2012年手术室不良事件分析总结

2012年手术室不良事件总结 2012年手术室不良事件案例成因分析总结: 一(2012年手术室不良事件主要集中在以下几个方面: (一)护理单书写方面: 1.手术清单缺项(如镇痛泵) 2.护理记录单清点缺项，填写有误 3.手术登记本登记不全及错误(如缺主刀医生，麻醉方式错误) (二)护理安全及管理方面: 1.标本管理快速送检方法错误，医生未签字，不送检未请家属签字 2.手术清点有缝针掉到地上 3.腔镜器械放入时间不及时，忘了放电钩影响手术，有?丘卡丢失未及时寻找 4.感染手术术后处理不到位，健之素使用浓度不到位 5.护理操作技术不过关，打针没打进去影响手术 6.消毒锅使用没注意时间 7.病人收费错误 8.引流管未做标识 9.特殊包准备不充分影响手术 10.学生包器械包差器械 (三)各班职责方面: 1.洗手护士清理腔镜不到位，特别是乙肝的处理 2.主班忘了写交班报告，白天手术未登记，忘了关层流，忘了放电刀入薰箱 3.巡回护士忘了将手术病人电刀负极片取下 4.8—3班职责完成不及时 5.洗手护士将台上物品掉到地上影响手术 6.夜班护士器械包没及时打包 (四)个人负责制方面: 1.泡盘忘了更换，液面未完全浸没 2.器械包外标识错误 3.急救车药物过期未请出 4.手术间清理不及时不到位未登记，引流瓶无消毒标签 5.手术间有过去药品物品未清出 二、针对出现的问题进行原因分析 1、护理记录单书写方面主要是巡回护士书写马虎，没与麻醉师沟通，登记时没注意缺项部分，对于不清楚的地方没有询问和学习。 2、护理安全及管理方面主要是制度不健全，护士责任心不强，工作疏忽，工作流程不熟悉学习不够，交接班制度落实不严，感控知识学习不够，护理技术考核不够，收费培训学习欠缺，护理管理要求执行不严，对特殊手术的器械准备不全面不细致，学生带教违反原则。 3、各班职责方面主要是洗手巡回护士没认真完成本职工作，有马虎懒散现象，主班、夜班护士工作拖延疏忽现象。 4、个人负责制方面主要是护士责任心不强，对负责的事务没有认真去完成，有拖延、遗漏的现象。 三、改进措施 1、每周检查手术护理记录单、清单、手术登记本的书写，发现问题及时整改，每月汇总针对容易出现的书写问题分析讨论，统一书写，强调其重要性。 2、完善标本管理制度、感染手术处理流程，学习消毒锅的操作规程、医保收费知识、特殊 手术的术前准备、套管针的技术操作，要求人人掌握，并考核过关，提高护士的操作技能和相关知识的掌握，强调学生带教严格遵循不放手不放眼，保证护理安全。 3、加强督促检查各班职责的完成情况，发现问题及时整改，保证各班工作无遗漏，加强交接班制度的落实，保证及时准确的完成工作任务。 4、责任到人，对于每个人负责的事务完成情况进行评比，有一定的奖惩措施，促进护士工作积极性和责任感，定期检查，实行三级核查制度，责任人—质控人员—护士长，确保工作到位无遗漏。 四、效果评价 1、通过每周的检查，每月的汇总分析讨论，各种手术护理记录单、登记本的记录有明显改进，出现的问题少了，每个人都清楚该如何正确书写。 2、标本管理到位，再没有严重问题出现，通过感控学习，每位护士都掌握了处理流程，防范了交叉感染的发生，通过练习，对于消毒锅的操作、收费流程、术前准备工作、留置针的穿刺技术都有了一定的提高，只是还需要不断的巩固和练习，提高整体护士素质。严格对老师的要求，能更加负责任的对待学生，提高带教水平。 3、各班职责的问题虽仍有发生，但每个人都清楚了职责的要求和完成的重要性，还需要不断改进。 4、个人负责事务有很大进步，通过评比，大家都想把自己负责的工作做好，形成了良性工作的循环，对促进科室管理发挥了一定的作用。 下面是马云的经典语录～～～不需要的朋友可以下载后编 辑删除～～谢谢～～ 马云经典语录大全 1、阿里巴巴公司不承诺任何人加入阿里巴巴会升官发财，因为升官发财丶股票这些东西都是你自己努力的结果，但是我会承诺你在我们公司一定会很倒霉，很冤枉，干得很好领导还是不喜欢你，这些东西我都能承诺，但是你经历这些后出去一定满怀信心，可以自己创业，可以在任何一家公司做好，你会想:“因为我阿里巴巴都待过，还怕你这样的公司?” 