重型颅脑损伤患者血清免疫球蛋白和补体C3 C4的动态变化及临床意义

重型颅脑损伤患者血清免疫球蛋白和补体C3 C4的动态变化及临床意义 重型颅脑损伤患者血清免疫球蛋白和补体 C3 C4的动态变化及临床意义 急救医学2006年I2月第26卷第l2期(ChinJCritCareMed.Dec.2006.v0126.No.12 原因.在休克早期就可发生内毒素血症,并随休克的 时间延长而不断加剧,LPS是G一杆菌裂解时释放出 来的,肠道内的寄生菌多数为G一杆菌,可不断产生大 量的LPS有研究表明,休克早期的血中的I2S直接 来源于肠道,但外周血液中检出率低. 本研究结果显示,DAO与MTL水平在失血性 休克患者血浆中显着增高,比测定LPS更为敏感而 且特异性强,发生多器官功能障碍患者血浆中DAO 与MTL的水平更高,DAO与MTL水平较好地反映 了失血性患者肠道黏膜功能的状态.因此,测定血 浆DAO与MTL水平的变化可作为失血性休克患者 监测肠黏膜结构,功能状态的有效方法. 参考文献 I崔晓林.休克与胃肠道缺血[J].中周烧伤创疡杂志,1998,35 (1):26—29+ 2HinshawLB.Sepsis/~pticshock:particpationofthemicrocimula- tion:anabbreviatedreview[J].CritCareMed,2oo3,31(9):1072 ? 895- 一 l078. 3黎群友.小肠屏障功能监测的吏验研究[J].创伤外科杂志, 2001,3(2):109一III. 4罗正曜.休克学[M].天津:天津科学技术m版社,2002:429,434, 676. 5YasuakiM.Shouldnormothermiaberestoredandmaintained(1uring resuscitationaftertraumaandhemorrhage[J].Trauma,2002,48 (I):58—64. 6VanAsscheG,DepoortercI,ThijsT.Contractileeffectsandintra- cellularCasignalinginducedbymotilinanderythromycininthe circularsmoothmuscleofhumancolon[J].NeurogastroenterolMo- til,2000,I3(I):27—35. 7许同根,谢磊,工弋,等.炎症反应综合}l卧B者m浆胃动素变化及 其意义临床[J].临床急诊医学杂忠,2004,5(2):9一lO. 8PoitrasPI,TmdelP,MillerC,eta1.Regulationofmotilinrelease: studieswithexvivoperfusecaninejejo.um[J].AmJPhsiol,2001, 272(1):7—9. 9YaoYM,WangLF,DongN,eta1.Thetissuedistmbutionofendo- toxininsepticrats[J].JEmergMed,2001,9(3):367—369. [收稿日期:2006一o9一l0][本文编辑:裴俏] 重型颅脑损伤患者血清免疫球蛋白和补体C3C4的动态变 化及临床意义 高晨,张建生,丁永忠,周海燕 [摘要]目的观察重型颅脑损伤患者血清免疫球蛋白及补体c3,c4的变化,探讨其临 床意义.方法对4O例重型 颅脑损伤患者外周血血清免疫球蛋白IgG,IgM,IgA及补体c3,C4进行监测,与相关 指标正常值进行比较,并依据格拉斯哥结 局量表(GlasgowOutcomeScale,GOS)分析免疫功能状态及在预后评估中的作用.结 果重型颅脑损伤患者IgG,lgM较正常 值明显下降(P<0.O1).补体C3,C4则明显升高(P<0.O1).预后评估重残+植物生 存+死亡组较恢复良好+中残组早期免 疫球蛋白抑制更严重,补体系统则过度激活..结论重型颅脑损伤后免疫球蛋白抑 制及补体系统过度激活严重影响患者预 后.