大面积脑梗塞急性期治疗中应注意的问题

【摘要】 目的：探讨大面积脑梗塞急性期治疗的相关注意事项。方法：本组20例病例除按急性大面积脑梗塞治疗原则治疗外均注意了急性期的治疗，包括原发病的治疗、调控血压、控制血糖、防止误吸和并发症的处理等问题。结果：好转17例，死亡3例。结论：绝大多数病人安全度过了危险期，提高了治愈率，降低了治疗成本，值得推广。   【关键词】 大面积脑梗塞；治疗；急性期     1临床资料   我院自2008年1月至2011年1月共收治大面积脑梗塞患者20例，均经头颅ct检查确诊。其中男12例，女8例，年龄40-75岁，平均65例，有高血压病史15例，冠心病史10例，风心病房颤病史3例，糖尿病史8例，出现意识障碍17例，左侧偏瘫12例，右侧偏瘫8例，伴有肺部感染15例，伴有上消化道出血2例，脑疝2例。   2治疗及结果   治疗原则：控制颅内压，降低脑水肿，防止脑疝形成，促进病变脑组织的功能恢复。结果：好转17例，死亡3例。   3讨论   大面积脑梗塞通常是颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性卒中。患者现为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及病灶对侧的凝视麻痹，可有头痛和意识障碍，并呈进行性加重。死亡率及致残率均高于多发性脑梗塞，预后较差。   急性期治疗的关键是控制颅内压，降低脑水肿，防止脑疝形成，促进病变脑组织的功能恢复。但在治疗过行程中应注意下面几个问题：   （1）积极治疗原发病：如控制房颤，抗凝，调脂， 收住重症监护室。（2）调控血压：急性期患者会表现不同程度的血压增高，原因是多方面的，如卒忠后的应激反应，膀胱充盈，疼痛及机体对脑缺氧和颅内压升高的代偿反应等。且升高程度与脑梗塞病灶的大小、部位及是否有高血压病史有关。一般主张血压不超过180/110mmhg可不予处理。血压过低易引起脑血流灌注不足，加重脑梗塞。（3）监测血糖：高血糖或低血糖都能加重缺血期脑损伤，从而加重脑梗塞，当血糖超过11.1mmol/l时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/l，但应注意定时监控血糖水平，防止低血糖。（4)早期脱水剂的应用，但要经常监测肝肾功、电解质的指标，防止低钾、高钠、低钠血症，防治高渗状态。严重时可危及生命。必要时可静脉输注白蛋白，血 浆等 ，以升高胶体渗透压，提高脱水效果。（5)吞咽困难的处理：可早期给予鼻饲，补充营养，如肠内营养混悬液等，防止返流，预防吸入性肺炎的发生。（6）肺炎的处理：误吸是卒中合并肺炎的主要原因，肺炎是卒中患者死亡的主要并发症，保持呼吸道通畅，给予氧疗，经常变换体位，定时翻身拍背，及时吸痰，根据痰培养结果，合理使用抗生素 ，给予化痰、平喘治疗。（7）上消化道出血的处理：上消化道出血是急性卒中较常见的严重并发症之一，病死率较高。可早期给予质子泵抑制剂，如奥美拉唑、潘托拉唑等。给予胃粘膜保护剂如磷酸铝凝胶等及胃肠动力药如莫沙比利等。及时停用抗凝血药及活血化痰药物。（8）心脏损伤的处理：脑卒中合并心脏损伤是心脑综合征的表现之一，其发生机制尚不清楚，主要包括心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭等，是急性脑血管病的主要死亡原因之一，要进行动态心电监测及心肌酶谱检测，及时发现异常，及时处理。（9）发热的处理：发热可以是中枢性的也可以是感染引起的，是脑卒中的危险因素。体温超过38.5℃以上，要及时降温，包括药物降温和物理降温，必要时使用 抗生素。（10）溶栓治疗：目的是挽救半暗带， 通过 溶解血栓，是闭塞的脑动脉再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。掌握溶栓治疗的时间窗是关键，一般静脉溶栓发病后3小时以内，动脉溶栓发病后3~6小时以内。另外，严格溶栓禁忌症，避免医疗纠纷的发生。（11）外科治疗：大面积脑梗塞，小脑梗塞合并脑疝须行开颅减压术，从而达到治疗的目的。