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贫困脑瘫儿童审批表

2017-09-20 2 侵权/举报
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贫困脑瘫儿童审批表

贫困脑瘫儿童康复项目定点康复训练机构审批表 单位名称 南阳民政康复医院

建设路289号 邮 编 机构地址

法人代表 李晓剑 联系电话 0377--66096990 上级主管部门 民政局 机构成立时间 机构登记证号码

隶属关系 ?残联 ?教育 ?民政 ?卫生 ?民办 ?其他______________________

工作人员共( )名,其中:行政管理( )名,康复医师( )名,康复治疗师( )名,其

他( )名

姓 名 性 别 学 历 专 业 职 务(称) 主 岗 工 作

人员配备

1.教学设备:?电视机 ?DVD ?录音机 ?数码照相机 ?数码摄像机 ?电脑 ?投影仪

?钢琴或电子琴 ?游戏活动器械 ?玩教具:玩具人均 件/套,图书人均 册 设备设施 2.康复训练设备:?教育评估工具?认知训练设备?感统训练器具?音乐训练设备?言语沟

通训练设备?多感官训练设备

3.其他:?球池 ?沙池 ?水池 ?沙水盘

1(训练场地:室内使用面积( )?,室外运动场地面积( )?,布局是否相对独

立:是? 否?

2(功能用房:单训室( )间,面积( )?/间;集体教室( )间,面积( )?/间;

教育评估室( )间,面积( )?/间;感统训练室( )间,面积( )?/间;音乐/场地规模 游戏活动室( )间,面积( )?/间;家长培训室( )间,面积( )?/间;亲子活

动室( )间,面积( )?/间;教师办公室( )间,面积( )?/间;家长/儿童

休息室( )间,面积( )?/间;儿童图书室( )间,面积( )?/间


3(其他用房:儿童专用卫生间 ?有 ?无;独立的厨房操作间 ?有 ?无;

年收训脑瘫儿童 名,其中日间训练 名,寄宿训练 名,其他 名

是否开展社区培训指导: 是?(年培训家长/亲友 名,社区康复员 名, 业务开展 其他 名) 否?

既往开展服务:?康复咨询 ?康复评估 ?运动疗法 ?作业疗法 ?言语疗法 ?理疗

?传统疗法 ?生活自理能力训练 ?社会适应性训练 ?矫形器装配

?引导式教育 ?家长培训

上级主管

部门意见

签字(盖章)

年 月 日

省辖市残

联 意 见 签字(盖章)

年 月 日

省残联

意 见

签字(盖章)

年 月 日

中国残联

社会服务

指导中心

审核意见 签字(盖章)

年 月 日

注:人员配备情况可以另附页



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