两种膀胱扩大治疗高反射性神经源性膀胱比较分析道

两种膀胱扩大治疗高反射性神经源性膀胱比较道 , ,,,,,,(,,,,,,,,,,,,),,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,, ,,, ,,,,,, ,, ,,,,,, ,,, ;,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,; ,,,,,,, ,, ,,,, ,,, ,,,,,,,,,,:,,,,(,,,,,,, ,,, ,,,,,,, ,,, ,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,, ,,, , 原创性声明 本人郑重声明:所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。 学位论文作者:孝侉 日期:,,, ,年,月儿,, 学位论文使用授权声明 本人在导师指导下完成的论文及相关的职务作品，知识产权归属郑州大学。根据郑州大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅;本人授权郑州大学可以将本学位论文的全部或部分编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或者其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。本人离校后发表、使用学位论文或与该学位论文直接相关的学术论文或成果时，第一署名单位仍然为郑州大学。保密论文在解密后应遵守此规定。 学位论文作者:彩帐 日期:扣， ,年?,月彤日 中文摘要 两种膀胱扩大术治疗高反射性神经源性膀胱 比较分析 硕士研究生: 蔡腾 导 师:魏金星 郑州大学第一附属医院泌尿外科 中文摘要目的 运用膀胱自扩大术和回肠膀胱扩大术两种不同术式治疗高反射性神经源性膀胱并观察比较其临床疗效。方法 ,,例(男性,,例，女性,例)神经源性膀胱患者接受膀胱扩大手术，平均年龄,,岁。其中,,例行自体膀胱扩大术，,,行回肠膀胱扩大术。术后随访,,,,月。术前及随访时均行,超、磁共振尿路造影(,,,)、肾功能及尿动力学检查。对两种手术前后膀胱容量，肾功能及临床症状进行回顾分析和比较。结果 膀胱自扩大组在手术时间与胃肠道恢复时间方面明显优于回肠膀胱扩大组 (,,,(,,)。与术前相比，行膀胱自扩大术和回肠膀胱扩大术的患者平均安全膀胱容量较从术前显著增多(,,,(,，,,(, ,, ,,,(,，,,(,,,，,,,(,,,:,,(, ,,,,,(,，,,(,,,，,,,(,,)，两组膀胱容量增加相比有显著差异，两组术后顺应性均明显改善。膀胱自扩大术后配合清洁间歇自导尿，尿失禁消失,例(,,,)，明显改善,例(,,,);术后血清肌酐水平恢复正常,例，明显下降,例，肾积水均 中文摘要较术前明显缓解或消失，未发现膀胱输尿管反流现象。,,例行回肠膀胱扩大术患者,例(,,,)能掌握并坚持清洁间歇自行导尿。术后肾积水情况均较术前明显缓解或消失，膀胱输尿管反流消失;血清肌酐水平与术前比较，,例异常者,例恢复正常，,例明显下降;术后除黏液分泌堵管外，,例出现尿路感染;,例出现腹泻，服用肠道活性菌及蒙脱石散后痊愈;,例切口愈合欠佳;,例轻微漏尿，延长引流后漏尿消失:,例出现膀胱结石，需膀胱内碎石处理。结论 膀胱自扩大配合清洁间歇自行导尿(,，,,)治疗高反射性、低顺应性小容量膀胱是一种简便，可靠的方法，但其适应症选择需慎重。