2、我们家保姆，我给她1200元，杭州市场价800元。她做得很开心，因为她觉得得到了尊重。而那些高层他们月薪四五万元，即使你给他加一万元丶两万元，他也不会感到什么。但是你对广大员工增加一些，那么士气会大增。 3、自创业以来，阿里巴巴公司最初的18个创业者，现在一个都不少。别的公司出3倍薪水，员工也不动心。马云还说风凉话:“同志们，3倍我看算了，如果5倍还可以考虑一下。”对其中奥妙，马云是这样解释的:“在阿里巴巴工作3年就等于上了3年研究生，他将要带走的是脑袋而不是口袋。” 4、在点评《赢在中国》一位选手的时候，马云说道:“你自己很善良，也很有激情，也很幽默，也会讲很多的故事，但你的团队离开你的时候，你要想到一点，我们需要雷锋，但不能让雷锋穿补丁的衣服上街去，让他们跟你分享成功是很重要的。” 5、要是公司里的员工都像我这么能说，而且光说不干活，会非常可怕。我不懂电脑，销售也不在行，但是公司里有人懂就行了。 6、收购雅虎中国之后，整合问题又摆在马云面前。这次马云非常果断，“什么都可以谈，只有价值观不能谈判”，这是马云收购雅虎中国时的核心原则。一家公司一旦扩张到500人以上，仅仅靠财务丶人事上的管理很难继续成长，必须借助统一的价值观聚集人心，马云深谙这样的道理。 7、我们选择雅虎，是因为雅虎有世界最强大的技术，雅虎在中国7年的经验，无论犯的错误还是取得的进步，都是我们发展的资本。 8、人家问我你喜欢能干的员工还是听话的员工，我说Yes，就是既要听话又要能干，因为我不相信能干和听话是矛盾的，能干的人一定不听话，听话的人一定不能干，这种人要来干什么，不听话本身就不能干，对不对? 9、每一个人都很平凡，我马云也没什么了不起，这几年被媒体到处吹捧，其实自己很难为情。我一点儿也不聪明，也没有先见之明，只是一步一步走来，刚开始创业时被4家公司骗得晕头转向，但是那些骗人的公司今天都已经不复存在了。 10、曾有人问马云，阿里巴巴最大的对手是谁，马云不假思索地示:是沃尔玛。 11、阿里巴巴从成立以来一直备受质疑，从8年前我做阿里巴巴的时候一路被骂过来，都说这个东西不可能。不过没关系，我不怕骂，在中国反正别人也骂不过我。我也不在乎别人怎么骂，因为我永远坚信这句话，你说的都是对的，别人都认同你了，那还轮得到你吗?你一定要坚信自己在做什么。 12、蒙牛不是策划出来的，而是踏踏实实的产品、服务和体系做出来的。 13、这个世界不是因为你能做什么，而是你该做什么。 14、你的项目感觉是一个生意，不是一个独特的企业。 15、建一个公司的时候要考虑有好的价值才卖。如果一开始想到卖，你的路可能就走偏掉。 16、人要有专注的东西，人一辈子走下去挑战会更多，你天天换，我就怕了你。 17、要找风险投资的时候，必须跟风险投资共担风险，你拿到的可能性会更大。 18、记住，关系特别不可靠，做生意不能凭关系，做生意也不能凭小聪明。 19、天不怕，地不怕，就怕CFO当CEO。 20、永远要相信边上的人比你聪明。 21、五年以后还想创业，你再创业。 22、上当不是别人太狡猾，而是自己太贪，是因为自己才会上当。 23、不要贪多，做精做透很重要，碰到一个强大的对手或者榜样的时候，你应该做的不是去挑战它，而是去弥补它。 24、这世界上没有优秀的理念，只有脚踏实地的结果。 25、一个好的东西往往是说不清楚的，说得清楚的往往不是好东西。 26、如果你看了很多书，千万别告诉别人，告诉别人别人就会不断考你。 27、做战略最忌讳的是面面俱到，一定要记住重点突破，所有的资源在一点突破，才有可能赢。 28、小企业有大的胸怀，大企业要讲细节的东西。 29、有时候死扛下去总是会有机会的。 30、诚信绝对不是一种销售，更不是一种高深空洞的理念，它是实实在在的言出必行、点点滴滴的细节。 30、公关是个副产品，由于你解决了以后会逐渐传出去，这才是最好的公关。 31、短暂的激情是不值钱的，只有持久的激情才是赚钱的。 32、聪明是智慧者的天敌，傻瓜用嘴讲话，聪明的人用脑袋讲话，智慧的人用心讲话。 33、永远要把对手想得非常强大，哪怕非常弱小，你也要把他想得非常强大。 34、我自己不愿意聘用一个经常在竞争者之间跳跃的人。 