胸疼诊断与处理

胸疼诊断与处理 胸疼的诊断与处理 胸痛是心内科临床工作中最常遇到的问题，占门诊量的第一位，其病因复杂多样，且危险性存在较大差别。胸痛的诊断首先要快速识别高危患者，包括急性冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，并迅速采取有效的治疗，降低患者病死率和致残率;其次是排除低危患者，如骨骼、肌肉源性胸痛、胃食管疾病、心理 精神性疾病等，避免给患者增加心理负担，影响生活质量，节省人力、物力。因此，对胸痛患者给予快速诊断，同时对其危险性给予准确的评估，并作出及时、正确的处理，是我们心内科医生面临的巨大挑战。详细的询问病史、细致的查体，再结合必要的辅助检查，绝大多数能得到正确的诊断和处理。 1 病因 胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛，主要病因大体上包括以下几个方面: 1.1 胸腔内结构疾病 (1)心源性胸痛:最常见的是缺血性心脏病引起的ACS，包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死，该类疾病占急性胸痛的大部分，其次是急性纤维素性心包炎。(2)非心源性胸痛:胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管、胸膜等，在病理状态下都可以引起胸痛。?主动脉病变:最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧烈的胸痛，近年来随着高血压病的发病率增加而逐渐增多;?肺部疾病:肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、张力性气胸、肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等;?胸膜疾病:包括急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜均可引起胸痛;?食管疾病:椐报道反流性食管炎，在西方国家十分常见，是非心源性胸痛的常见原因，约占非心源性胸痛的44%;其次食管贲门失弛缓症、食管下段黏膜撕裂可引起类似心绞痛的胸痛;?纵隔病变:纵隔气肿、纵隔内占位病变都可出现胸痛。 1.2 胸壁组织病变 构成胸壁的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及分布在胸壁的肋间神经出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛。由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，病变局部常有明显的压痛，因此对于胸壁局部有压痛的胸痛患者应该首先考虑胸壁组织的疾病。 1.3 膈下脏器的病变 胃、十二指肠、肝脏、胆囊、胰腺等脏器的病变可 以表现为胸腹痛，罕见情况下只表现为胸痛，容易造成误诊。 1.4 功能性胸痛 在年轻人和更年期女性患者出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心脏神经官能症、过度通气综合征等。 2 临床表现 2.1 发病年龄 青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。 2.2 部位 胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部有红、肿、热、痛表现;带状疱疹所致的胸痛，可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧烈疼痛，且疱疹不超过体表中线;肋软骨炎常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部压痛;心绞痛或心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，向左肩和左臂内侧放射，也可向左颈或面颊部放射，误认为牙痛;主动脉夹层引起的疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与双侧腹股沟、下肢;胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部;食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后;肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，向右肩部放射;肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。 2.3 性质 胸痛的性质可多种多样，程度可呈剧烈、轻微或隐痛。如带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛;食管炎为烧灼痛;肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛;心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感;气胸在发病初期有撕裂样疼痛;胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛;主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛;肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀。 2.4 疼痛持续时间 心绞痛发作时间短暂，持续1,15 min不等，而心肌梗死疼痛持续数小时;平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，而炎症、肿瘤或梗死所致的疼痛多呈持续性。 2.5 影响疼痛的因素 主要为胸痛发生的诱因，加重与缓解的因素，心绞痛可在劳累或精神紧张时诱发，休息或含服硝酸酯类药物于3,5 min内很快缓解，而心肌梗死所致的胸痛则用上述无效。食管疾病多在进食时发作或加重，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加剧。 