医保报销范围

1医保报销范围介绍 首先，医保用药和非医保用药的差别，报销起付线根据医院级别也有不同   一般A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。   假如一个人在医院用了10000元，如果是在一级医院就诊住院，那么就先减去500元；如果是在二级医院就诊住院，就先减去1000元；如果是三级医院就诊住院，就先减去2000元，这就是起付线的不同。 其次，医保也有除外责任，下面十项不在医保报销范围内   1、特殊医疗费用中因病情需要进行器官、组织移植，其购买器官、组织的费用以及使用超出《镇江市职工医疗保险药品报销范围》外的抗排斥药品、免疫调节药品费用；   2、工伤、职业病；   3、女工生育；   4、流氓斗殴；   5、酗酒致伤；   6、交通肇事；   7、他人故意伤害；   8、医疗事故；   9、美容、健康体检；   10、其他不属于社会医疗保险基金支付范围的费用。 第三，出差、探亲及长期住外地参保职工在外地发生医疗费报销政策规定   1、参保职工出差、探亲在外地发生医疗费用、只报销符合医疗保险规定的外地急诊费用，非急诊原因住院，所有费用一概不予报销。   2、参保职工在外地居住时间超过6个月，按长期住外地人员性质报销医药费。   3、长期住外地人员应由单位提供证明，确定二所定点医院（应为当地医疗保险定点医疗机构），及时办理《镇江市长住外地职工医疗费报销卡》   4、长期住外地职工必须坚持节约原则按规定限量开药（每就诊一次，急性药量在3日以内，慢性病药量在10日以内，结核病、高血压病、糖尿病可延长到30日量），超过上述标准，药费不予报销。   5、长期住外地职工转诊、需由当地定点医院签署意见，按属地原则逐级转诊，转诊医院属我市职工医疗保险确定的特约医院。个人先自付总费用10%，然后按医疗保险规定报销费用，其它医院，个人先自付总费用20%，然后按医疗保险规定报销医疗费用。 2农村医疗保险报销范围 1、门诊补偿：   （1）村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。   （2）镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。   （3）二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。   （4）三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。   （5）中药发票附上处方每贴限额1元。   （6）镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。 2、住院补偿   （1）报销范围：   A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元；手术费（参照国家标准，超过1000元的按1000元报销）。   B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。   （2）报销比例：镇卫生院报销60%；二级医院报销40%；三级医院报销30%。   3、大病补偿   （1）镇风险基金补偿：凡参加农村合作医疗保险的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。   （2）镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。 以下是不属农村合作医疗保险报销范围：   1、自行就医（未指定医院就医或不办理转诊单）、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用；   2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费（有家庭储血者除外，按有关规定报销）、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用；   3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用；   4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等；   5、报销范围内，限额以外部分。   很多农民购买了“新农合”后，还购买了一些商业医疗保险，如果购买商业医疗保险的话，您要先去报销“新农合”的费用，然后余下的费用再找保险公司报销。   留下住院资料和相关的发票，因为资料不全会引发很多的保险理赔问题，慧择网也受理了很多因为理赔资料问题的保险投诉，您留下相关资料可以减少很多不必要的麻烦。 3城镇医疗保险报销范围 城镇医疗保险报销范围是指城镇所有用人单位，具体如下所示：   1. 包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）；   2. 机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险；   3. 有些城镇规定乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员要逐步纳入基本医疗保险范围（最后一条根据每个地方不同政策而定）便可以享受医疗报销。   城镇医疗报销的主要是指是在医院看病、用药、住院、手术等，可以通过医保卡按照相关规定可以进行医药费用的报销，城镇医疗保险比较专一，项目规模和覆盖面较大，但其在重大疾病或意外事故方面赔付有限，这个时候笔者建议参保人可另行购买商业大病医疗补充保险与社保进行组合的方式，来减轻自己的经济损失。 4职工医疗保险的报销范围 一、基本保险不予支付费用的诊疗项目范围   (一)服务项目类   1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等；   2、出诊费、检查治疗加急费(急诊除外)、点名手术附加费，优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。   (二)非疾病治疗项目类   1、各种美容(生活美容、医学美容)健美项目以及乱非功能性整容，矫形手术等；   2、各种减肥、增胖、增高项目；   3、各种健康体检；   4、各种预防、保健性的诊疗项目；   5、牙科整畸、牙科烤瓷；   6、各种医疗咨询(不含精神科咨询)、医疗鉴定。   (三)诊疗设备及医用材料类   1、应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查治疗项目；   2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复器具；   3、各种自用的保健、按摩、检查康复和治疗器械。   (四)治疗项目类   1、各类器官移植或组织移植的器官源或组织源；   2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；   3、近视眼矫形术；   4、气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。   (五)其他   1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；   2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目； 　　二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围 　　(一)诊疗设备及医用材料类   1、应用X—射线计算机体层摄影装置(CT)，立体定向放射装置(γ—刀、χ—刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MEI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；   2、体外震波碎石与高压氧治疗；   3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架体内置换的人工器官、体内置放材料；   4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。   (二)治疗项目类   1、血液透析、腹膜透析；   2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植； 3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。 医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。   　  医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。医疗费用是病人为治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费，还包括住院、护理、医院设备等的费用。 工具/原料   医疗保险的报销比例与范围：   1、门、急诊医疗费用：在职职工年度内（1月1日~12月31日）符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。   2、结算比例：期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%；在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。   3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据（含大额以下部分的收据、处方底方等），作为医疗费用报销凭证。   4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。   5、住院医疗，医保缴够20年，才能享受退休后的医保报销。 方法/步骤 1   农村合作医疗保险报销比例与范围：   1、门诊补偿：   (1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。   (2)镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。   (3)二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。   (4)三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。   (5)中药发票附上处方每贴限额1元。   (6)镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。 2  2、住院补偿   (1)报销范围：   A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元；手术费(参照国家标准，超过1000元的按1000元报销)。   B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。   (2)报销比例：镇卫生院报销60%；二级医院报销40%；****医院报销30%。   3、大病补偿   (1)镇风险基金补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。   镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。   农村合作医疗保险不属报销范围：   1、自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用；   2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外，按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用；   3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用；   4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等；   5、报销范围内，限额以外部分。 注意事项 温馨提示：医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。医疗费用是病人为治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费，还包括住院、护理、医院设备等的费用。 政府主导的有：职工医疗保险、居民医疗保险、农村医疗保险企业主导的有：各类商业保险城乡居民基本医疗保险政策缴费标准分为3档，分别是第一档每人每年100元；第二档每人每年200元；第三档每人每年300元。参保的城乡居民还可享受政府补助，补助标准最低为每人每年80元，部分区市县还根据自身财政情况、参保人员缴费档次等给予参保人员更高补助，比如，双流县的补助标准最高达160元。  一、参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额调整为10万元（原为7万元），住院大额医疗互助资金最高支付限额调整为20万元（原为10万元）； 　二、参加城镇职工基本医疗保险的人员，住院（包括门诊特殊病）发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，大额医疗互助资金最高支付限额以下的医疗费用，在职职工报销比例调整为85%（原为70%），退休人员报销比例调整为90%【含退休人员统一补充医疗保险，其中：住院大额医疗互助资金报销比例调整为80%（原为70%）】； 　三、在职职工在本市社区卫生服务机构就医，门诊大额医疗互助资金报销比例调整为90%（原为70%）；在本市社区卫生服务机构以外的其他定点医疗机构就医，门诊大额医疗互助资金报销比例调整为70%（原为50%）； 　四、70岁以下退休人员在本市社区卫生服务机构就医，门诊医疗费用报销比例调整为90%【含退休人员统一补充医疗保险，其中：门诊大额医疗互助资金报销比例调整为80%（原为70%）】； 　五、参加城镇居民大病医疗保险的老年人和无业人员，住院（包括门诊特殊病）发生的医疗费用，一个年度内大病医疗保险基金最高支付限额调整为15万元； 六、参保人员2010年5月1日前发生的门诊和住院医疗费用按原规定执行，2010年5月1日后发生的门诊和住院医疗费用按本规定执行； 七、定点医疗机构申报的单次住院医疗费用，城镇职工基本医疗保险7万元（含）（原为3万元）以上且有大额医疗互助资金支付的，城镇居民大病医疗保险7万元（含）以上的，由市医保中心审核；