轮状病毒疫苗知情同意书

轮状病毒疫苗（第1剂）接种知情同意书 (受种者留存) 轮状病毒感染主要引起轮状病毒感染性腹泻，常年均可发病，流行高峰多在秋冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。 接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。 【接种对象】2月龄～3周岁儿童。 【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。 【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。 【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温37.5℃以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。 【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。 –––––––––––––––- ––––––––––––––––––––– 轮状病毒疫苗（第1剂）接种服务单（接种单位留存） 以下内容由儿童家长或监护人填写：    “免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□  儿童姓名：            ； 性别：    出生日期：    年  月  日； 联系电话：              详细住址：                                            本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症； 儿童家长或监护人（签名：        ）同意接种该疫苗。 以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家：                  ；疫苗批号：                    ； 接种日期：      年  月  日；接种人员签名：                轮状病毒疫苗（第1剂）接种知情同意书 (受种者留存) 轮状病毒感染主要引起轮状病毒感染性腹泻，常年均可发病，流行高峰多在秋冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。 接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。 【接种对象】2月龄～3周岁儿童。 【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。 【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。 【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温37.5℃以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。 【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。 –––––––––––––––- ––––––––––––––––––––– 轮状病毒疫苗（第1剂）接种服务单（接种单位留存） 以下内容由儿童家长或监护人填写：    “免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□  儿童姓名：            ； 性别：    出生日期：    年  月  日； 联系电话：              详细住址：                                            本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症； 儿童家长或监护人（签名：        ）同意接种该疫苗。 以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家：                  ；疫苗批号：                    ； 接种日期：      年  月  日；接种人员签名：                轮状病毒疫苗（第2剂）接种知情同意书 (受种者留存) 轮状病毒感染主要引起轮状病毒感染性腹泻，常年均可发病，流行高峰多在秋冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。 接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。 【接种对象】2月龄～3周岁儿童。 【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。 【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。 【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温37.5℃以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。 【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。 –––––––––––––––- ––––––––––––––––––––– 轮状病毒疫苗（第2剂）接种服务单（接种单位留存） 以下内容由儿童家长或监护人填写：    “免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□  儿童姓名：            ； 性别：    出生日期：    年  月  日； 联系电话：              详细住址：                                            本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症； 儿童家长或监护人（签名：        ）同意接种该疫苗。 以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家：                  ；疫苗批号：                    ； 接种日期：      年  月  日；接种人员签名：                轮状病毒疫苗（第2剂）接种知情同意书 (受种者留存) 轮状病毒感染主要引起轮状病毒感染性腹泻，常年均可发病，流行高峰多在秋冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。 接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。 【接种对象】2月龄～3周岁儿童。 【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。 【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。 【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温37.5℃以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。 【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。 –––––––––––––––- ––––––––––––––––––––– 轮状病毒疫苗（第2剂）接种服务单（接种单位留存） 以下内容由儿童家长或监护人填写：    “免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□  儿童姓名：            ； 性别：    出生日期：    年  月  日； 联系电话：              详细住址：                                            本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症； 儿童家长或监护人（签名：        ）同意接种该疫苗。 以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家：                  ；疫苗批号：                    ； 接种日期：      年  月  日；接种人员签名：                轮状病毒疫苗（第3剂）接种知情同意书 (受种者留存) 轮状病毒感染主要引起轮状病毒感染性腹泻，常年均可发病，流行高峰多在秋冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。 接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。 【接种对象】2月龄～3周岁儿童。 【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。 【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。 【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温37.5℃以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。 【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。 –––––––––––––––- ––––––––––––––––––––– 轮状病毒疫苗（第3剂）接种服务单（接种单位留存） 以下内容由儿童家长或监护人填写：    “免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□  儿童姓名：            ； 性别：    出生日期：    年  月  日； 联系电话：              详细住址：                                            本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症； 儿童家长或监护人（签名：        ）同意接种该疫苗。 以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家：                  ；疫苗批号：                    ； 接种日期：      年  月  日；接种人员签名：                轮状病毒疫苗（第3剂）接种知情同意书 (受种者留存) 轮状病毒感染主要引起轮状病毒感染性腹泻，常年均可发病，流行高峰多在秋冬季，可引起患儿脱水、电解质紊乱、严重者可导致死亡。 接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的有效手段。 【接种对象】2月龄～3周岁儿童。 【接种程序】2月龄～3周岁儿童每年接种1次即可。 【常见不良反应】个别人偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。 【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者；身体不适，发热，腋温37.5℃以上者；急性传染病或其它严重疾患者；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。 【注意事项】使用本疫苗前、后须与使用其他疫苗或免疫球蛋白间隔2周以上；请勿使用热开水送服以免影响疫苗免疫效果。 –––––––––––––––- ––––––––––––––––––––– 轮状病毒疫苗（第3剂）接种服务单（接种单位留存） 以下内容由儿童家长或监护人填写：    “免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□  儿童姓名：            ； 性别：    出生日期：    年  月  日； 联系电话：              详细住址：                                            本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症； 儿童家长或监护人（签名：        ）同意接种该疫苗。 以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家：                  ；疫苗批号：                    ； 接种日期：      年  月  日；接种人员签名：