腹腔镜全胃切除术脾门淋巴结清扫25例疗效分析

腹腔镜全胃切除术脾门淋巴结清扫25例疗效 腹腔镜全胃切除术脾门淋巴结清扫25例疗 效分析 ? 4?中华腔镜外科杂志(电子版)2011年4月第4卷第2期ChinJLaparoscopicSurgery(ElectronicEdition),April2011,Vol4,No.2 腹腔镜全胃切除术脾门淋巴 25例疗效分析 朱甲明刘晶晶文大成刘天舟房学东 结清扫当日,月丁二=】 【摘要】目的探讨腹腔镜脾门淋巴结清扫的安全性和有效性.回顾性分析2010年 4月至2011年2月收治的胃癌全胃切除术患者的临床资料,其中30例行腹腔镜手术(25例行脾门 淋巴结清扫,另5例行D1根治术),32例行开放下的全胃切除术+脾门淋巴结清扫术.结果平均 手术时间腔镜组为(180?35)min,开放组为(150-4-50)rain,P<0.05;出血量腔镜组为(120? 100)ml,开放组为(300?150)ml,P<0.05;进食时间腔镜组为(3.0?1.5)d,开放为(5.0? 2.0)d,P<0.05;下床活动时间腔镜组为(2.0?1.0)d,开放组为(6.0?2.5)d,P<0.05; 住院 1.5)d,开放组为(13.0?2.0)d,P<0.05.开放组因脾脏损伤出血天数腔镜组为(7.0? 无法控制 行脾切除6例,术后脾梗塞行脾切除1例,术后发生胰瘘腹腔镜组1例,开放组8例.结论腹腔镜全 胃切除术脾门淋巴结清扫术是有效,可行并且安全的. 【关键词】腹腔镜;全胃切除术;脾门 Clinicalanalysisonthelaparoscopicsplenichilarlymphadectomyduringtotalgastrectoinywith25 casesZHUJia-ming,LIUring-ring,WENDa— cheng,LIUTian-zhou,FANGXue-a0ng.TheGeneral SurgeryCentero厂JiLinUniversity,Changchun130041,China. Correspondingauthor:FANGXue—dong,E-mail:fangxuedong@medmail.COrn.cn. [Abstract]ObjectiveToevaluatethesafetyandefficiencyofthelaparoscopicsplenichilai lymphadectomyduringthetotalgastrectomy.MethodsThepatientswithgastriccancerunderwentthetotal gastrectomyinthegeneralsurgerycenterofJilinuniversityfromApril2010toFebruary2011were retmspectiveanalysis.Therewere30patientswithlaparoscopictotalgastrectomy(25patientsunderwentthe splenichilarlymphadectomy,andtheother5withD1lymphadectomy)and32patientswiththeopentotal gastrectomy+splenichilarlymphadectomy.ResultsThemeanoperationtimeforthelapandopengroup was(180?35)minsand(150? 50)rains(P<0.05),thebloodlossforthelapandopengroupwas (120?1O0)mland(300? 150)ml(P<O.05);thetimetowalkingforthetwogroupswas(2.0? DOI:10.3877/cma.j.issn.1674—6899.2011.02.002 作者单位:130041长春,吉林大学普通外科疾病诊疗中 通讯作者:房学东,E-mail:fangxuedong@medmail_com.ch ? 临床研究? 中华腔镜外科杂志(电子版)2O11年4月第4卷第2期ChinJLaparoscopicsu 唱.ry(ElectronicEdition),April2011,Vol4,No.2?5? 1.0)dand(6.0?2.5)d(P<0.05);thelengthofhospitalstaywas(7.0?1.5)dand(13.0士 2.0)d,respectively(P<0.05) ConclusionsThelaparoscopicsplenichilarlymphadectomyduringtotalgastrectomyissafe andeffective. [Keywords]Laparoscope;Totalgastrectomy;Splenichilum 近年来,腹腔镜远端胃切除术已经成为中下部 胃癌的标准术式.