回肠膀胱扩大术适应症较广，能明 显有效的增加膀胱容量，减低膀胱内压，改善改善神经源性膀胱患者的相关症状，提高患者的生活质量。关键词:神经源性膀胱膀胱自扩大回肠膀胱扩大 ，， ,,,,,,;, —————————————————————————————————————————————————————一—— ,,,,,,;, ,,,,;,,,, ,, ,,,,,,, ,,, ,,恚穑幔颍?,,, ,,,,,,,,,,, ;,,,,;,, ,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,玛锄,,, ,,,;,,,,,, ,,, ,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,; ,,,,,,,( ,,,,,,, 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言……………………………………………………………………………………………………, ,与方 法……………………………………………………………………, ,结果……………………………………………………………………………………………………, ,讨 论……………………………………………………………………………………………………, ,结 论……………………………………………………………………………………………………, 参考文献………………………………………………………………………。,, 附图……………………………………………………………………………,,综述部分 膀胱扩大成形术治疗神经源性膀胱…………………………………………。,, 参考文献…………………………………………………………………………, ,附录部分 致 谢…………………………………………………………………………((,, 个人简历…………………………………………………………………………,, „在校期间发表的论文…………………………………………………………((,, 论文正文 两种膀胱扩大术治疗高反射性神经源性膀胱 比较分析 硕士研究生: 蔡腾 导 师:魏金星 郑州大学第一附属医院泌尿外科 , 前言 神经源性膀胱是一种常见但是很棘手的疾病。任何神经性病变或损伤引起的排尿异常都属于神经源性膀胱的范畴。其发病年龄从新生儿到老年人，范围广泛。病变轻者，仅尿流动力学检查能发现膀胱 功能异常，而无明显临床表现;病变重者表现为严重的储尿和排尿异常，而且可出现各种并发症，晚期引起上尿路损害，甚至发生肾衰竭。神经源性膀胱尿道功能障碍(,,,,,,,,,, ,,,,,,;,,,,,, ,,,,,,, ,,, ,,,,,,,，,,,,)是调节和控制排尿生理活动的中枢和周围神经病变或受到损害而导致的膀胱和尿道功能障碍【,】。,,,,的病因很多而复杂，治疗起来往往比较棘手。早期传统的治疗方式往往是留置尿管或膀胱造瘘长期引流尿液，患者生活质量不高。近年来随着研究的深入，各种治疗方法应运而生。高反射性神经源性膀胱尿道功能障碍又称为逼尿肌反射亢进性神经源性膀胱尿道功能障碍，其属于,,,,的范畴，其往往伴随逼尿肌肥厚或纤维化，膀胱容量下降、顺应性下降、膀胱内压升高，严重者导致上尿路损害，甚至危及生命，而且其并存的尿失禁问题往往困扰患者，降低了患者的生活质量。因此，其治疗方法应该着重针对于扩大膀胱容量、改善膀胱顺应性及降低膀胱内压。目前，治疗高反射性神经源性膀胱尿道功能障碍的方式多种多样，手段各不相同，但其最终的治疗目的都是改善已受损害或是保持原有正常的上尿路功能，改善或提高患者的生活质量。在这其中，膀胱扩大成形术(,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,)仍在外科治疗中占据首要位置。