2.6 伴随症状 胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)发热，常见于气管、支气管和肺部疾病;伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌;伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时，多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死;伴吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等;伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等;当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能。 3 必要的体格检查和辅助检查 首先要注意生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、血压，怀疑主动脉夹层时应测四肢血压。注意颈部有无血管异常搏动，主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动;颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰;气管有无偏移是项简单有用的体征。注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触压痛;注意肺部呼吸音的改变，有无胸膜摩擦音。心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏检查的内容。腹部应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区。对怀疑肺栓塞的患者要检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据。 血常规检查可协助判断是否存在感染，心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌梗死的重要手段，D 二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值，动脉血气分析和胸部X线检查有助于判断有无气胸，腹部B超可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变，心脏超声、主动脉螺旋CT对主动脉夹层有很高的检出率，冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。 4 处理原则 胸痛患者的处理应注意两个原则:首先要快速排除最危险、最紧急的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，判断病情的严重性，立即进行针对病因的治疗;其次对不能明确诊断的患者应留院观察病情演变，获取详细的病史和体征，进行有针对性的辅助检查。提高胸痛的早期识别、危险分层和紧急救治的技术能力，使患者早期诊治，早期获益。 具体处理方法如下:(1)首先判断病情的严重程度，生命体征不稳定者立即开始治疗; (2)生命体征稳定的患者应首先获取详细的病史和体征; (3)同时进行有针对性的辅助检查;(4)经以上处理能够明确病因的患者立即开始进行有针对性的病因治疗;(5)对暂时不能明确病因的，留院观察至少24 h，尽量 减少漏诊高危患者。 许多MM在减肥的过程中困难重重，用尽方法却瘦不下来，其实只有在数不清的技巧，推敲中找到属于跟适合自己的最佳方式，才能在健康的瘦身道路上走下去，下面一些瘦身的小技巧，一定可以帮到你～ 1、慢慢吃 我们都曾在美味佳肴面前狼吞虎咽。等你发现自己吃撑的时候，已经为时太晚了。然而当发现自己因为吃得太撑感到不适时总是为时已晚。这是因为，我们的大脑需要大概20分钟，才能接收到“已经吃饱了”的讯息。营养学专家Wesley Delbridge表示。“在吃第二碗饭前，不妨先喝上一杯水，等个十几分钟。”他说，“让你的大脑告诉你，你是否已经吃饱了。“ 2、切碎你的食物 不论是享用牛腩、三文鱼、面包圈还是鸡蛋卷，在食用之间都可以尝试把这些食物切成碎片。近期，美国亚利桑那州立大学的研究表明，被给予切好的面包圈的参与者，比直接食用完整面包圈的参与者，在试验中吃的要少得多。在20分钟后的免费午餐招待中，那些吃面包圈切片的参与者仍然吃的比较少。研究人员表示，预先切好食物能使食用过程中的每一次咀嚼都更加舒适，因此能够一定程度上实现对饮食量的掌控。 3、饭后刷牙、剔牙 “一旦结束午餐或晚餐，应当立刻使用牙刷或者牙线。”匹兹堡Nutrition CheckUp的营养学家Heather Mangieri如此建议道。 当你感到牙齿清洁、口气清新时，你就不会再没心没肺的呆在厨房吃个不停了。 久坐族常常都有恼人的“游泳圈”，不仅仅影响美观，还很难减，这可怎么办呢,来看看小编推荐的10个最佳的瘦腰运动吧～总有适合你的一种，还等什么,赶紧动起来吧～ 1、简易坐扭转 这个体式可以很好的帮你拉伸脊柱并消除背痛，然后帮你按摩腹部减少腰部的赘肉，来促进消化器官的蠕动。 盘腿坐在一块折叠的毛毯上，骨盆水平，挺直腰背。吸气向上拉长脊柱，随着呼气的时候拉伸着向右后方转，左手放在右大腿上，右手放在身后毛毯边缘，保持30秒，然后收回。相反方向重复同样的动作。 2、半鱼王 这个扭转可以很好的作用在腹部区域，把横膈膜及腹腔带进行一个强烈的扭转，它的扭转力度会非常强大，帮助收紧腰腹肌肉。 这是一个更为高级的扭转体式。我们需要让一腿折叠在下方，让脚掌竖着立在地面上，上面的脚跨过来放在膝盖的外侧，脚尖和膝盖在一条线上，上面腿应该是垂直的。可以把臀部下面垫上一个毯子，以防骨盆不会向后部倒，使背能向上立起来，随 着呼气的时候转，同样吸气拉伸脊柱，呼气把中背部推入体内，增加扭转。快速瘦腰一:“椅子运动”像是坐在椅子上那样，双手做扶扶手的姿势，后背靠在椅背上，注意其实没有椅子，只是自己想象着坐在椅子上。之后身体慢慢下蹲，感觉屁屁真的坐在椅子上一样。在做这个动作时腰部要用力，脚的位置不动，让大腿来承受身体的重量。 3、自行车运动 身体平躺在地板上，双手放于脑后，左腿膝盖弯曲并尽量向胸部靠近，右手肘向左腿膝盖靠近，右侧肩榜随之抬起。之后换另一侧重复进行这个动作。 4、交错腿运动 身体平躺在地板上，双腿交叉，双手抱头，之后交叉的双腿慢慢抬起，尽量向上抬，使双腿与地面呈直角，头部也随之慢慢抬起。当抬到最高点时停顿呼吸一次，之后重复进行这个动作。 5、健身球运动 让自己躺在健身球上，使下背部接触健身球，双手交叉放于胸部，也可以抱头。腰部用力抬起上身，使身体离开健身球，注意保持平衡。之后再躺下来，重复进行这个动作，像在健身球上做仰卧起坐一样，对于瘦腰腹很有效果。 6、蜘蛛侠式 这款动作可以运用到腹肌上的全部肌肉，也能兼顾到小腿、大腿、胸部、背部、手臂、肩膀的肌肉。先是俯卧撑的姿势，手 臂要伸直，保持手肘和肩膀在同一条直线上，从侧面向前提拉右腿，如图中的方式，让膝盖尽量靠向右臂手肘，到极限的位置时再放下腿;之后换左腿，提拉再伸直，循环反复，两侧各15个算一组。