【2006年ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南】
房颤治疗的目的在于消除或改善症状,预防血栓栓塞事件,避免心动过速性心肌病,提高病人生活质量,改善预后。
房颤治疗的三大措施是控制心率、转复及维持窦性心律和预防血栓栓塞事件。
大多数房颤患者应首先考虑纠正紊乱的节律,恢复窦性心律,达到人体自然生理状态;对于不能恢复窦性心律的患者考虑控制心室率的同时预防血栓栓塞事件的发生。
【转复、维持窦性心律】
1.什么情况下需要恢复窦律:
房颤患者进行节律控制还是节律控制,应遵循个体化原则,没有一个适合所有情况的原则。
鉴于窦性节律的恢复及维持有助于缓解症状、预防栓塞并减少心动过速性心肌病的发生。故对于孤立性房颤患者必须复律,对于年轻的房颤患者、速率控制良好仍有症状者、丧失心房对心排血量的贡献影响血流动力学的患者(如左室舒张功能减低)、快速房颤出现心绞痛加重或心力衰竭的患者,处理应尽可能地转复并维持窦性心律。
2.复律的条件或要求:
⑴超声心动图检测心房内无血栓,左房内径<50mm。
⑵心功能Ⅰ~Ⅱ级,如因房颤发生、心功能恶化应予复律,但应在控制心室率、心功能好转后进行。
⑶无风湿活动,无感染。
⑷复律当日无低血钾、无酸中毒等。
⑸持续性房颤少于1年。
⑹产妇生产后半年以上。
⑺急性左心衰竭好转后3个月以上。
⑻二尖瓣外科换瓣或成形术或经皮导管球囊扩张术后3个月以上。
⑼对新近发生栓塞并发症者,不宜复律。
⑽洋地黄中毒为复律禁忌证。
3.怎么复律
⑴药物复律:2006新指南推荐的药物复律较2001年的指南相比,增加了一个类别—在房颤的药物复律上可能有害、而不建议使用的药物,即地高辛和索他洛尔。
*** 持续7d内的房颤的复律药物推荐
药物及类别 用药途径 推荐种类 证据水平
多菲利特(Ⅲ类) 口服 Ⅰ A
氟卡尼(Ⅰc类) 口服或静脉 Ⅰ A
伊布利特(Ⅲ类) 静脉 Ⅰ A
普罗帕酮(Ⅰc类) 口服或静脉 Ⅰ A
胺碘酮(Ⅲ类) 口服或静脉 Ⅱa A
*** 持续7d以上的房颤的复律药物推荐
药物及类别 用药途径 推荐种类 证据水平
多菲利特(Ⅲ类) 口服 Ⅰ A
胺碘酮(Ⅲ类) 口服或静脉 Ⅱa A
伊布利特(Ⅲ类) 静脉 Ⅱa A
*** 房颤转复所用药物的剂量和用法
药物及类别 途径 剂型规格 剂量 毒副作用
胺碘酮 静脉 150mg/支 5~7mg/㎏静脉注射, 低血压,心动过
(Ⅲ类) (3ml) 30~60min,以后 缓,QT间期延
1.2~1.8g/d持 长,Tdp,肺间质
续静脉泵入或分 纤维化和甲状腺
次口服,总量达 毒性,胃肠道不
10g后,改为200 适,静脉炎。
~400mg/d维持。
口服 200mg/片 住院患者:1.2~
1.8g/d分次,总
量达10g后,改为
200~400mg/d维
持。
门诊患者:600~
800mg/d分次,总
量达10g后,改为
200~400mg/d维
持。
普罗帕酮 口服 150mg/片 450~600mg/d 低血压、合并快速
(Ⅰc类) 静脉 70mg/支 1.5~2mg/㎏, 心室率的房扑。
(20ml) 10~20min输入。
多菲利特 口服 250μg/片 Ccr 剂量 QT间期延长,Tdp,
(Ⅲ类) (ml/min)(2次/日) 需根据肾功能
>60 500μg 以及年龄、体重
40~60 250μg 调整剂量。
20~40 125μg
<20 禁忌使用
氟卡尼 口服 100mg/片 200~300mg/d 低血压、合并快速
