大家晚上好

大家晚上好 今天就输血有关的一些知识和大家做一些讨论,输血虽然也是一项针对患者的治疗措施,但是它受到许多法律法规的保护,与此有关的一切知识也是和相关法律有着密切联系的,因为本人水平有限对一些法律法规的理解不够透彻,所以今晚我和大家讨论的内容如有和相关法律法规不相符合的地方,应该以相关的法律法规以及其司法解释为准. 首先我要向大家汇报以下我院目前的用血状况和血站的供血情况,通过上表可以看出今年和去年相比较,我院用血量增加了20%左右,血站供血减少了30%左右,我市血站现在的供血能力明显下降,他们每天只能采集到50代左右的全血,这点血液要供给30家医院使用,其中也有一些大的医院,像中心章丘等,当然也有一些小一点的医院.每一家医院平均每天不到4个单位,一个月也就是能提供100多个单位,而我们的用血量是每个月突破400单位,这就形成了明显的供血不足,因此我们对血液的出库做了一些控制,对患者的用血根据有关的规定也有了一些和限制.希望大家能够理解.我想,随着社会上爱心人士的不断增加,参加义务献血的人数会有所增加的,这种用血紧张的局面不会持续太长久了. 依上所述,输血科的发血原则是:内科病人,血色素低于6克才能输血,外科及手术病人,血色素低于7克我们才发血,当然,这不是绝对的,也要结合临床实际情况吧.总之我们的目的,是把有限的血液资源用到最合适的地方,首先应该也是必须保证急症抢救用血,再就是保手术吧 献血法是1997年颁布的,1998年12月1日正式实施.这部法律赋予了血液的非商品性,献血法的第十一条明确规定,无偿献血的血液必须用于临床,不得买卖,也就是说血液这种物质只能捐献,不能买卖,这就否定了用价格杠杆对血液的供给进行调整的可能. 医疗机构临床用血,在2010年8月1日实施了新的版本,这个管理办法也是本法律啊,管理办法赋予了血液的属地性管理,这个管理办法的第三章,第十三条明确规定,医疗机构应当使用卫生行政部门指定血站提供的血液,也就是说我们使用的血液只能有济南市站提供,不能借用其它血站的血液及其制品,否则就是违法的.不能买卖,不能借用,我们就只能开源节流了,节流大家能感觉到了,就是稍微控制一下,开源就是得多和上级血站争取了. 目前应对血慌的措施有一个大家共同使用的办法,那就是亲友间互助献血,他是有法律依据的,献血法的第十五条,规定了提倡亲友互助献血,山东省医院临床输血管理规程也对互助献血做了规定,具体做法是这样的,只要不是急救的病人,一般的患者如果想要输一代血,那好吧,就请你先找一个人,这个人可以是你的亲属,也可以是你的朋友,到指定的血站献血点去献一代血,献多少,就会让你用多少,等量交换,常规输血的患者是如此,择期手术的患者也是这样,目前我济南市最先开展这项活动的是市内的一些医院,在上半年就开展了(现在这项活动也波及到了我们这些郊县,长清,平阴,章丘甚至济阳也在开展这项工作了,目前因为我县的地理位置关系吧,远离市区,考虑到患者的亲属来去济南比较麻烦,如果也推行这项活动的话会结患者家属增加很 多麻烦,甚至会增加一些不必要的医患矛盾.现在经院领导和医务科 的努力争取吧,我们医院的供血还是和以前一样,目前还不需要家属去互助献血,我们虽然对供血进行了稍加控制,但是也能基本满足临床用血.不过,这种局面能维持多久,在我来说,是个未知数.所以要提倡大家合理的,科学的,节约的用血. 互助献血也给社会带来了很多的问题,比如北京就出现了这种情况,出现了一些针对亲友互助献血的中介机构,说白了就是血头,患者的家属不是找不到人或者不愿意去献血吗?