35、多花点时间在你的其他员工身上。 36、什么是团队呢?团队就是不要让另外一个人失败，不要让团队任何一个人失败。 37、领导力在顺境的时候，每个人都能出来，只有在逆境的时候才是真正的领导力。 38、碰到灾难第一个想到的是你的客户，第二想到你的员工，其他才是想对手。 39、永远记住每次成功都可能导致你的失败，每次失败好好接受教训，也许就会走向成功。 40、暴躁在某种程度上讲是因为有不安全感，或者是自己没有开放的心态。 41、不想当将军的士兵不是好士兵，但是一个当不好士兵的将军一定不是好将。 42、小公司的战略就是两个词:活下来，挣钱。 43、创业时期千万不要找明星团队，千万不要找已经成功过的人。创业要找最适合的人，不要找最好的人。 44、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。 45、什么都想自己干，这个世界上你干不完。 46、每一笔生意必须挣钱，免费不是一个好策略，它付出的代价会非常大。 67、“营销”这两个字强调既要追求结果，也要注重过程，既要“销”，更要“营”。 68、互联网是影响人类未来生活30年的3000米长跑，你必须跑得像兔子一样快，又要像乌龟一样耐跑。 69、我为什么能活下来,第一是由于我没有钱，第二是我对INTERNET一点不懂，第三是我想得像傻瓜一样。 70、可能一个人说你不服气，两个人说你不服气，很多人在说的时候，你要反省，一定是自己出了一些问题。 71、一个成功的创业者，三个因素，眼光、胸怀和实力。 72、别人可以拷贝我的模式，不能拷贝我的苦难，不能拷贝我不断往前的激情。 73、80年代的人还需要摔打，不管做任何事，要检查主观原因。 74、做小了，一定要做到独特。 75、聪明是智慧者的天敌，傻瓜用嘴讲话，聪明的人用脑袋讲话，智慧的人用心讲话。所以永远记住，不要把自己当成最聪明的，最聪明的人相信总有别人比自己更聪明。 76、人永远不要忘记自己第一天的梦想，你的梦想是世界上最伟大的事情，就是帮助别人成功。 77、我认为，员工第一，客户第二。没有他们，就没有这个网站。也只有他们开心了，我们的客户才会开心。而客户们那些鼓励的言语，鼓励的话，又会让他们像发疯一样去工作，这也使得我们的网站不断地发展。 78、看见10只兔子，你到底抓哪一只,有些人一会儿抓这个兔子，一会儿抓那个兔子，最后可能一只也抓不住。CEO的主要任务不是寻找机会而是对机会说NO。机会太多，只能抓一个。我只能抓一只兔子，抓多了，什么都会丢掉. 79、我们公司是每半年一次评估，评下来，虽然你的工作很努力，也很出色，但你就是最后一个，非常对不起，你就得离开。在两个人和两百人之间，我只能选择对两个人残酷。 80、您能用一句话概括您认为员工应该具备的基本素质吗,今天阿里巴巴的员工我们要求诚信，学习能力，乐观精神，和拥抱变化的态度～ 81、我们花了两年的时间打地基，我们要盖什么样的楼，图纸没有公布过，但有些人已经在评论我们的房子怎么不好。有些公司的房子很好看，但地基不稳，一有大风就倒了。 51、互联网像一杯啤酒，有沫的时候最好喝。 52、听说过捕龙虾富的，没听说过捕鲸富的。 53、我们不能企求于灵感。灵感说来就来，就像段誉的六脉神剑一样。 54、把你太太当合作伙伴，不要把她当太太看。 55、有时候学历很高不一定把自己沉得下来做事情。 56、今天要在网上发财，概率并不是很大，但今天的网络，可以为大家省下很多成本。这个世界没有人能替你发财，只有你自己才能替你发财，你需要的是投资和投入，spendtime，investtime，ontheinternet，把自己的时间投资在网络上面，网络一定会给大家省钱，但不一定今天就能赚多少钱，赚钱是明天的事，省钱，你今天就看得到。 57、电子商务最大的受益者应该是商人，我们该赚钱因为我们提供工具，但让我们做工具的人发了大财，而使用工具的人还糊里糊涂，这是不正常的。(经典语录 www.lz13.cn)所谓新经济，就是传统企业利用好网络这个工具，去创造出更大的经济效益，使其成几十倍地增长，这才是真的新经济的到来。今天新旧经济是两张皮。