早期监测外周血血清免疫球蛋白及补体,使用适当抗生素和免疫调节药物时改 善患者预后具有重要临床意义. [关键词】重型颅脑损伤;免疫球蛋白;补体 [中图分类号]R651.15[文献标识码】A[文章编号]1002一l949(2006)12—0895—04 Dynamicchangesanddinicalmeaningsofimmunoglobulinandcomplement一 3,4inseverecraniocerebralinjurypatients GAOChen.ZHANGJian—sheng.DINGYong— zhong.eta1.DepartmentofNeurosurgery,theSecondHospitalofhmzhouUniversity, Lanzhou730030.China [Abstract]ObjectiveTomeasurethelevelofimmunoglobulin(ig)andcomplement一 3-4inseverecranioeerebralinjurypa— tientsandtoexploretheclinicalsignificance.Methodslmmunoglobulinandcomplement一 3,4ofperipheralbloodin40caseswith severecraniocerebralinjuryweremeasuredandcomparedwiththenormalleve1.AccordingtoGOS(GlasgowOutcomeScale)tuanalyze theimmunefunctionalstateandtheroleintheevaluationoftheprognosis.ResultsComparedwiththenormalleve1.thelevelofIgG. 1gMwerelowerintheseverecraniocerebralinjurypatients(P<0.O1).andthecomplement一3.4werehigher(P<0.01).Intheprog— nosis.theearlyimmunoglobulininseveredisability+vegetable+deathstategroupwasinhibitedmoreseriouslythangoodrecovery+ milddisabilitygroup,thecomplementsystemwasactivatedabnormally.ConclusionAfterseverecraniocerebralinjury,theinhibitiun [作者单位]兰州大学第二医院神经外科,什肃兰州730030 [作者简介]高晨(1977一),男,硕十研究生,主治医师,主要研究方向为颅脑损伤的规 范化诊疗.E—mail:gc2006418@163.{20111. ? 896?中国急救医学2006年l2月第26卷第l2期(ChinJCritCareMed,Dec.2006,Vol26,No.12 ofimmunoglobulinandabnormalactivationofcomplementsystemhaveaquiteeffectonthep rognosis.Themonitoringofperipheral bloodserumimmunoglobulinandcomplement一3.4.theappropriateapplicationofantibioticandimmunoregulatorydrugsforthepa- tientsplayanimportantroleinimprovingtheprognosis. [Keywords]Severecraniocerebralinjury;Immunoglobulin(Ig);Complement 重型颅脑损伤患者易并发感染,其原因可能与 体液免疫功能紊乱有关.我们通过对40例重型颅 脑损伤患者血清免疫球蛋白及补体c3,c4进行检 测,以探讨严重颅脑损伤患者体液免疫功能状态及 其对预后的影响,为颅脑损伤患者早期免疫治疗提 供依据. 1资料与方法 1.1研究对象损伤组为2005—10—2006—05兰 州大学第二医院神经外科住院重型颅脑损伤患者, 男性28例.女性l2例,年龄l8—50岁,平均39.5 岁.其中脑挫裂伤和(或)硬膜下血肿24例,弥漫 性轴索损伤l0例,硬膜外血肿6例.所有患者均为 单纯颅脑损伤,无胸腹等脏器损伤和长骨骨折;入院 时格拉斯哥评分(GlasgowComaScale,GCS)?8 分;既往无心,肺,肾和内分泌疾患史;外伤后均存活 7d以上;无休克,输血,既往身体健康,近期未使用 过影响免疫功能药物;采取常规止血,脱水为治疗原 则,未应用激素,亚低温及其他影响免疫功能药物. 