近年来国内外较为流行的术式主要是回肠膀胱扩 论文正文大成形术(，，,,,,,,,,,,,,,)与膀胱自体扩大术(,,,,,,,,;,,,,,,,)，二者相比各有优势，但也都存在各自的不足。因此，本文对,,,,年,月,,,,,年,月本院所行,,例膀胱自扩大术和,,例回肠膀胱扩大术患者的临床资料进行回顾性分析，对比两种术式的方法及术后疗效、并发症，从而为高反射性神经源性膀胱尿道功能障碍的临床治疗提供相关依据。 , 论文正文 ,资料与方法,(,病例资料 选取郑州大学第一附属医院,,,,年,月,,,,,年,月间行膀胱扩大术手术治疗的神经源性膀胱患者,,例，年龄,,,,岁，平均,,岁，其中男,,例，女,例。患病时间,”?,,年，平均,年。均以排尿困难伴有不同程度尿失禁就诊。腰椎外伤,例，脊髓脊膜膨出术后,例，隐性脊柱裂,例，马尾肿瘤切除术后,例，盆腔畸胎瘤术后,例，脊髓内血管瘤,例。,例患者曾行经尿道膀胱颈口电切术。经药物治疗或间歇导尿效果欠佳，后选择膀胱扩大术。 ,,例患者,超示伴有不同程度的肾积水，膀胱输尿管反流,例,,侧，无返流者膀胱容量小，膀胱顺应性低下，经抗胆碱能药物治疗后无明显改善;,,例患者血肌酐水平高于正常;尿动力检查表现为逼尿肌反射亢进合并逼尿肌括约肌协同失调。平均膀胱安全容量为(,,,士,,),,。,(,术前检查,(,(,实验室相关检查 血、尿常规，肝肾功能、电解质、传染病及凝血功能等，肾功能的准确评价是必要的，它可作为术后随访观察疗效的主要指标之一。中段尿细菌培养对术前正确使用抗生素预防感染有指导意义。,(,(,影像学检查 术前必须明确患者是否有肾积水和膀胱输尿管返流。超声检查可了解有无肾积水、有无合并肾结石。静脉尿路造影(，,,)可以了解上尿路和膀胱的形态，间接反映肾功能，了解有无合并结石。肾积水患者应作排尿期膀胱造影，以明确有无膀胱输尿管返流。,(,(,尿动力学检查 , 论文正文 使用丹麦,,,,,,,,;公司,,,, ,,西;尿动力学仪行尿动力学检测，按照世界尿控协会推荐方法进行尿动力学测定【,】，尿动力学检查是术前评估的重要内容，其的内容主要有最大膀胱测压容量，排尿期最大逼尿肌压力，膀胱顺应性，是否存在逼尿肌过度活动等。 为了更好地描述膀胱储尿功能，国际上已普遍采用“安全膀胱容量”这一概念，这对于理解膀胱扩大术和间歇性清洁导尿都很有帮助。,(,(,膀胱尿道镜检 有助于评估尿道和膀胱解剖异常。,(,术前准备 膀胱自扩大患者常规术区备皮，术,;,『禁食,小时，禁水,小时，术晨留置尿管并央闭;回肠膀胱扩大术患者术前需常规肠道准备，术前,日起进无渣食并开始应用口服肠道抗菌药物(罗红霉素，甲硝唑)，术前,日起流质饮食，术前晚禁食、水并应用复方聚乙二醇清理肠道，术晨留置胃管、尿管。,(,手术方法 膀胱自扩大术【,】:硬膜外麻醉或全麻，患者仰卧位，取下腹正中切口，依次切开皮肤、皮下，腹膜外暴露膀胱顶部。近膀胱钳夹切断脐尿管韧带，提起韧带残端游离膀胱两侧壁至膀胱颈部，上方游离至膀胱直肠陷窝处，沿膀胱顶部冠状面环形切开膀胱肌层，使膀胱黏膜膨出。后切除膀胱前顶部部分逼尿肌肌层以防止术后肌层断面再融合。电凝充分止血，腹膜后两侧各置橡皮引流管,根。膀胱黏膜未穿孔者，术后第,天开始行膀胱扩张，庆大霉素,,万单位加入生理盐水,,,,,，悬吊距耻骨水平,,;,从尿管注入膀胱，观察并记录入量。保留,,,,,后持续引流膀胱，每日,次。术中膀胱黏膜破裂者于术后,,开始膀胱扩张。经膀胱扩张,,,一,,后拔出尿管，患者自行清洁间歇导尿，术后导尿问歇时间根据安全膀胱容量。