(Ⅰc类) 心室率的房扑。
静脉 50mg/支 1.5~3.0mg/㎏
(5ml) 10~20min输入
伊布利特 静脉 1mg/支 1mg,10min输入; QT间期延长,Tdp
(Ⅲ类) 需要时可重复1mg
*** 房颤转复方面药物治疗效果
药物及类别 阵发性 持续性 转复后 增强电
房颤转复 房颤转复 窦律维持 转复效果
胺碘酮(Ⅲ类) + + + +
伊布利特(Ⅲ类) + +
多菲利特(Ⅲ类) + + +
普罗帕酮(Ⅰc类) + +- + +
氟卡尼(Ⅰc类) + +- +
受体阻滞剂(Ⅱ类) + +-
奎尼丁(Ⅰa类) +- +- - +
丙吡胺(Ⅰa类) +- +- +
索他洛尔(Ⅲ类) - - + +-
非二氢吡啶类
钙拮抗剂(Ⅳ类) +
⑵直流电复律:略
⑶导管消融:略
⑷外科手术:略
4.复律后需要注意些什么
⑴窦性节律维持:复律后要维持窦律,需用药物一段时间。
⑵要继续抗栓治疗至少4周:持续性房颤或永久性房颤患者复律后,需要继续应用抗栓药至少4周。有研究发现,这类房颤复律后,心房搏动并非即可恢复,而要延迟2周后才恢复搏动。故在复律2周内,仍存在形成心房内血栓形成及周围血管栓塞的危险。
【控制心室率】
药物 负荷剂量 作用时间 维持剂量 主要毒副作用
1.紧急情况
(1)不合并旁道的患者的心室率控制
艾司洛尔 500μg/kg, 5min 60~200μg/ BP↓、HB、
静脉注射 (kg·min) HR↓哮喘,HF
1min 静脉注射
美托洛尔 2.5~5mg, 5min 无 BP↓、HB、
静脉注射 HR↓哮喘,HF
2min:可
连续3次
普萘洛尔 0.15mg/kg, 5min 无 BP↓、HB、
静脉注射 HR↓哮喘,HF
5min
地尔硫卓 0.25mg/kg, 2~7min 5~15mg/h, BP↓、HB、
静脉注射 静脉注射 HF
2min
维拉帕米 0.075~0.15 3~5min 无 BP↓、HB、
mg/kg,静 HF
脉注射2min
(2)合并旁道的患者心室率控制
胺碘酮 150mg,静脉 数天 无 BP↓、HB、
注射10min HF
(3)不合并旁道的心衰患者心室率控制
地高辛 0.25mg/次,静 ≥60min 0.075~0.15 洋地黄毒性
脉注射,2h mg/d,静脉 作用,HB,
—次,最大 注射或口服 HR↓
1.5mg/d
胺碘酮 150mg,静脉 数天 0.5~1mg/min BP↓、HB肺
注射10min 静脉注射 脏、甲状腺毒性
2.非紧急情况及长期维持治疗
(1)心室率控制
美托洛尔 与维持剂量 4~6 h 25~100mg/ BP↓、HB、
相同 次,口服, HR↓哮喘,HF
每日2次
普萘洛尔 与维持剂量 60~90min 80~120mg/d BP↓、HB、
相同 分次口服 HR↓哮喘,HF
地尔硫卓 与维持剂量 2~4 h 120~360mg/d, BP↓、HB、HF
相同 分次口服;
可用缓释剂型
维拉帕米 与维持剂量 1~2 h 120~360mg/d, BP↓、HB、HF
相同 分次口服;
可用缓释剂型
(2)不合并旁道的心衰患者的心室率控制
地高辛 0.5mg/d, 2d 0.125~ 洋地黄毒性
口服 0.375mg/d 作用,HB,
口服 HR↓
胺碘酮 800mg/d,1周; 1~3周 200mg/d, BP↓、HB肺
600mg/d,1周; 口服 脏、甲状腺毒
400mg/d,4—6周;口服 性
注:BP↓:低血压;HB:传导阻滞;HR↓:心动过缓
【抗栓治疗】