好吧,他们负责组织人员,冒充患者亲友去血站献血,然而他个冒充是要收取高额的费用的,就成了变相的血液买卖.然后前一段时间对这一批人进行了打击,因为他们违反了献血法,结果这项活动北京听说不怎么搞了.如果听北京的专家们讲课,他们讲到互助献血这一块,是很谨慎的,不那么大胆了.特别强调了一个词,就是必须的家属自愿的. 输血是一项非常危险的治疗方法，目前所知人类共有30多种血型，400多种血型物质，从这个角度来说，基本上找不到血型完全相同的血源，我们进行的输血，应该全部是异型输血，同时大家也应该注意到所谓异型输血，就是给患者人体内输入了一些抗原物质，这些抗原物质进入体内，必然后造成很多的免疫反应，目前血站虽然对义务献血者的血液进行了一些必要的检测，但是，因为一些检测方法的局限性，把所有传染病的病原体进行全部的检出是不可能的，漏检是必然的，我们为临床提供的血液及其制品并不是绝对安全的(有可能含有像乙肝了，艾滋了，丙肝等病原体(对于这一点，以后我们会讨 论到的( 所以说，输血是危险的( 因为血液资源是稀缺的宝贵的，并且输血是不安全的，所以卫生行政部门就对输血的指证做了一些规定(这些规定基本全部写进了临床输血技术规范( 临床输血技术规范2000版，有一个附件4对内科输血的患者做了一些限制，对输注红细胞的患者，这本规范规定血色素在6克以下才考虑输注，大于10克不考虑输注，6克到10克之间的患者要结合临床情况而定(我们大家知道，红细胞的作用是用来提高携氧能力的，除此之外红细胞对患者也就起不到什么好的作用了(对于需要输注血小板的患者是这样规定的，血小板小于5乘10的9次方应该立即考虑输注，血小板数量在5,50的也应该结合临床患者的出血情况而定，血小板是用于止血的，除此之外就不会有其它有利的作用了(对血浆的输注也有规定，血浆的作用是为了补充凝血因子预防出血的(冷沉淀是用于补充不稳定的凝血因子的(因为血浆中含有大量的供血者的抗体，很多各类的蛋白质，以及一些血型物质，这些成份输入到患者体内，是不会起到提高免疫力或者抵抗力作用的，只会刺激患者的免疫系统使患者的免疫系统被激活，产生一些与此相关的抗体，发生一些对患者有害的免疫反应(大家知道免疫系统活跃和免疫力提高是两种不同的概念，就像一个感冒的患者，他的免疫系统极度活跃，产生了很多针对这种感冒病毒的抗体，我们能说这个感冒患者的免疫力提高抵抗力增强了吗,所以对于血浆而言，能用其替代品 的，尽量不输血浆，以免对患者产生比较严重的付作用( 临床输血技术规范附件3是对手术及创伤患者规定的(它规定外科及手术患者血色素低于7克才考虑输红细胞(血色素在70和100之间，应该根据患者的心肺代偿功能有无代谢率增高及年龄情况而定(在外科方面对血浆的输注它也做了一些规定，是以PT和APTT为的，当PT和APTT大于正常值的1.,倍时并且有创面弥漫性渗血是才可以使用(再就是抢救大出血的患者，患者丢失的是全血我们输入的是大量的红细胞，这时患者体内的凝血因子应该很少了，应该输入血浆对凝血因子进行补充(血小板的规定，外科规定血小板在低于50时应该输注血小板了(大于100可以不考虑输注(当然这些也要根据患者当时的实际情况而定(和凝血因子一样，血小板是在止血过程中一种不可缺少的物质(没有血小板的加入出血就不可能被控制( 医疗机构临床用血管理办法对输血规定了明确的工作流程(我们医院也根据这个管理办法制定了一套比较完善的相关工作制度，并且下发了文件(通过对患者进行评估，确定了需要对其进行输血，下面的一切工作流程都得按着这个管理办法来执行了(这个管理办法对用血申请做出了非常细致明确的规定(一个患者一天用血量小于4个单位的，只有主治医师以上职称的大夫才有资格进行申请，然后上级医师核准才能备血(法律没有赋予主治医以下大夫申请输血的权利，可是，如果你提出了申请我们也会给你发血的，但是，一旦出了问题，你会不会负有一定的责任呢，这个问题不知考虑了没有(就像开车一 