抗幽门螺杆菌治疗方案的选择

抗幽门螺杆菌治疗的选择 抗幽门螺杆菌治疗方案的选择 宴学杂志2("1年第1巷第1I 壹可能出现假阴性因此.强调至少停药4周再强查,判定 py/or/是否棱椎除 由于.p).'/ori敷病作用的确定.对一般pylo~感染所致 的溃癌痛治愈后需要维持用药的问已经十分明确但少数 病例即使.tg'lori被根席之后仍有复发或再感染.或圆其他病 因手存彰响了贵病愈合因此韧固病例维持治疗仍有一定地 位此时上述抑酸药物治疗,包括H,.RA酌减量使用.可以达 到维持效果=对于需要长期使用PPIs摧待治疗的患者(多见于 GERD患者),有可能出现夜间酸分泌高峰(NAB).推测可能与 壁细胞组脐受体未被阻新有关,有主张鞋前加用It,.RA达 到有效抑醢的粳果 最后值得一提的是,目前国际上推崇按沽疗意圈(nIenImn 【0【?【.ITT]采计算治疗.py/or/感染的疗效.而不桉试验 方章(perpmt~o[.PP)分析徭前者计算.pylor~根除率时.分 母为所有接受过治疗的人敷(包括中连退出者),而桉后者计 算.分母韫为洁疗后复查的人敷,较前者为小,难以客观反映疗 效国上推荐的ITT>80%.PP>帅%为可接受的.py/ori根 治率.我们可以遵搪这一要求选择协同的话疗方案 (性稿:2001O8【51 抗幽门螺杆菌治疗方案的选择 郜恒骏 出门螺杆茵(.pylori)的发现至现在已有l8年的所史这 培认识睫性胃是,消化性清病(特别是十二指肺溃病)的痛圈和 发痛机制,部带采了奎新的概念它甚至与胃癌和胃粘膜相关 性恶性淋巴瘤的发生也有重要关系.根除14pylori已经成为 现代治疗一些常见胃肠疾病的重要措施.如根除日pylor~之 后.不但能加速溃疡愈告.而且能显着降低溃碣复发率,使得溃 病痛治愈成为现实ll.pl.ri感囊的治疗首先需确定根除治 疗的适应证.即哪些患者需接受治疗 l根除日pylori治疗的适当证 由于日pylori在人群中感染率根高.日p)lori感染所造成 的结局相差悬珠.谊细菌不易根除厦方案中所用的抗茵药物可 产生作用和耐药性等原因.所选择根蹭}洁疗对象尤为重 要为此.1994阜融来,国际卫生组织曩政姜,亚太地区曩我国 ,,/or/科研协作组先后召开.pylori感染冶疗的共识奇议H 统一认识,现综告国内外有是pylori沽疗共识意见0,将根 除治疗对象归蚋如下: l1曲颁接受根除治疗患者(1).pylori感染的消化性溃 揭.不话溃疬初发或复发,不论活动或静止.不论有无并发症 (出血,穿孔)史,均需抗日.pylori洁疗;(2]日pylori感染的低度 胃恶性粘膜相关淋巴细胞(MALT)淋巴瘤;(3)有.pylori感染 的早期胃癌末后患者 l2H.口ylo~i感染的慢性胃炎惠者伴有情况支持进行根 除治疗(1)伴有明显的胃粘膜摘主,如麋烂,中一重度萎缩, 究所 作者单位:2000t上海第二医科大学仁济医院._=海市消化疫病研 1025 中一重度肺化生,不典型增生;(2)计{}】】长期使用或正使用非甾 体娄抗曼药(NSAIDs);(3)有胃癌家旋史 1.3是否需洁疗尚不明确的日.pylori感染患者(I)功能性消 化不良:(2)胃,十二指肠外疾病 14不支持进行根席治疗的pylori感染患者(1)无危险因 素的十人希望治疗者;(2)预防胃癌. 2.p'j.'lori盛染的现代治疗 所有抗生素中.任何单一制荆对.pylori的根除都是争人 是望的:铋荆虽有杀无.pylori的作用,但单独使用.pylori 根除率不足20%.PPI在体外试验有抗日py/or/活性,但体内 证妾单用PPI则对日.pyEot/无效,所以要采用联告治疗曾一 复主张旨铋辛c或PP|为基础的两联治疗,但多数随机对照研究 显示.两联疗浩并不如最初预期那幺好,疗效远低干烈妊刑或 PPI为橱?的三联或四联疗法因此两联方案不应再作为根嘹 日pylor~的方隶在临床健用.三联疗法已得到广大消化病专家 的认可I41.90阜代初推荐的含铋剂三联(妊荆+甲硝唑+四环 素).由于其副作用发生频率高,病人耐受差,已不作曲一线推 荐=现将目前根黯}.pylori的疗效,方案.