本组,例患者在进行膀胱自扩大同时还进行了其他操作，,例患者同时行阑尾可控输出道膀胱腹壁造〔〕(,,,,,,,,,,,?法)，另,例曾行阑尾切除术患者利用回肠可控输出道膀胱腹壁造,,,(,,,,,,,,, ,,,,,,,,;,,,,,,?法)，术后自腹壁可控输出道进行清洁间歇导尿。 , 论文正文 回肠膀胱扩大术:全身麻醉，患者取仰卧位，下腹正中切口，依次切开皮肤、皮下、肌肉各层，打开腹膜，暴露肠管。在距回盲瓣,,;,左右处取末段回肠约,,;,。后端端吻合两断端肠管，恢复肠道的连续性，缝合关闭肠系膜间隙。游离肠段肠系膜，对肠系膜缘纵形剖开肠管，后用生理盐水和碘伏擦洗肠道，后用,,,乙醇纱布反复擦洗肠粘膜。将制备好的去管状化的肠片呈,形折叠缝合成帽状。游离膀胱顶部及四周，切开膀胱顶部，将帽状回肠与膀胱吻合。在膀胱侧壁戳洞留置膀胱造瘘管，电凝充分止血。腹膜后、耻骨后各置,根橡皮引流管，尿道留置导尿管,周。术后第,日起即开始冲洗膀胱，每天,次，以防止肠道黏液的聚集导致致堵管及膀胱结石的形成。,周后瞩患者自行清洁间歇导尿或腹压排尿。排尿顺利后拔除膀胱造瘘管。,(,关于清洁间歇导尿 清洁间歇自我导尿(,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,，,，,,)作为神经源性膀胱患者排空膀胱的一种方式已在西方国家广泛使用。术前就应须向患者宣教,下确的导尿方法。对于男性患者，自行导尿相对容易，但在尿管进入括约肌时用力应小心平滑，避免损伤尿道粘膜:女性患者刚开始进行导尿操作时有一定困难，可以借助镜子观察寻找尿道外口后再进行插管。自行导尿前应清洗净双手，尿管应用凉开水或自来水冲洗干净，有条件的患者可以在尿管上涂抹润滑剂。自行导尿时动作应轻柔，均匀用力。导尿成功后应保持尿管位置，直至尿液完全排出。,(,疗效观察和随访 随访时行进行病史询问，相关实验室检查、影像学检查及尿动力学检查。,(,统计学方法 应用,,,, ， ,(,统计软件进行统计学分析，数据以均数,,标准差(,，,,)表示，采用统计学方法为配对样本,检验，取,,,(,,为差异有统计学意义。 , 论文正文 , 结果 膀胱自扩大术组:手术时间(,,,(,,,,,(,),,,。 术后进食时间(,(,,,,(,,),。平均安全容量明显增加(,,,(,士,,(,,, ,, ,,,(,,,,,(,,,，,,,(,,)见表,(,。尿失禁消失,例(,,,)，,例(,,,)经口服黄酮哌酯,周后症状明显改善;术前,例血清肌酐水平高于正常，术后,例恢复正常，,例明显下降;肾积水情况明显缓解或消失，未发现膀胱输尿管反流现象。,忱 爻Π螂桌?笫酰菏质跏奔洌ǎ玻福叮 玻矗 保矗 梗 颍幔椋睢,鹾蠼 呈奔洌ǎ叮 担矗 埃 梗叮 洹,骄 踩 萘拷鲜跚懊飨栽黾?(,,,(,,(,,(, ,, ,,,(,，,,(,,,，,,,(,,)见表,(,。尿失禁消失,例(,,,)，,例 (,,,)经口服托特罗定后症状明显改善;术前,例血清肌酐水平高于正常，术后,例恢复正常，,例明显下降，肾积水情况均较术前明显缓解或消失，膀胱输尿管反流消失:术后,例(,,,)出现尿路感染;,例(,,)轻微漏尿;,例(,,)出现腹泻;,(,,,)例出现肠梗阻:,例(,,,)出现膀胱结石，均对症处理后好转。两组手术时间、术后进食时间、膀胱容量增加量相比均有统计意义(,,,(,,)见表,(,，前者在并发症方面明显优于后者。 表,(,术后与术前膀胱容量增加比较 表,(,两组临床疗效相比较 , 论文正文 ,讨论 神经源性膀胱患者治疗目的是改善并保护上尿路功能，延长患者的生存期并改善患者的生活质量。