医疗质量安全

医疗质量安全 医疗质量安全 一、概述 (一)医疗质量的概念 狭义的医疗质量: 医疗服务的及时性、有效性、安全性。 广义的医疗质量: 医疗服务的及时性、有效性、安全性，还强调患者满意度、工作效率、 医疗技术、经济效果(投入/产出比)、医疗连续性、系统性„„ 医疗质量=医疗技术+医疗效 果+医疗服务态度+病人满意度(三好一满意) 医疗质量保障措施: 1、医疗质量管理是医院管理的最重要内容。 2、院长是医疗质量管理的第一责任人。 3、建立质量管理体系。 4、转变质量管理的意识和观念。 5、注重员工质量教育。 6病人安全是指病人免于在医疗、护理过程中由于意外而导致不必要的伤害。 影响病人安全的因素: 医疗设施安全(医院布局、设施、设备) 医疗用品安全(药品、装置、疫苗其它生物制品等) 医疗服务过程安全(住院及门诊的诊疗过程) 医疗服务水平安全(医务人员技术水平、培训体系) 医疗环境安全(设备、废物处理、医院感染、环境) 医疗安全的具体要求(医院管理评价指南) 抗菌素临床应用 危险物品及重点科室(部门) 世界患者安全联盟的目标 2004年:第57届世界卫生大会决定成立“患者安全国际联盟”， 2005-2006安全目标:清洁的医疗是更安全的医疗 2007安全目标:安全的手术挽救生命 2008安全目标:构建最基本的患者安全保障体系 2009年安全目标:通过持续改进,保障患者安全 2010年安全目标:提升医院质量与安全管理持续改进 2011年-2012年安全目标:患者十大安全目标 二、医疗质量核心要素 医疗核心制度 三、患者安全目标要素 (一)确立查对制度识别患者身份 1.门诊就诊和住院患者在全院范围内统一实施身份标识管理(医保卡、新型农村合作医疗 卡、身份证号码，与本人身份相符) 2.在诊疗活动中，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正 确的操作。 3.健全转科交接登记制度，完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室 之间流程)的患者识别措施 4.使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科(室)，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。 5.管理医疗、护理、医技的职能部门要落实其督导职能，并有。 (二)确立特殊情况下医务人员之间有效沟通程序 1.在门诊和住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 2.在实施紧急抢救的情况下，可口头下达临时医嘱;护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。 3.接获非书面“危机值”报告者应、完整、准确地记录患者信息、检查(验)结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 (三)防止手术患者、部位及术式发生错误 1.择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 2.有手术部位识别标示制度，对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定 3.有手术安全核查与手术风险评估制度，麻醉实施前，手术开始前，患者离开手术室前，三方共同核查。 (四)执行手卫生规范 1.按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 2.医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手。 3.医院感染存在的共性问题: 管理方面: 1)医院感染组织和机构没有履行职责; 2)没有规章制度或者规章制度不落实; 3)医院管理者、医务人员的重视程度不够; 4)医院感染部门与临床科室之间脱节。 技术层面: 1)缺乏专业知识; 2)医务人员感染控制意识薄弱; 3)基础性工作存在漏洞; 4)缺失有效的监测等。 (五)规范特殊药物管理 1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 2.对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)的药品有严格的贮存要求。 3.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 (六)建立危急值报告制度 1.建立临床“危急值”报告制度。 2.医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等)有“危急值”项目表。 3.危急值”项目可根据医院实际情况认定(至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱以及其他危及生命的检验指标等)。 4.医务人员接获危急值报告后应及时处置、追踪并记录。 (七)防范患者跌倒、坠床意外事件发生 1.对住院患者跌倒、坠床风险评估，并在病历中记录。 2.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施。 3.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及 地面防滑。 4.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾 等患者，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。 5.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 (八)防范患者压疮发生 1.有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 2.实施预防压疮的有效护理措施。 3.高危患者入院时压疮的风险评估率?90%。 (九)患者参与医疗安全 1.针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗做出正确理解与选择。 2.主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 (十)妥善处理医疗安全不良事件 1、建立医疗安全(不良)事件的报告制度与流程 2、员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3、有主动报告医疗安全(不良)事件，有途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件 4、医务人员对不良事件报告制度的知晓率lOO%。 5、定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。 四、护理管理核心要素 (一)护理核心制度 (二)整体护理与护理管理组织 1.院领导履行对护理工作领导责任，实施目标管理，协调与各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 2.执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系。 3.实行病房(区)护士长责任制护理，开展整体护理，为患者提供规范的护理服务。 4.实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 (三)护理人力资源管理 1.护理人力资源逐步实行垂直管理，护理部对护理人员全院统一调配. 2.护理人员配设符合卫生部规定的要求。。 3.根据危重患者的比重、手术量、床位使用率与及收住病种特点对护理人力资源实行弹性调配。 4.配有机动护理人员，有紧急状态下调配护理人力资源的机制。 5.有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 6.考核结果能作为护士个人与护理单元的奖惩、评优的依据，和持续改进的目标。 7.有护士在职继续教育、实施记录。 (四)临床护理管理 1.有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 2.优质护理服务试点病房要求落实到位。 3.临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。 4.有危重患者护理常规，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 5.为围手术期患者提供规范的术前和术后护理。 6.为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施。 7.遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 8.保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 9.为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 10.按流程提供符合规范的护理服务。 11.定期评价书写质量。 12.建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度 (五)护理质量与安全管理 1.有护理质量(安全)管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。 2.有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 3.有护理不良事件的成因分析及改进机制。 4.有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 5.临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 6.有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。 (六)特殊护理单元质量管理与监测 1.有手术部(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 2.有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 3.有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 4.有介入诊疗室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.有重症监护室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 6.有血液透析室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 7.有急诊科(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，并有监测改进效果的记录。