但是,由于需要比较复杂的外科 技能,腹腔镜下全胃切除术还没有得到广泛的认 可.日本胃癌治疗指南推荐治疗近端胃癌必须同时 进行脾动脉周围和脾门淋巴结清扫.传统的开放手 术,为了能够彻底的清扫脾门淋巴结,我们通常需 要预先把胰尾和脾脏游离,然后将脾脏拖出体外进 行清扫,然而在腹腔镜手术中,这种方法无法进行. 本文结合手术视频详细阐述了腹腔镜下脾门淋巴 结清扫技术及其疗效分析,展示了如何在腹腔镜下 能够更好的清扫脾门淋巴结,以达到开放手术下同 样的效果,现报道如下. 资料与方法 一 , 一 般资料 2010年4月至2011年2月,吉林大学普通 外科疾病诊疗中心收治行全胃切除的的胃癌患者 62例,术前均通过胃镜和上腹部CT扫描确诊.其 中30例行腹腔镜手术(腹腔镜组),32例行开放下 的全胃切除术(开放组),30例腹腔镜手术患者中, 25例行脾门淋巴结清扫,另外5例行D1根治 术.25例行脾门淋巴结清扫的患者中,男13例, 女12例,平均年龄65岁(33,85岁),平均体重 指数为22.6(18.9,30.2)kg/m,术前分期为 IA期12例,IB期8例,?期2例,?B期 3例.开放组的32例患者均行脾门淋巴结清扫,男 2O例,女l2例,平均年龄69岁,平均体重指数 23.4,术前分期为IA期15例,IB期l0例, ?期5例,?B期2例. 二,手术方法 患者全身麻醉,取分腿位.进镜戳卡孔位于脐 部,其余的4个操作孔分布于两侧(图1),当进行 清扫脾门淋巴结操作的时候主刀医师站在患者的两 腿之间. 首先将患者的大网膜牵向右侧,在横结肠的左 侧靠近脾曲的位置打开胃结肠韧带进入网膜囊,助 手的左手持肠钳向腹侧牵拉脾胃韧带,右手持无损 伤钳夹住胃底向腹侧同时向右侧牵拉,充分显露胰 尾及脾门区域,在整个操作过程中为了保持更好的 术野显露,患者采取头高脚低,左高右低位.在胰尾 上缘显露胃网膜左血管根部,hem—O—lock夹闭并切 断该血管,于胰体上缘分离并显露脾动脉和脾静脉 同时清扫其周围淋巴脂肪组织,沿该血管向脾门方 向精细分离显露脾上极和下极的分支,进一步显露 各支胃短血管根部,分别予以超声刀凝断,直至脾 上极.于胰尾部打开并进入胰后间隙,清扫胰尾后 方的淋巴脂肪组织直至在胰腺后方显露脾上极,清 扫完毕. 结果 平均手术时间腔镜组为(180?35)min,开 放组为(150?50)min,P<0.05;出血量腔镜组 为(120?100)ml,开放组为(300?150)ml, P<0.05;进食时间腔镜组为(3.0?1.5)d,开放 组为(5.0?2.0)d,P<0.05;下床活动时间腔镜 组为(2.0?1.0)d,开放组为(6.0?2.5)d,P< 0.05;住院天数腔镜组为(7.0?1.5)d,开放组为 (13.0?2.0)d,P<0.05(表1).腔镜组1例 患者因胆囊结石行胆囊切除术,1例患者T3位于 胃大弯行脾切除术,2例患者肿瘤侵犯横结肠系膜 行横结肠切除术,1例患者重复癌联合脏器切除 (直肠癌低位前切除),1例因误伤肝固有动脉中转 开腹行动脉吻合术.平均清扫淋巴结(28.5?10.5) 枚,除1例术中发现腹膜种植转移外均治愈,术后 发生并发症6例,其中2例为腹腔脓肿,均经抗炎 治疗而治愈,其他并发症包括胰瘘,肺炎,伤口感染 表1腹腔镜组和开放组手术情况比较(?s) ? 6?中华腔镜外科杂志(电子版)2011年4月第4卷第2期 ChinJLapamscopicSurgery(ElectronicEdition),April2011,Vol4,No.2 和肠梗阻各1例.开放组6例因脾门出血无法控制 行脾切除术,平均清扫淋巴结(26?8)枚,l4例 术后发生并发症,其中胰瘘8例(25%),1例术 后脾扭转脾坏死行脾切除. 讨论 近些年来,随着越来越多的胃癌患者接受腹腔镜 胃切除手术,腹腔镜远端胃切除技术也日臻成熟"J.然 而,腹腔镜全胃切除术因涉及近端胃的游离,脾门 淋巴结的清扫和食管空肠吻合等复杂操作,仍面临很多需要解决的问题.就食管空肠吻合来说,直线 切割闭合器的应用至关重要,他使腹腔镜全胃切除 后的消化道重建更加简单易行121.日本胃癌治疗指 南推荐,进展期的近端胃癌脾门淋巴结必须要清 扫,这点尽管存在着争议,但是这种术式在亚洲的 许多国家和西方的一些特定的中心仍在进行_3_.远 端胃切除手术在开放组和腹腔镜组对比的回顾性 研究结果中表明,腹腔镜手术可以达到与开放手术 同样的淋巴结清扫范围[41.然而腹腔镜下第2站淋 巴结的清扫还是有很大难度的,尤其对脾门淋巴结 的清扫更有挑战性-5_.据统计需要全胃切除的近端 胃癌患者,第10和11组淋巴结的转移率明显高于 其他部位的胃癌患者,因此为了能够采用腹腔镜行 近端胃癌根治术,我们必须要明确腹腔镜下脾门淋 巴结清扫是否是一种安全有效的操作技术,否则腹 腔镜近端胃癌手术将很难达到我们要求的根治目 的,无法进行推广. 