样，我考取的是C本，就没有驾驶大客车的权利，开车这一点大家会明白，但是，到了用血大家怎么会把这一点忽略了呢，不是每一名有处方权的大夫都有权提出输血申请的(这是法律的规定(如果不执行这条规定，出了问题我们是没有办法解释，因为输血的整个过程从一开始就错了，这个病人是否需要输血是由一个没有相关资格的人提出来的(就像拥有C本的人开大客车出了事故，因为驾驶员没有相关的资质，这次事故的责任驾驶员要负全责的(本办法还规定，同一患者同一天用血量超过了800而小于1600也就是8个单位，是要科主任进行核准的(超过了1600要到医务处报批的备案的(当然急症除外，但是要事后补办相关手续( 管理办法对患者血液标本的采集、送检、和血液的发放也做了相关的规定(它规定，做交叉的标本和做血型鉴定不能使用同一标本，起码不能把在检验科做血型的标本再送到输血科做交叉吧，做交叉的标本应当由医务人员送到输血科而不是患者的家属，第三十五条还规定，到输血科取血的应该是医护人员，并且要手拿凭证这个凭证就是取血单，而不是随便去一个人空口无凭的把血取走。根据这些法律规定我们医院也制定了相关的工作制度，并且下发了红头文件。这个文件共有6个附件，也就有6个相关的工作制度，希望大家能够了解。其中的附件5和附件6是有关急诊输血和RH阴性输血的。像前一段时间血液供应不紧张，我们的血液库存量是很大的，基本上不用启用急诊输血，现在不行了，库存量萎缩很厉害，目前这种情况真的不好说，万一同型的血液供应不上，为了抢救患者的生命，只能 启用急诊用血管理制度了。RH阴性输血是一件困难的事情，如果没有RH阴性血，给他输阳性的血虽然能够挽救患者的生命，可是，缺乏明显的法律支持，天津谢小荣案就是个例子，在抢救她的时候，忽略了她的RH阴性，给她输阳性血了，挽救了她的生命，可是，因为她体内产生了大D抗体，她有可能在婚后无法生育儿女。得知这一点后，还是把天津医院告上法庭，法庭最后还是判决医院败诉。济南董明霞，因为在抢救她的时候，强调了RH阴性，没有库存的RH阴性血，也没有给她输阳性血，结果造成了患者死亡，最后法庭还是判决医院败诉。天津没有阴性血，输阳性的，输活了，医院败诉，济南没有阴性血，不输，造成死亡了，医院也要败诉。 给大家介绍一下血液制品的主要成分，因为血液制品中的一些成分，有些对病人是有利的，有些成分是有付作用的甚至是有害的( 去白细胞悬浮红细胞，其主要成分除了红细胞外，还有红细胞保养液，少量的血浆，还有未知数量的白细胞(，红细胞能够提高患者的携氧能力，这一点关键时刻能够挽救患者的生命，可是其中的白细胞会对部分患者造成很大的付作用甚至能危机到患者的生命(大家可能会问，不是去白细胞了吗,对，是去白，去白不等于无白吧(只不过是一个过滤，根据细胞的大小不同，因为白细胞的体积比红细胞大，让血液通过一个滤器，能过通过的这个滤器的就算是红细胞了，不能够通过这个滤器的，被过滤出来的东西就算是白细胞了(但是这里面是有误差的，因为细胞的体积不是全部相同大小的，有的细胞就会大一点被滤掉了，还有一些体积比较小的白细胞就能够通过过滤器再混 合到红细胞中(所以，去白细胞是不等于无白细胞的(在去白红细胞悬浮液中会含有一个未知量的白细胞(这些白细胞进入患者体内，会引起一些免疫反应，使患者体内产生人类组织细胞抗原的抗体，如果这些白细胞还具有活性，还会引起抗宿主病，而这个病的死亡率是非常高的( 