以本院生化室相关体液免疫正常值作为本次研究的 对照组参考值. 1.2监测方法免疫球蛋白(IgG,IgM,IgA),补体 (c3,C4)采用免疫透射比浊法测定.在患者伤后第 l,3,5,7天清晨空腹抽取静脉血2mL,注入含10% EDTA二钠30L的试管中混匀,于KDC一2046低 温离心机43000r/min离心10min,分离血浆; 再次43000r/min离心5min去上清测定.试剂 盒(批号:T303192)由上海科华生物股份有限 公司提供. 治疗1个月后依据格拉斯哥结局量表(GOS), 以伤后3d相关免疫指标为进行预后评估.将恢复良好和中残者合并为预后良好组,重残,植物生 存和死亡者合并为预后不良组. 1.3统计学分析采用SPSSl1.5统计软件包进 行计算,计量资料以均数士标准差(士)表示,样本 均数与总体均数间的比较采用单样本f检验;两样 本均数间的比较采用独立样本f检验;不同时限多 个样本均数的两两比较行单因素方差分析后,根据 总体方差齐同与否选择Bonferroni法或Tamhane 法.P<0.05为差异有统计学意义. 2结果 2.1不同时限免疫球蛋白及补体测定和比较 在伤后第l,3天颅脑损伤患者血清免疫球蛋白 IgG下降,第3天达到最低点,与正常对照值比较差 异有统计学意义(均P<0.01);伤后第5天逐渐升 高,第7天恢复至正常水平;伤后第l,3,5天与第7 天比较差异均有统计学意义(均P<0.01).IgA于 伤后第l,3天均轻度下降,仅在第3天与正常对照 值比较差异有统计学意义(P<0.05);伤后第5天 逐渐升高,第7天恢复至正常水平;但不同时限比较 差异均无统计学意义(均P>0.05).IgM于伤后第 l,3,5天均下降,第5天达到最低点,与正常对照值 比较差异均有统计学意义(均P<0.01);伤后第7 天逐渐升高,与正常对照值比较差异仍有统计学意 义(P<0.05);伤后第3,5天与第7天比较差异均 有统计学意义(均P<0.01).见表l. 血清补体c3,c4伤后变化趋势相似.伤后第l 天下降,与正常对照值比较差异有统计学意义 (均P<0.05),伤后第3,5天明显升高,与正常对照 值比较差异有统计学意义(均P<0.01),至第7天恢复至正常水平;不同时限比较,伤后第l天与第 3,5天比较差异有统计学意义(均P<0.01),伤后 第3,5天与第7天比较差异有统计学意义(均P< 0.01),而伤后第3,5天之间比较差异无统计学意义 (P>0.05).见表l. 表l重型颅脑损伤后血清免疫球蛋白及补体c3,c4的动态变化(x4-,g/L,n=40) 十P<0.05,十P<O.Ol(与正常值比较);?/xp<O.01(与第l天比较);##尸 <0.Ol(与第7天比较) f1国急救医学2006年I2月第26卷第l2期 (ChinJCritCareMed.Dec.2006.Vol26.No.12 2.2预后评估治疗后1个月GOS评估显示,40 例患者中预后良好(良好+中残)者24例,预后不 良(重残+植物状态生存+死亡)者l6例.对两组 患者伤后第3天的免疫功能进行检测.预后不良组 患者血清IgG,IgM水平低于预后良好组,c3高于预 后良好组,组间差异有统计学意义(均P<0.01);而 预后不良组患:者血清C4处于较高水平,与预后良 好组比较差异亦有统计学意义(P<0.05).见表2. 表2预后良好组和不良组伤后第3天免疫功能 测定结果(?s,g/L) 预后良好组 预后不良组 P 24I2,45?l,732,05?0.841.仍?0,331.43?0.120.45?0l5 l68.58?1.162.2l?1.090+59?0l7l70?0070,56?0,l】 8.469—0.5255.,09—8.412—2.499 <0.01)0.05(0.0I(00l<005 3讨论 3.1重型颅脑损伤患者体液免疫抑制Isakovic发 现,下丘脑损伤,抗体产能降低或消失;Besadovsky 提出,神经一内分泌一免疫网络调节,其网络的中心 通过下丘脑而起作用.颅脑损伤可引起下丘脑一垂 体一甲状腺轴功能异常,使机体内分泌和代谢功能 发生紊乱,同时影响机体的免疫功能….本组资料 显示,重型颅脑损伤后血清免疫球蛋白IgG,IgM早 期明显下降,IgA变化不甚明显,后期逐渐恢复.提 示此类患者伤后早期出现明显免疫抑制.