病史采集模板　

病史采集模板　 一、现病史:包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1)、病因、诱因 2)、主要症状的特点 3)、伴随症状 4)、全身状态:即发病后一般状态 (发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况) 2、诊疗经过 1)、是否到医院看过,曾做过哪些检查, 2)、做过哪些治疗，治疗效果如何, 二、既往史(相关病史) 1、相关病史:既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项) 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如:24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因:有无受凉、创伤, 2、主要症状特点:热度,病程,性质(持续性还是间断性),发热规律(稽留热还是驰张热),持续时间,加重或缓解因素, 3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大,出血,昏迷, 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效, 6、相关病史: 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因: 2、主要症状特点:发作急缓程度,病程,疼痛出现时间,部位,范围,性质,程度,持续时间,加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系), 3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效, 6、相关病史: 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因: 2、主要症状特点:发作急缓程度,病程,胸痛部位,范围,性质,(有无放射痛,)程度,持续时间,影响疼痛的因素(体力活动,精神紧张,)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系, 3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克现, 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,口服硝酸甘油能否缓解, 6、相关疾病史:既往有无类似发作史,有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好, 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 四、腹痛 1、病因诱因: 2、主要症状特点:发作急缓程度,病程,部位,性质,范围,发生时间(餐前,餐后,)和进食的关系,和体位关系, 3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿,皮肤、巩膜有无黄染,有无月经来潮, 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效, 6、相关病史:既往有无类似发作史,有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史, 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 五、关节痛 1、病因诱因: 2、主要症状特点:起病急缓,病程(演变,)性质(是否游走性,有无红肿热痛、关节畸形,)程度,和天气、活动的关系, 3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大, 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况,治疗是否有效, 6、相关病史:既往有无类似发作史,有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史, 7、药物过敏史、有无关节手术史, **************************************************************************** 六、水肿 1、病因诱因: 2、主要症状特点:水肿部位,发展快慢,进展速度,程度,性质(凹陷性,非凹陷性,)有无颜面水肿,何时加重,水肿与月经期的关系, 3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿,有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难,有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀,有无长期腹泻、消瘦、体重减轻,近期有无服药史, 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效, 6、相关病史:既往有无类似发作史,有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史, 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 七、呼吸困难 1、病因诱因: 2、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性,)程度,性质,(是吸气性,呼气性,还是呼吸都感到困难,)缓解因素,和体位、时间的关系, 3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状,)、咯血(咯血量及血液性状),有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸, 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效, 6、相关病史:既往有无类似病史,有无季节性发作过敏史,高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患,职业史(粉尘或刺激性气体接触史), 7、药物过敏史及其他过敏史, **************************************************************************** 八、咳嗽与咳痰 1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病,有无服血管紧张素转换酶剂, 2、主要症状特点:咳嗽性质(干性,湿性,)程度,时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧,)咳嗽的音色,痰的颜色、性状、气味、痰量,咳痰与体位的关系, 3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血,怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效, 6、相关病史:既往有无类似病史,既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史, 7、药物过敏史 **************************************************************************** 九、咯血 1、病因诱因:支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病 2、主要症状特点:咯血的性质(咳出还是呕出,)咯血的量,血液的颜色与性状, 3、伴随症状:有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰,有无皮肤粘膜出血,是否伴黄疸, 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效, 6、相关病史:既往有无类似病史,有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病,有无结核病史及结核病人接触史,个人工作史和吸烟史, 7、药物过敏史 **************************************************************************** 十、恶心与呕吐 1、病因诱因: 2、主要症状特点:发作急缓(持续性,间歇性,)恶心和呕吐的病程,呕吐的程度,频率,呕吐物的量、颜色、气味、性状,呕吐的前驱症状(吐前恶心,不伴恶心，突发性喷射状呕吐,)呕吐与进食的关系, 3、伴随症状:有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力,有无皮肤、巩膜黄染,有无头痛、头晕、意识障碍, 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效, 6相关病史:既往有无类似病史,既往有无不洁食物史、传染病接触史,有无消化系统性疾病,有无高血压和头部外伤史,有无腹部手术史,有无肝肾疾病、神经官能症,末次月经是否正常(注意早孕), 7、有无服药史及药物过敏史, **************************************************************************** 十一、呕血 1、病因诱因:饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。 2、主要症状特点:呕血的病程(初发,复发,)首发时间、发作次数、持续时间,呕血量、颜色、性状, 3、伴随症状:有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少,(了解出血量对全身的影响,)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸,有无皮肤巩膜黄染, 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效, 6、相关病史:既往有无类似病史,有无摄入粗糙食物史或异物,有无剧烈呕吐,有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌,有无血液病,有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史, 7、有无药物过敏史及消化道手术史, **************************************************************************** 十二、便血 1、病因诱因: 2、主要症状特点:便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质(持续性,间歇性,)每次持续时间,每日便血次数,便血量,血液颜色,与大便的关系(相混,不相混,)便血形式(与大便一起排出,便后滴出,喷射性,纸巾上有鲜血,)注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。 