红细胞是安单位计算的，一个单位是指200ML全血中提取出的红细胞，血浆血小板冷沉淀也是这样安单位计算的，一个单位的血液制品，就是指200ML全血中所提取出的相关物质( 血浆的主要成分，我们为临床提供的血浆叫病毒灭活冰冻血浆，从血站的工作流程来看，不应该算是新鲜血浆，因为血站的献血车早晨一上班就出发了，下午下班后才回站，而他们的车上没有血液的分离加工设备，也就是说他们采得的全血要回到血站进行分离加工，这个时间应该超过了6个小时，新鲜血浆是指血液在离体后的6个小时之内所分离而得到的血浆(所以我们的血浆应该算是普通血浆，普通血浆内含有丰富的稳定的凝血因子，不含有不稳定凝血因子，含有血浆蛋白，血型抗体，血型物质，如果献血者是经产妇或者是个有输血史的人，他们的血浆中还会含有抗HLA,人类组织细胞抗原抗体(血浆蛋白和血型物质进入患者体内会引起一系列的免疫反应，抗HLA可以引起与输血相关的急性肺损伤(只有新鲜的血浆才会含有全部的凝血因子，新鲜血浆立即进行低温冰冻就是新鲜冰冻血浆，新鲜冰冻血浆保存一年以后，就学成了普通血浆了( 冷沉淀，新鲜血浆即刻进行,60度的冰冻，然后再升温到4度， 进行离心处理，所得到的沉淀就是冷沉淀(冷沉淀含有纤维蛋白原以及不稳定的凝血因子，如果用普通血浆和冷沉淀进行组合使用，才会使患者得到完全的凝血因子，在止血的过程中，单独使用普通血浆或者含沉淀都不会起到止血效果的，冷沉淀要快速溶化，离开血库后应该在最短的时间内给患者输注，时间长了，不稳定的凝血因子就会失活，也就起不到任何作用了( 我们为临床提供的血小板是机采血小板，安治疗量计算，一个治疗量为10个单位，大约相当于从2000ML全血中提取出的一个量(血小板在采集过程中，也会混入少量的红细胞，白细胞以及血浆(所以，要同型输注( 还要给大家介绍的是血液的输注方法(血液离开它的储存环境是要尽快输注的，这一点有科学依据也有法律依据，临床护理实践指南2011版就明确规定，血液应该在从血库中取出后的30分钟之内进行输注，一个单位的血液制品要在4个小时之内输完，我对这一个单位的理解是指一个包装的量，而不是单纯指200ML，如果是指200ML，那么，2个单位包装的红细胞难道要输8个小时吗,也有文献指出，血液及其制品在离开其储存环境4个小时后就应该弃之不用了(中国医师协会当然这是非政府的组织，有一个关于血液输注时间的讨论，他们的理论是，血液一旦离开了他的储存环境，就会有发生细菌繁殖的可能，某些血液的有效成份有可能丧失(所以对输血时间应该进行限制(他们的要求是一个单位的红细胞就在2小时内输注完毕，倘若受血者条件允许可在40分钟,1个小时之内输注完毕(他们还认为， 血小板应该以病人能够耐受的最快速度输注，一个是为了通过快速输注能使患者血小板快速升到一个比较高的浓度，达到止血的目的，再就是血小板是会自聚的，输的速度慢了，用的时间长了，它会在体处就聚集了，聚集后的血小板是不会有很大作用的(血浆应该在溶化后的30分钟内输注，200ML血浆应该在30分钟内输完( 关于血液制品的加温，没有实践或者资料表明，对血液制品进行加热会有什么好处，只有下面的情况才有可能需要加热，一是大量快速输血，因为低温的血液能刺激血管造成痉挛从而使血液制品的输注速度变慢，再就是患者体内有冷凝集素，低湿的血液输入患者的体内会造成寒冷凝聚(如果需要对血液制品进行加热，也应该在专用的设备内进行，靠家属的体温加热血液制品是我们目前临床常用的也是一种习惯性的做法，但是这种体温加热法既没有在教课书上找到科学的依据，也没有在相关的法律条文规定，所以这种做法这应该是不科学的(也应该是不合理的( 