我们考虑 颅脑损伤后免疫功能抑制的原因是多方面的,其中 神经内分泌功能紊乱起着重要作用:?重型颅脑损 伤常伴下丘脑损伤,使机体产生抗体的能力降低;? 患者内分泌紊乱,已证实中枢多巴胺和^y一氨基丁 酸对免疫系统有增强作用,而颅脑损伤后中枢多巴 胺和^y一氨基丁酸均有不同程度的降低;?颅脑损 伤后,蛋白合成的能力下降;?T细胞及其亚群的改 变也是体液免疫功能降低的一个主要原因,总T细 胞和辅助诱导性T细胞(Th)细胞降低,抑制性T 细胞(Ts)升高,首先使血清IgM的合成减少,进而 使其他免疫球蛋白减少. 3.2重型颅脑损伤患者补体系统过度激活 测定补体C3,C4即可充分反映补体的活化及 功能状态【.本组资料显示,重型颅脑损伤后超早 期补体c3,c4均较正常下降,但随后迅速升高,后 期逐渐恢复正常.伤后超早期补体系统短暂抑制, 多考虑为应激状态时体内处于高分解代谢造成的消 耗性下降及创伤炎症时蛋白水解酶的水解作用. '随后补体过度激活主要通过三种途径:?颅脑损伤 血脑屏障(BBB)遭到破坏,血浆与中枢神经系统的 ? 897- 抗原物质(如髓鞘等)接触,细胞缺血坏死后释放亚 细胞结构(如线粒体等),使补体沿着不依赖抗体的 经典途径激活;?抗磷脂抗体与脑磷脂,鞘磷脂等形 成抗原抗体复合物,经过依赖抗体的经典途径激活 补体;?损伤后脑缺血毛细血管内皮细胞破坏,可经 MBL途径激活补体.另外,有研究表明,颅脑损伤 出血时红细胞的溶解可引起补体激活J.C一反应 蛋白(CRP)作为一种补体系统激活剂,可与CIq结 合并使之激活,然后激活补体其他成分,在损伤后补 体激活中起重要作用】.Coimbra等0发现,脑缺 血后的高热也可激活补体,形成膜攻击复合体 (MAC). 过度激活的补体系统则成为脑缺血/再灌注二 次损伤的重要原因.研究表明,补体激活后可对神 经元起细胞毒作用,加重脑组织的损害'.Huang 等通过大鼠实验发现,补体激活抑制剂有神经元 保护作用,提示补体激活可能加重脑组织的损伤. 至于补体激活加重脑组织损害的机制,可能与补体 末端复合物的溶细胞作用有关.补体激活后可通过 MAC的形成,触发巨噬细胞和自由基释放以及与致 炎细胞因子的协同作用,对神经元起细胞毒作 用l2J.此外,近年来有一些研究提示,补体激活的 一 些中间产物似还参与了神经元的凋亡0,但其机 制还不清楚. 3.3重型颅脑损伤体液免疫与预后的相关性 残疾+植物状态+死亡组 本组资料显示,重度 的早期体液免疫功能紊乱较恢复良好+中度残疾组 更严重,提示病情越重则紊乱情况越严重.早期免 疫功能检测对预后判断有帮助,免疫功能紊乱提示 病情较重且预后较差. 综上所述,重型颅脑损伤后体液免疫功能紊乱 严重影响患者预后.有实验证明,补充异体免疫球 蛋白对治疗颅脑损伤后感染有很好的疗效,且通过 调控补体活化保护脑组织的方法也日益受到重视. 补体抑制剂如cl抑制物(C1一INH),I型可溶性 补体受体(sCRI),c5单克隆抗体和眼镜蛇毒L大J子 (CVF)等均能减轻二次脑损伤J,部分治疗已 应用于临床.因此,在重型颅脑损伤的诊疗中应重 视免疫功能的监测及采取相应治疗措施,通过调节 机体免疫功能减少并发症的发生并改善预后. 本研究对重型颅脑损伤后免疫治疗的理论根据 进行了初步探索,至于如何适时,适度地实施治疗以 达到最佳治疗目的,尚有待于进一步研究. 参考文献 I龚德生,茅振华,夏为民,等.急性颅脑损伤后血清【}I状腺素的变 ? 898?中国急救医学2006年12月第26卷第l2期 (ChinJCritCareMed.Dec.2006.Vol26.No.12 化及意义[J].中华实验外科杂志,1999,16(6):562—563. 2蔡海渡,金友雨.脑梗死患者血清c3水平的变化[J].广东医学, 2001,22(3):231—232. 3谢观球,李永坤.徐庆雷,等.重型颅脑损伤患者急性时相反应蛋 白与细胞免疫变化的相关性研究[J].徐州医学院,2001,21 (3):239—241. 4HuaY,XiG,KeepRF,eta1.Complementactivationinthebrain afterexperimentalintracerebraihemorrhage【J].JNeumsurg,2000, 92(6):1016—1022. 5PedersenED,WajeAndroassenU,VedelerCA,eta1.Systemic complementactivationfollowinghumanaeuteischaemicstroke[J]. 