职业病诊断机构申请表

职业病诊断机构申请表 申请单位名称(公章): 申请日期: 广东省卫生厅制 职业病诊断机构申请表 申请单位名称 申请单位地址 联系电话 传真 E,mail 邮编 法定代表人 职务 申请类别 (1)新申请 (2)延续(3)扩项(在序号上打“?”) 1、尘肺 2、职业性放射性疾病 申请项目 3、职业中毒 4、物理因素所致职业病 5、职业性传染病 6、职业性皮肤病 7、职业性眼病 8、职业性耳鼻喉口腔疾病 9、职业性肿瘤 10、其他职业病 (在序号上打“?”) 1、法人资格证明材料(复印件); 2、医疗执业许可证(复印件); 3、职业病诊断机构主要技术人员情况表; 4、职业病诊断医师资格证(复印件); 5、职业病诊断相关仪器、设备清单; 6、职业病诊断; 所 7、职业病诊断档案; 附 资8、申请延续或扩项的提交《职业病诊断机构批料 准证书》(复印件); 清 单 9、申请延续或扩项的提交取得资质后诊断工作 ; 10、其他有关资料(详细列出): 2 职业病诊断机构主要技术人员情况表 姓名 性别 出生年月 职称/务 科室 从事专业 工作年限 3 职业病诊断相关仪器、设备清单 序号 仪器设备名称 生产厂家 用途 数量 状态 4 所在地地级以上市卫生行政部门意见: (盖章) 年 月 日 技术审查评估意见: (盖章) 年 月 日 5 省卫生行政部门审批意见 (签章) 年 月 日 6