、老年科同志，陪同上海铁路局局长安路生、党委副书记蒋辉等领导到老年科病房和CCU病房看望并慰问97岁高龄老红军杨衍宗(正部级干部)和老领导成国辉(副部级干部)。领导们为老红军送上了鲜花和节日的慰问，并代表全院同仁向二位老人表示忠心的祝愿，祝他们健康、长寿、幸福、美满。 9月22日上午，上海市卫生局“医疗质量万里行•三好一满意”联合督导组近30位专家莅临我院，检查相关工作开展情况。王兴鹏院长率领导班子成员及各临床、医技、职能部门负责人，对专家组的到来表示欢迎。在简短的情况说明后，检查组成员分为医务、护理、病案、放射、检验、纪检、宣传等14个专业 68 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 组，对医院相关工作开展情况进行了细致深入的检查和督导。这是继今年6月18日“三甲”医院等级复审后，对我院综合实力的又一次检阅。在近三个小时的时间内，各专业组深入临床一线实地调查医疗业务开展情况;查阅相关管理制度、文件及台账;抽检病历病案;召集部分临床、医技、行政部门员工代表开展座谈;检查各项核心制度落实情况……书面材料检查与现场调查相结合，专家组对我院医疗业务、行政管理、精神文明等领域取得的成绩予以了高度的评价，同时也对医院进一步提升管理水平提出了更高的要求。全院干部员工将以本次督导为契机，继续以奋发昂扬的精神投入医教研工作，将检查指标体系进一步制度化、常态化，推动各项工作更上一层楼，努力建设“质量好 服务好 医德好 群众满意”的一流医院。 10月14日下午，市卫生局监察室副主任廖会员、干部人事处副处长金玲及卫生局直属16家单位领导莅临我院，围绕我院党务公开试点工作进行调研和交流。我院党委副书记沈迎春率院/党办、纪委、监察审计处、宣传处相关人员出席会议。沈书记作党务公开经验交流报告。她主要介绍了十院基本情况、党务公开做法特色、初步成效和有待完善的问题四个方面的内容。她重点介绍了我院在党务公开试点过程中的主要做法和特色。我院党务公开工作建立了“六位一体”工作体系，达到了内容充实、形式实现创新、程序规范有序，监督过程民主，信息反馈及时，评估方法科学六大效果。沈书记还现场演示了党建网、党建信息平台、在线社区、手机短信报等党务公开创新载体。与会人员对我院党务公开的做法和成效给予了充分的肯定。 III 媒体报道 携2010年百年院庆盛典的威势，2011年上海市第十人民医院继续保持了高速发展的态势。从“基础年 质量年”升级到“转型年 学科年”，医院发展的内涵进一步深化，不仅医疗业务量有了长足的发展，精神文明、社会满意度、医疗扶贫等领域也取得了令人瞩目的成绩。公众媒体对十院进步的报道呈逐年增多的态势。2009年全年，媒体对十院的报道次数为315次，2010年增至475次，2011 69 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 年则为586次。其中医疗新闻占18%，社会新闻占49%，科普新闻占33%。2011年，沪上三大主流平面媒体特别聚焦十院在医疗扶贫、医院管理与人性化服务上取得的新进展，在头版头条对相关内容进行了报道，具体情况如下。 2011年8月8日，在赴云南进行了为期近两周的深入采访后，《解放日报》、《文汇报》分别以《彩云之南 白衣飘飘》和《留下一只带不走的队伍》为题，在头版头条位置对我院第三批援滇医疗队的先进事迹进行了全方位的报道。云南临沧市双江自治县佤族姑娘石蕊的母亲不幸罹患椎管肿瘤，病灶对神经的压迫使她遭遇截瘫。以我院骨科张立国教授为首的第三批援滇医疗队排除万难开展手术，终于让患者重新站起来。石蕊以饱含深情的笔触，向市委副书记、市长韩正写了一封感谢信。飞鸿越过万水千山来到市长案头，他即刻批示各大媒体组成联合采访团，对此事进行追踪报道。 2011年5月13日的《文汇报》，在头版头条登载了一篇题为《“跳槽个位数”是怎么做到的》文章。记者对我院护理管理进行了深入探访，从亲身体验的角度向读者介绍了我院首创的“扁平化护理包干制”。这一创新型的护理排班综合管理制度，不仅有效保障了患者安全，也将护士从繁重的护理文书书写中解放出来，“将时间还给护士，将护士还给病人”。新举措增加了护士的职业荣誉感和自豪感，转行的比例显著下降。 2011年7月26日，大暑节气本是医院补液室一年中最忙的时段，而我院的输液室排队长龙却不复见。究其原因，乃是抗生素、补液专项管控措施所取得成效。记者深入临床一线，观摩了采用信息化手段科学管控抗生素开具的全过程。医院这一自增压力、负重前行的举措，为控制抗生素滥用做出了贡献。 IV 公众反响 我院院长助理、普外科熊肇明主任2010年起作为上海援疆医疗队队长赴喀什二院开展为期三年的援疆任务，光荣地被评为“上海援疆前方指挥部优秀共产 70 上海市第十人民医院文明单位社会责任报告书2011 党员”，受到上级部门的肯定。我院对口支援云南双江县人民医院的医疗队，自2010年启动以来，先后有5批，25名医护专家前往该院开展帮扶工作，涌现出一批业务精湛、医德高尚的先进个人典型，其中第三批医疗队队长骨科张立国主任甘冒风险、克服困难为当地少数民族同胞解除病痛的感人事迹，获得媒体的广泛报道，并受到俞正声书记、韩正市长的亲切接见，我们有信心通过3年的建设使该院的疗技术水平达到二级医院标准。 积极开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动。我院以宣传与精神文明办公室为主要牵头部门，以十院健康教育学院为载体，实现了活动“常态化”、管理“科学化”、考评“精细化”，将参加义诊、举办健康讲座等情况与医生的医德档案挂钩，大大激发了医务人员的参与热情。据不完全统计，仅2011年，举办各类义诊30次，受惠群众6000余人次;举办健康讲座47场，吸引听众5000余人次，获得公众的一致好评。 月起，医院相继推出了双休日专为更好地体现人性化服务，从2009年11 科门诊、专家门诊，医技检查部门主动延长检验检查时间，夏季不仅门诊提前开诊，还设有口腔夜门诊、皮肤科夜门诊、夏季时令提前开诊等人性化服务，方便患者错时就医。增加专家门诊诊次，90%以上普通门诊有高级职称人员坐诊，有效缓解了“看病难、看专家难”。 成绩永远只代表着过去，新征程的号角已经吹响，站在2012年的时间坐标上，上海市第十人民医院将继续秉持创新驱动、转型发展的理念，进一步夯实精神文明建设的基础，以“三好一满意”为导向，打造医院核心竞争力，永远默默守望公众的健康与生命。 71