3、伴随症状:有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效, 6、相关病史:既往有无类似病史,有无剧烈呕吐史,有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉)、血液病、心血管病,有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史,有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史, 7、有无药物过敏史及胃肠手术史, **************************************************************************** 十三、腹泻 1、病因诱因: 2、主要症状特点:起病急缓,病程,性质(持续性,间歇性,复发性,)大便的次数和每天大便的量,粪便的性状、颜色, 3、伴随症状:是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱水症状, 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效, 6、相关病史:既往有无类似病史,有无不洁食物史,近期有无腹泻病人接触史,有无消化系统疾病,有无服泻药史,流行病学史, 7、有无药物过敏史及胃肠手术史, **************************************************************************** 十四、黄疸 1、病因诱因: 2、主要症状特点:起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性,)皮肤巩膜黄染程度及色泽,是否伴陶土样便,是否伴浓茶色或酱油色尿,注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。 3、伴随症状:是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力,是否有体重下降,是否有蜘蛛痣、皮下出血, 4、全身状态:发病以来体重和睡眠、大小便变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效, 6、相关病史:既往有无类似病史,有无肝炎或肝炎病人接触史,有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病, 7、药物过敏史 **************************************************************************** 十五、消瘦 1、病因诱因:体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦 2、主要症状特点:体重下降的时间和范围,食欲变化(亢进、正常、减退,) 3、伴随症状:是否伴发热(低热)、怕热多汗、盗汗,大小便次数是否正常,是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻, 4、全身状态:发病以来体重和睡眠是否正常, 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效, 6、相关病史:既往有无类似病史,有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病,有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病, 7、过去有无服用减肥药,有无药物过敏史, **************************************************************************** 十六、心悸 1、病因诱因:心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症 2、主要症状特点:心悸病程、性质(间歇性或阵发性),发作频率,持续时间,缓解因素,进展性况,与体力活动关系, 3、伴随症状:是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血, 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效, 6、相关病史:既往有无类似病史,有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症,有无烟酒嗜好, 7、药物过敏史 **************************************************************************** 十七、惊厥 1、病因诱因:特发性(癫痫)、症状性(各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍) 2、主要症状特点:惊厥发作形式(全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐)、发作时间、持续时间、缓解因素, 3、伴随症状:是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失, 4、全身状态: 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效, 6、相关病史:既往有无类似病史,有无脑部外伤史,有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史, 7、药物过敏史 **************************************************************************** 十八、意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄) 1、病因诱因:急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病 2、主要症状特点:发病急缓,昏迷前有无前驱症状,意识障碍的程度,过程(时轻时重,波动性大,清醒后再度昏迷,)四肢自主运动和肌张力如何, 3、伴随症状:是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等,并注意这些症状与意识障碍的先后次序。 4、全身状态: 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效, 6、相关疾病:既往有无类似病史,有无心、肝、肺、肾等慢性疾患,有无糖尿病、高血压及脑部疾病, 7、有无药物过敏史,有无烟酒嗜好, **************************************************************************** 十九、少尿 1、病因诱因:肾前性、肾实质性、肾后性 2、主要症状特点:每天排尿次数及尿量,小便颜色, 3、伴随症状:是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压, 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效, 6、相关病史:既往有无类似病史,有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史, 7、药物过敏史 **************************************************************************** 二十、多尿 1、病因诱因:高渗性多尿、低渗性多尿 2、主要症状特点:每天的排尿次数及尿量,夜间排尿的次数和夜间尿量多少, 3、伴随症状:是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦, 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠及大小便情况, 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效, 6、相关病史:既往有无类似病史,有无结核、肿瘤、肝肾病史,有无糖尿病, 7、近期有无服用利尿剂,有无药物过敏史, **************************************************************************** 二十一、血尿 1、病因诱因: 2、主要症状特点:小便的颜色、性质(全程血尿、初始血尿、终末血尿), 3、伴随症状:是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征, 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便情况, 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效, 6、相关病史:既往有无类似病史,有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史, 7、药物过敏史 *********************************a******************************************* 二十二、休克(感染性、失血性、心源性、过敏性) 1、病因诱因:失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。 2、主要症状特征:起病缓急，进展速度,病程,血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。 3、伴随症状:是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状, 4、全身症状:发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效, 6、相关病史:既往有无出血史贫血史和外伤史,有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史,有无急性感染和传染病史,有无糖尿史,有无输血史和特殊用药史, 7、有无药物过敏史,