方案的告理选 择噩治疗时应注意的问题归蚋如下 2.I根除日pylori感染方案的疗效标准目前.日pylori治疗 强调根徐治疗.所谓根除是指停药1个月后复查.pylorl仍曲 阴性:理想的根除日.pylori方案应符告日pylori根除率高,无 不良反应,经济,简使,疗程短,剂量低,无耐药发生的标准但 迄今为止尚无一十方案臻干完仝理想疗效,不良反应噩费用 是决定选择何种方案的主要因素. 2.2根嘹日pflorl感染方案现代根除14pylori方案大体 归蚋为"铋剂曲基础和质子幕抑制荆(PPI)为基础的两大类方 案在PPl或船弃c的基础上加上克拉霉素,阿莫西帐,甲晡唑 (或替硝唑)3种抗茵药物中两种,组成三联疗法,可用呋喃唑酮 替代甲硝唑. 22IPPI为基础的方案(1)方案1:奥美拉唑40mg/d或 兰索拉唑60nlg/d.阿莫西袜2000mg/d,甲晡唑800mg/d或 替晡唑1000mg/d,分2班口服,疗程7d(2)方案2:奥美拉 唑40mg/d或兰索拉唑60113g/d,克拉霉素500me,/d,阿莫西韩 2000113g/d或甲硝唑801)Ing/d或呋喃唑酮200mg/d,分2次 口服.疗程7d. 222以妊为基础的方案(1)方案1:肢体农枸橼酸铋 480mg/d,阿莫西袜(或四环素)1【x】0,2【x】0mg/d,甲晡唑 801)mg/d或替硝唑1【x】0113g/d.分2次或4次口服,疗程14d. (2)方案2:腔体次拘橼酸铋480/d,克拉霉素501)mg/d,甲晡 唑801)itlg/d或呋喃唑酮201)mg/d,分2次口服.疗程7d 2.23其他(1)上述包含?的方案中.可用H2受体桔抗荆 (H^一RA)替代PPI;(2)PPI或H2一RA+铋荆为基础的方案;(3) 雷尼替丁构橼酸铋(RBc)+两种抗茵药物. 2.3根除日py/or/感染方案的夸理选择(I)根括病种选择: 活动性溃痛疼痛症状明显,给予以抗酸分越荆为基础的方案; (2)根据疗效选择:抗生素中包含克拉霉素,可使根除率提高 10%一20%;(3)考虑经l弃因素选择:It2-RA或铋荆加两种价廉 的抗生素如哇喃唑酮,阿莫西林;(4)考虑疗程选择:含克拉霉 素的疗程短,为1周;(5)治疗失败者的处理:可酌情更换敏摩 的药柏或适当增加抗生素的剂量,疗程 026 24根除H.pylori感染应注意的问题(1)严格掌握ttpylori 感染根除的适应证.无括征不可盲目治疗宾施根除治疗时 应选择根除率高的方案,以免引起奎国范围tt如厦其他细 茵时抗生素的普遍耐药性.这一点应引起垒国消化藕工作者 高度注视,要加强对非消化科医生,基层医生厦惠者的广泛宣 传教育?(2)打.pyl~ri对甲硝唑,克拉霉素可产生原发耐药和 治疗失败时的莸得耐药:应用包含这些药物的方案时,耐药舍 严重影响疗效,应{i起高庄重视另外治疗失败时.有备件着 再班治疗前虚先作药敏试验,避免使用Hpylori耐药的抗生 素:f3)以PP1为基础合有克拉霉素的三联疗法pylori根培 率可?90%,尤其是克拉霉素的荆量为l000md时但这娄 方案费用过高.目前难在国内普厦推广选用方案时要考虑患 者的经济状观:(4)在过去1O年中.研究发现呋喃唑酮时根帑 14.pylo,5很有效71.未见有杀对呋喃唑弼耐药的.pvf0n茼棒 的报道,而且呋喃哇酮价靡,在时甲硝唑耐药的H.py]ori菌株 呈世界范围增加的情况下.是一个适合我国国睛的重要的可选 择抗生素近来受到国内外学者的重视一(5)皿高度重观 "根嘹率这个重要的概念,抗pylori治疗后,确定p~'lori 是否根除的试验必须在治疗完成后不于4周时进行这垃 柱琦不少由科医生所怠视.尤其非消化斟医生与基层压生? (6)接受高效抗.pylori方案(根潦章?90%)治疗的戈多数十 =-4~i肠溃癌惠者井无曲要进行证宾Hpylorl根除的试验难 培性渍祷或有并发症(出血,穿孔,幽门梗阻)之的十二指眄溃 疡应确立圩py~ri的根除:固胃清疬有潜在恶变的危险.原 则上应在治疗后适当的时间作胃境和Hp咖复查叶经过 适当治疗仍有顽固性消,艺不良症状患者,乜应确立H.p讪J几是 否艰除【5: 25根除11P山诂疗的研完方向【1)开展严密的双 对照,走样本的多中临庳矸究.