毛发移植术术前告知暨知情同意书

毛发移植术术前告知暨知情同意书 毛发移植及转移术术前告知暨知情同意书 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下: 一 禁忌证 严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。 二 医疗风险 (一)一般风险: 1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情 况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。 2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求;另外，由 于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想， 故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认 识，以避免此类不愉快事件发生。 3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕 会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。 4 术后肿胀时间常较长。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。 5 使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就 医处理。此系就医者个体体质所致，就医者应对此事先理解。 组织代用品产地: 材料: 品牌: 其他: (二)特殊风险: 1. 毛发移植需用患者自己的毛发(例如头发)作为供区，切取部分头皮片的部位，会遗留 条状疤痕。头皮转移术也会遗留手术瘢痕。 2. 供区头皮片切取缝合部位及受区胚囊植入后的部位，术后可能有渗血、淤血和慢性水肿， 故通常需在术后用弹力绷带加压包扎，1~2天后拆除。如渗血较多，请及时来院复诊。 3. 毛发移植术的切口若邻近口、鼻、眼等腔穴、头发或疤痕，易被污染，有引起感染的风 险;水洗和污染伤口亦会导致伤口感染，甚至伤口裂开，造成伤口延期愈合、疤痕增生 以及毛发移植失败。 4. 手术部位在术后一段时间内会出现红色小丘疹、皮屑及皮肤色素改变、刺痛感、感觉麻 木或感觉异常，这种现象会随时间延长而逐渐减退。 5. 移植术后会出现毛发脱落现象，一般而言，3~4月后会有新生毛发长出，半年后较为自 然，但也有少数患者会出现延迟生长、毛发卷曲、粗细及毛发色泽深浅不一等现象。 6. 术后有出现毛囊炎症，毛发胚囊坏死或其他反应的风险，会影响毛发移植存活，甚至造 成毛发移植失败，毛发成活率亦可能与局部受区条件(如疤痕)，术后护理等有关。 7. 极个别患者术后有发生动静脉瘘的风险。 8. 由于供发区的部位毛发的粗细、色泽、质地及方向等与受区毛发会有差别，特别是眉毛、 睫毛等部，尚无法做到与自然生长的形态和方向完全一致，并需多次修剪，逐步定型。 9. 毛发移植术尚难以做到数量完全均等，受区左右、上下、高低的完全对称。 10. 因为一次供发的数量有限，不能满足范围较大的植发区域，往往需在移植6个月左右， 再次或多次进行种植。 1 11. 在血供较差的部位(如瘢痕等)行毛发移植，会因血供欠佳而降低毛发成活率。 12 使用头皮扩张器者需两次手术，且有扩张器被损坏、排异反应以及感染、血肿而导致手术失败的风险。 13 其他: 三 注意事项 1 就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人;未满18岁或限制行为能力、无行为 能力的就医者应由其监护人陪同就医。 2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。 3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿 司匹林、激素等)，就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不 良后果，由就医方负责。 4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、凝血四 项等。 5 女性部分手术应避开月经期。 四 院方承诺 1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者 病情及病历资料。 2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商 业用途。 3 院方承诺所使用的植入物均经过国家和上海市医药管理局或上海市卫生局等有关部门的批准，符合《关于加强本市植入医疗器械监督管理的若干规定》的文件规定，决不使用未经政府批准的材料。 五 就医者或其监护人承诺 1 就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此 产生的不利后果。 2 就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注 意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。 3 就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学 术交流、发表论文和科研教学。 就医者或其监护人声明: 本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。 就医者(或其监护人)签名: 医师签名: :武警山东总队医院整形美容中心 年 月 日 2