2015胫腓骨骨折中医诊疗方案

胫腓骨骨折中医诊疗 （2015年修订版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1、中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业《中医病证诊断疗效标准》（1995）（ZY/T001.9-94）进行诊断。 （1）有外伤史。 （2）局部肿胀，疼痛，压痛明显，畸形，功能丧失。上1/3骨折可引起血管、神经损伤。 （3）DR摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。 2、西医诊断：参照《临床诊疗—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。 （1）局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。骨折可有成角和重叠移位。 （2）应常规检查足背动脉、胫后动脉，腓总神经有无损伤。注意骨筋膜间室综合征的发生。 （3）DR检查，了解骨折类型。 （4）对于胫、腓骨远端涉及干骺端的骨折诊断上除了标准的前后位和侧位摄片，还可行CT及三维重建，了解骨折移位、压缩方向和程度。 （二）证候诊断 1、血瘀气滞证：伤后1周—2周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；临床常见局部瘀血肿胀明显，疼痛较甚。 2、瘀血凝滞证：伤后2周—4周，瘀血未尽，筋骨未连。 3、肝肾不足证：伤后>4周。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。 （三）分型 1、横断骨折：直接暴力以重物打击、踢伤、撞击伤、碾砸伤、压砸伤等多见，暴力多来自小腿前外、内侧，胫排两骨骨折线多在同一水平，骨折多呈横断，软组织常挫伤严重，甚至发生皮肤坏死、骨外露。 2、斜形骨折：间接暴力多为高处坠下、旋转暴力、扭伤、跌倒等由传达暴力所转骨折，骨折多呈斜形或螺旋形，常有不同程度的断端向内、后成角，远端外旋、重叠移位。 3、粉碎型骨折：巨大暴力或交通事故伤多为粉碎型骨折。 二、治疗方案 （一）、手法复位：适用于骨折较稳定的横断骨折，麻醉成功后（疼痛较轻者可以不麻醉），两个助手分别在膝部和踝部作对抗牵引，术者两手在骨折端根据移位的方向，推压挤捏骨断端，复位后可以感觉骨嵴平整，骨折端稳定，表明复位成功。 （二）、外固定 1、骨牵引：用于皮肤损伤、肿胀严重、创口感染或骨骼粉碎严重不宜行内固定的患者骨折。 2、皮牵引：主要用于12岁以下骨折儿童。 3、闭合复位弹性钉固定：适用于小儿骨折，闭合复合成功后，在透视下从胫骨结节内外侧插入弹性钉进行固定。 4、闭合复位克氏针交叉固定或髓内针固定：适用于胫腓骨中段横断或斜形骨折，经闭合复位后不稳定者，夹板和石膏等外固定困难，先采用手法复位，复位成功后用克氏针交叉固定或髓内针固定。 5、闭合复位外固定架固定：对于粉碎性型骨折，闭合复位成功后，为维持胫骨的长度，可以使用外固定架固定骨折。 （三）、辩证治疗 1．血瘀气滞证     治法：活血祛瘀，消肿止痛 方剂：桃红四物汤加减     推荐方药：桃仁、红花、当归、赤芍、血竭、丹参、川断、牛膝、补骨脂、延胡索、甘草。     中成药：活血止痛胶囊   2．瘀血凝滞证   治法：和营生新，接骨续筋；方剂：血府逐瘀汤加减   推荐方药：当归、赤芍、丹参、川芎、枳壳、川断、牛膝。 中成药：接骨七厘片   3．肝肾不足证   治法：补益肝肾、强壮筋骨：方剂：十全大补汤加减   推荐方药：黄芪、人参、茯苓、白术、当归、熟地、白芍川芎等。   中成药：六味地黄丸  （四）、其他治疗 1、骨折固定稳定后可选择电脑骨折愈合仪等，以促进骨折愈合，每日1次—2次，每次30分钟。 2、后期膝或踝关节粘连可以选用CPM等康复设备进行康复治疗，每日1次—2次，每次30分钟。 3、敷药治疗：常用药物：马钱子、雪上一支蒿、羌活、防风、秦艽、透骨草、伸筋草、桑枝、黄柏、黄芪、薏苡仁、忍冬藤、栀子、苍术、虎杖、威灵仙、当归、赤芍、乳香、粉葛、防己、泽泻、山海棠、冰片。 4、湿敷治疗：将无菌纱布用药液浸透，敷于局部，以达到疏通腠理、清热解毒、消肿散结等目的。 5、练功疗法 整复固定后即作跖趾、踝关节及股四头肌伸缩活动。骨折愈合后可逐渐负重步行锻炼。 （五）、护理调摄 1、抬高患肢，以促进静脉、淋巴液回流，减轻或预防肢体肿胀。 2、观察患肢血液循环和足趾感觉情况，注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等。 3、注意检查腓总神经的功能，观察足和足趾的背伸、跖屈活动，以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉，特别是第1—2趾间背侧的皮肤感觉。 4、注意观察患者有无明显肿胀及疼痛、足趾感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现，预防骨筋膜间室综合征。 5、麻醉恢复即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，每日多次，每次15分钟—20分钟，做100次左右肌肉收缩。 6、术后3周—4周，指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90°，以防止关节强直。 7、骨折术后4周视骨折愈合情况可开始扶双拐不负重步行锻炼。教会患者正确扶拐，患肢不能悬空，脚底要放平，切忌用脚尖着地。 8、经锻炼后骨折部若无疼痛不适，自觉有力，可改用单拐逐渐负重锻炼。胫腓骨干骨折不宜过早下地行走。提早下地可能出现骨折延迟愈合或畸形愈合。 三、难点及解决措施 难点分析: 1、本病在临床上具多发性和复杂性，在临床诊断时又由于检查不全容易出现以下几种漏诊情况 :( 1 ) 漏诊血管损伤  ;( 2 )漏诊腓总神经损伤。 2、小腿肌筋膜室综合症的观察和预防。   具体解决措施: 1、患者入院时应进行严格的体格检查，切防漏诊。     2、对于胫腓骨骨折，入院后首先要观察有无肌筋膜室综合症的倾向，如有，尽早采取措施，我们一般采取的是，先药物治疗，“止血与扩管”同用，密切观察，必要时立即“开窗减压”。 早期减压是唯一正确有效方法。一般需在临床症状出现后12小时内手术，否则将会造成肌肉、神经不可逆的损伤。手术应彻底切开受累骨筋膜室的全部皮肤及筋膜。单纯作腓骨段截除不仅不可靠，而且会影响功能。经皮肤小切口行皮下筋膜松解也不足以消除皮肤的限制作用。切开的伤口行无菌敷料松散包裹，留待二期植皮。 四、疗效 评价标准：参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》。 显效：骨折对线对位满意，骨折处已骨折性愈合，部分无压痛、叩痛，伤肢无明显短缩，骨折成角小于5°，膝关节屈伸功用受限在15°内，踝关节屈伸活动受限在5°以内。 有效：骨折对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短减少于2cm，成角在5°—10°，膝关节活动受限在30°—45°以内。踝关节屈伸受限在10°—15°以内。 无效：骨折对位对线差或不愈合，患肢短缩3cm以上，成角大于10°，膝关节活动受限在45°以上。踝关节屈伸受限在15°以上，伤肢不能负重。                                                                                                        凤庆县中医医院骨伤科                                   2015年1月28日