在传统的开放手术中,我们可以通过充分的游 离胰尾和脾脏并把脾脏托出体外来达到彻底清扫 脾动脉旁和脾门淋巴结的目的,然而,同样的方法 无法应用于腹腔镜手术,所以,我们需要改变思路, 明确在腹腔镜下精细操作清扫淋巴结是否能到达 我们所要求的根治目的.目前有关于腹腔镜下胃癌 脾门淋巴结清扫技术的相关研究报道较少.Hur 等16J曾经有过相关的报道.还有一些学者报道通过 手术台的调整使其左高右低来利用重力的牵引显 露视野进而达到清扫脾门淋巴结的目的l7J.通常情 况下当我们沿脾动脉清扫的时候会遇到,些潜在 的危险,容易伤及胰腺或脾脏的血管,导致无法控 制的术中大出血或术后胰腺相关的并发症,为了避 免这些损伤,关键的是全程显露脾动脉及其分支直 到脾门的过程,即使先前的方法也可以起到作用, 但是,因为在将脾脏拖出体外的同时很可能会造成 脾脏和胰腺的医源性损伤,并且当清扫完成将脾脏 放回腹腔后会容易出现术后脾扭转等相关并发症. 我们的资料显示:从手术时间,出血量,进食时间,下 床活动时间,住院时间方面,腹腔镜手术均优于开放 手术.在腹腔镜下操作由于视野的放大作用和超声 刀良好的止血分离效果,使我们在清扫的过程中可 以更清晰的辨认血管及其分支,血管和周围组织的 间隙,可以轻松地全程显露脾血管(甚至脾门处较小 的血管分支)来顺利的完成精确地脾动脉旁及脾门 淋巴结的清扫,而不会造成意外的出血和脾脏及胰 腺的损伤.我们的数据证明,腔镜组患者中,无因脾 脏血管出现难以控制的大出血而中转开腹的病例发 生,而开放组有7例,远多于腔镜组,腔镜组胰瘘的 发生率为4%,而开放组为22%,虽然差异无统 计学意义,但这可能与样本量太少有关.清扫完成 后,有时会伴有不同程度的脾脏局部缺血或坏死,然 而没有患者出现相关的临床症状,比如高热或左侧 季肋部疼痛等.术后并发症发生率也较低,我们同 期开放组胃癌D2根治术淋巴结清扫并发症的发生 率的比较差异无统计学意义.这些数据我们 腹腔镜下脾门淋巴结清扫是安全的. 此外,完全的脾门淋巴结清扫,尤其对胰腺后方 的清扫较常规开放手术更加容易.淋巴结清扫的数 量与同期开放手术清扫的数量差异无统计学意义, 验证了我们这种方法在进展期胃癌治疗中的有效性 和可行性.在这组患者中我们没有发现淋巴结转移, 但是如果术中快速病理发现阳性的淋巴结我们建议 要行联合脾脏切除,因为我们的技术在清扫脾门淋 巴结的同时脾脏和胰腺已经得到了充分的游离,脾 脏切除是很容易完成的.虽然这组患者我们都成功 的完成了脾门淋巴结的清扫,然而我们没有遇到极 度肥胖的患者,这类患者行脾切除要比保脾的淋巴 结清扫容易的多. 综上所述,腹腔镜全胃切除脾门淋巴结清扫术 是有效,可行并且安全的,腹腔镜全胃切除术会成为 进展期近端胃癌根治术的最好的选择. (本文图,视频见.光盘) 参考文献 1TanimuraS,HigashinoM,FukunagaY,eta1.Laparoscopic gastrectomyforgastriccancer:experiencewithmorethan600 cases.SurgEndosc,2008,22:1161-1164 2OkabeH,ObamaK,TanakaE,eta1.Intracorporealesophagoje- junalanastomosisafterlaparoscopictotalgastrectomyforpatients withgastriccancerSurgEndosc,2009,23:2167—2171. 中华腔镜外科杂志(电子版)2011年4月第4卷第2期 ChinJLapamscopicSurgery(ElectronicEdition),April2011,Vol4,No.2?7? 3 4 5 6 JapaneseGastricCancerAssociation.GuidelinesforDiagnosis andTreatmentofCarcinomaoftheStomach.April2004edition. Tokyo:Kanehara&Co,Ltd,2004. NoshiroH,NagaiE,ShimizuS,eta1.Laparoscopicallyassisted distalgastrectomywitllstandardradicallymphnodedissectionfor gastriccancer.SurgEndosc,2005,19(12):1592—1596. MiuraS,KoderaY,FujiwaraM,eta1.LaparOscopy-assisteddistal gastrectomywithsystemiclymphnodedissection:acritical reap-praisalfromtheviewpointoflymphnoderetrieva1.JAm CoilSurg,2004,198(6):933-938. 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