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[收稿El期:2006一O7一l3][本文编辑:裴俏] 血液灌流救治苯妥英钠中毒的临床研究 文亮,刘明华,尹昌林,向强,熊建琼 [摘要]目的研究血液灌流对严重苯妥英钠中毒患者的治疗作用方法苯妥英钠中毒患者29例,分为血液灌流 组(18例)和血液未灌流组(儿例),在呼吸机控制呼吸情况下右侧颈内静脉置入Swan—Ganz导管于血液灌流前和血液灌流 后60,120min测定中心静脉压(CVP),肺动脉平均压(MPAP),肺毛细血管楔压(PCWP),用热稀释法测定心排血量(CO),持 续心电图监测并计算出心脏指数(cI).用高效液相色谱法于血液灌流前后测定血中苯妥英钠的浓度.结果血液灌流后 CI,HR,MAP升高非常显着,MPAP,PCWP,CVP无显着变化.与血液未灌流组相比,血液灌流组的血药浓度下降得更快.临床 症状的减轻也较快.结论血液灌流可以加快血中苯妥英钠的清除. [关键词]血液灌流;苯妥英钠;中毒 [中图分类号]R595.4[文献标识码]A[文章编号]1002—1949(2006)12—0898—03 Clinicalstudyofseverephenytoinsodiumintoxicationtreated州tllhemoperfusionWENLiang.LIUMing—hua. YINChang— lin.eta1.EmergencyDepartment.SouthwestHospita1.theThirdMilitaryMedicalUniversit y.Chongqing400038.China [Abstract]ObjectiveTostudytheeffectsofhemoperfusiononthepatientswithseverephenyt oinsodiumintoxication.Meth. oils29patientswithseverephenytoinsodiumintoxicationwereselectedanddividedintohem operfusiongroup(n=18)andnon— hemoperfusiongroup(n=11).Theindicesofhemodynamicsandtheserumconcentrationofp henytoinsodiumweremeasuredbefore andafterhemoperfusionthroughSwan—Ganzcatheterorbyuseofhigh—performanceliquidchromatography(HPLC).ResultsCI. HR.MAPincreasedsignificantlyandMPAP.PCWP,CVPremainedunchangedafterhemop erfusion.Comparedwithnon—hemoper- fusiongroup,theclinicalsymptomsofintoxicationwereamelioratedandtheserumconcentr ationofphenytoinsodiumdecreasedmore quickly.ConclusionHemopeffusioncanenhancetheeliminationofphenytoinsodiumfromt hebodv. [Keywords]Hemoperfusion;Phenytoinsodium;Intoxication 过量服药或大量服药自杀是现实中并不少见的 现象,工作压力,情感纠纷,内心脆弱,悲观厌世是较 常见的原因.中毒者被送入医院后除进行对症支持 治疗外,如何尽快排除吸收入血的药物,以减轻对组 [作者单位]解放率第_二军医大学西南医院急救部,重庆400038 [作者简介]文亮(1963一),男,教授,主要从事创伤和危重病的 研究. 织器官的不良影响是目前研究的重点之一.我们研 究了血液灌流对苯妥英钠中毒患者的治疗作用,现 报道如下. 1资料与方法 1.1一般资料本研究苯妥英钠中毒患者29例, 男8例,女2l例,年龄l2—52岁,平均年龄(19.2土 12.4)岁.服药中毒前有癫痫史者7例.服药的主 要原因为自杀.服药剂量为300,500片(100ms/'