,,,,年,,,,,,,等【,】发明的清洁间歇导尿术(,,,,,,,,,,,,,,,,, ;,,,,,,,,,,,,,,,，,，,)为神经源性膀胱患者提供了有效的尿液排空途径，从而改变了神经源性膀胱的治疗方法。清洁间歇导尿的前提是维持低压和足够大的膀胱容量，这对于保护肾功能及延长导尿间歇极为重要。 膀胱扩大术其目的是增加膀胱容量及膀胱顺应性，降低膀胱内压力，减轻或避免上尿路功能损害，并且获得良好的贮尿功能，最终提高神经源性膀胱患者的生活质量。近年来，膀胱扩大成形术的手术方法与技术发展迅速，在临床上也得到了广泛的应用，随之也出现了许多种不同的手术的方法。临床上常见利用胃肠道、输尿管等组织的膀胱扩大术，或不利用任何其他组织的膀胱自体 丞扩大术(,,,,,,, ,,,,—,,,,,,,,,,,,)。 高反射、低顺应性膀胱因膀胱容量小、压力高，较早影响了上尿路功能。而膀胱扩大术成为了治疗该种疾病的重要手段。目前回肠膀胱扩大较常使用，但因其需截取一段肠管，术后消化系统并发症增多。因而人们试图寻找一种更简便安全的手术途径。 ,,,,年,,,、谢曲,等【,】首先报导了,例自体膀胱扩大术，尿动力学随访,例，, 了例患者膀胱容量最大扩大至,,,,，,例无变化，,例容量缩,,,,,，无近远期手术并发症。,,,,,,,,,等【,】对,,例自体膀胱扩大术患者进行随访分析，结果显示术后,月、,年和,年最大膀胱容量较术前分别增加至,,,,、,,,,和,,,,:通过清洁间歇导尿,,例尿失禁患者中,例完全控尿，,例明显改善;,,例患者肾功能保持正常。本组,,例行膀胱自扩大术，术后膀胱容量及顺应性均较术前明显改善，尿失禁消失,例，,例经口服黄酮哌酯,周后症状明显改善;血清肌酐水平恢复正常,例，明显下降,例;术后,超或,,,显示肾积水均较术前明显缓解或消失，未发现膀胱输尿管反流现象。本组,例不宜经原尿道导尿患者利用阑尾和肠管可控腹壁造口间歇导尿，效果满意。证明膀胱自扩大术一定程度上可以扩大膀胱容量、降低膀胱压力、提高膀胱的顺应性、缓解了尿失禁的发生，术后输尿管返流明显缓解。 回肠膀胱扩大术(，,,,;,,,,,,,,,,)应 用于临床已有百余年历史。手术将肠袢去 , 论文正文管化，目的在于有效增加膀胱容量，提高充盈顺应性，减少肠袢的自主收缩。,,,,等【,,随访,,,例回肠膀胱扩大治疗神经源性膀胱患者，结果显示无上尿路损伤现象，无肾盂肾炎发作史，大部分患者已生活,年以上，其认为回肠膀胱扩大术对神经源性膀胱尿道功能障碍患者的上尿路功能有较好的保护作用。,,,,(,,,,, ,,,〔,】等报道,,,例脊柱损伤(,,，)致神经源性膀胱进行回肠膀胱扩大的病例，术后平均膀胱容量从,,,士,,(,,,增至,,,士,,(,,,:,例(,,,)能够自主排尿，,,例(,,(,,)需要清洁导尿;术后,,例(,,,)有尿路感染发作。,例(,(,,)出现腹泻需要解痉药物治疗;在长期随访中，,例(,,,)仍有尿失禁，,,例(,,(,哟有膀胱结石，,例(,,(,,)出现新生上尿路结石。本组结果显示,,例患者平均安全膀胱容量均较术前明显增加，膀胱顺应性显著改善;,例患者能掌握并坚持自行间歇导尿;肾积水情况均较术前明显缓解或消失，膀胱输尿管反流消失;血清肌酐水平与术前比较，,例恢复正常，,例明显下降。 目前回肠膀胱扩大仍是膀胱扩大术的金标准术式。膀胱自扩大术较为简单，手术时间短，手术费用较低，并发症较少。但,,;,,,,,等【,】对,,例脊髓发育不良患者施行逼尿肌切开术，以进行性上尿路损害和尿失禁为手术失败标准进行评价，失败率高达,,,，分析原因可能为膀胱黏膜表面纤维化皱缩以及切开肌层之间再度粘连所致。因此我们认为膀胱自扩大术仅适用于体质差、肾功能差、术前有相当膀胱容量(,, ,,,,)的患者。回肠膀胱扩大术手术创伤较.