探讨H:~'lorl在我 盲,随机, 司人群中的照病特征.寻栈理想的治疗方案(2)积枫开展耐 药茵株的流行病学调查,研究Hpy~ri茼椿的耐药机.为H. py:on感染的脖冶挺供可靠的理论依据(3)研制有效的圩.py 如H疫苗.用于HD-/or/感染的预防与治疗 3参考文献 】萧埘末,刘文忠消化性馈疡治疗上的重大变革中华内科杂. 1996.35(i):3—4 2中华医学会消化病学会幽'】螺杆菌善干问题的共{只意见胃晦病 学2000,5(1):5,7 3C舯脚,mKun,SanL,etalTherapeuticslud~0lIttetico~erp)loriposi- thefunctionaldyspepskawhichisbetter,eradiealionofHelk~bactermHOF improvememofdyTl0t出'yandothers':JGastmntHepaM,1997【2 (supp]):D203 4VanderHuMRWM,KeIlerJJ,RauwsEATreal~ntofH出cn玎 如nint'~tton:amviewoftheworldliteratureHelicobaeler+1996【:6, 19 5萧柯东,主编江绍基胃肠病学上悔:上海科技出版}t,2000370 , 371 6郜恒验.于连珍,孙亮.等幽门螺杆菌根阵浩疗中存在的问题的 综台分析临床消化病杂志1999.11(3):164—166 7XtaoSD,LiuWZ,HuPJ,etIti?rale0fHelicobacterpylo6inf..- .nus[n~tripotas*iunt士cLt?obi~ulhate.furazolidone&ndclarithromycin Ir/pletherapyrJ?AlimentphnzTt~lTher.[999.1_1l3J:3J】, 3)S 宴用医学杂志2001年第17卷第11期 8萧树东,刘文忠,胡品津,等短程 心临床研究胃肠辅学,2000,5(【】 联疗i圭根降幽fJ螺杆茁的多中 4一【8 (收稿2001—05—17) 儿童幽门螺杆菌感染的治疗 吴斌林希 ru童幽1螺杆茵cpy/or/)感染广泛存在,并与儿童上消 化道是瘟及消化性渍播的发生,发展厦复发密切相差由于篼 太多数成人H.prior/感染主要在儿童期菠得,且与年龄呈正相 关,因此,在儿童上消化道是症,消化性溃疡等与H感染 相关疾病的治疗中,根脚H.pm感染是一个极其重要的环节. 1儿童口.pylori啦染根除治疗方案与常用药物 由于绝大多数儿童感染Hpylori后无任何症状.因此.并 不是所有意染Hpflori的J童都需要浩疗.对无症状的儿童不 需要治疗对有日pfl~ri感染的活动性胃是厦消化性渍病儿 童进行桎除浩疗巳为广走学者所套认理想的根除日pylori 方囊正谊是治疗方岳筒便,儿童像儿性好副辰丑率低,价格适 宜由于pylori栖居部位环境的特殊性多数抗生素在胃酸 性环境下活性走为晦低,再加上H.pytori回有的或获得的耐药 胜,健抗Hpy'~ori涪疗难度增加:单田一种药物不能取碍较高 的根除率,常需联合用药以速到根治目的.目前认为二联疗效 不稳定,三联疗岳效果较好,四联疗岳H.pylori根除率高.但由 于副反应和涪疗费用问题只能作为第二线沾疗方案 1l儿童Hpylori根除治疗的常用药物目前,常用于儿童 H.pylori根除浩疗的常用药物见表1ll 表1儿童常用抗H.pylori治疗药物 12用于根嘹J童tlpylori唐染常用的治疗方隶推荐国内 外文献报告.',采用三联疗涪治疗儿童tltr:'lori感染,其根 睁率可达90%,目前椎荐的方案有ll-I:(1)铋制卉4(CBS)4,6 用十H2BA4,6用十一种抗生素(羟氯苄青霉素4周,甲硝唑2 周,瞽硝哇2周,呋喃哇酮2罔或克拉霉素2周).(2)CItS2,4 周+上违抗生素中的两种.国外有报道,应用雷尼瞽丁枸缘酸 铀十瞽硝疃十阿奠西林治疗2周,H.py'/or/根除率选80%,且儿 作者单位:350005福州市.福建医科大学附属第一医院儿科