输血引起的溶血性疾病，输血引起的溶血是由于供血者和受血者的血型不相合，他们双方的抗原和抗体发生凝集反应从而激活补体系统引起溶血，预防溶血的唯一办法就是输注同型的血液，而这是不可能的，只是红细胞就存在有30种血型系统，并且携带400余种相关的抗原，白细胞和血小板都有其相应的血型抗原，血浆蛋白有100多种输入体内也是一种抗原，各种酶类也有各自的异质性也是一些抗原，各种血球再加上血浆蛋白抗原是一个非常庞大的数字，所以输血引起的溶血反应是不可能的，只不过症状有的轻有的重，有的有临床 表现有的没有临床表现罢了( 在输血这个治疗过程中，因为输入了大量的抗原物质，使患者的免疫系统做出了非常积极反应，为了应对这些抗原，免疫系统产生了大量的抗体和免疫细胞，损坏了患者的免疫功能，免疫系统就会慢慢的从过度兴奋转变为抑制状态，患者的免疫力就会降低，感染率会上升，抵抗力会下降，癌症复发率就会增高，生存率会下降(输血是不能增加患者免疫力的，只会损坏患者的免疫器官(因为患者体内大量未知抗原抗体的存在，患者会出现发热，过敏等反应，还会出现一些像肺损伤，抗宿主病等疾病( 输血相关性移植抗宿主病，是患者输入了具有活性的淋巴细胞引起的，其发病率不算低，死亡率很高，几乎达到百分之会死亡(其症状类似于骨髓移植的抗宿主病(其发病机理就是因为患者输入了含有活性淋巴细胞的血液制品，而患者的免疫系统又没有把这些淋巴细胞识别出来，这些有活性的淋巴细胞输入患者体内，就会对患者的各组织器官进行武断攻击，从而引起患者重要组织器官的严重损伤，导致患者死亡(预防的办法就是不让活性淋巴细胞输入患者体内，或者将进入患者体内的淋巴细胞进行灭活(首先应该是不输血，不输新鲜血，新鲜的血液中更容易含有活性的淋巴细胞，尽量不用有亲缘关系的血液制品，因为患者的的免疫系统对有亲缘关系的淋巴细胞不能很好的识别，从而使其过关存活下来(再就是最大限度滤除血液制品中的白细胞(免疫功能低下的患者要特别注意，很有可能是患者免疫功能的低下而使供血者的淋巴细胞得到存活( 输血相关性肺损伤是输血的常见并发症，是因为输血引起来的急性呼吸道窘迫综合症，每个单位的血液制品发生率为0.08,，接近千分之一吧(我们每个月发血量是400个单位以上，大家可以算一下我们有可能的发病率，三个月就有可能出现一例这种患者(当然它的死亡率不是很高，其主要临床表现为肺消肿呼吸窘迫(所有的血液制品都有可能引起肺损伤，红细胞，血小板，血浆，冷沉淀(肺损伤多发生在手术感染创伤经及在量输血的患者身上，因为手术创伤等活化了患者体内的中性粒细胞，这些活化的中性粒细胞吸附在了肺的内皮细胞上，当输入了含有能够激活这些中性粒细胞的制剂，活化的中性粒细胞就被激活了，激活了的中性粒细胞就会损伤肺内皮细胞和肺上皮细胞，便肺毛细血管通透性增加造成肺消肿( 人类组织细胞抗原的抗体和生物脂类活性物质能激活中性粒细胞，有过输血史的献血者的血液中会含有人类组织细胞抗原，有过妊娠史的特别是多胎史的女性献血者，她们的血液内也含有人类组织细胞抗原的抗体(男性献血员和无妊娠史的女性献血员的血液是相对比较安全的(生物活性脂类物质存在于细胞膜内(细胞的破损导致细胞膜的降解，降解了的细胞膜会释放出生物活性脂类物质(避免发生输血相关性肺损伤的办法尽量输注男性或者无妊娠史的女性献血员的血液制品，不输库存时间长的血( 简单介绍一下输血传染病的风险( 输血能引起很多传染病，血站提供的血液制品，虽然经过了有关法律规定的检测，可是，想要把所有的病原体全部检测出来是不可能 的(因为病原体感染献血者后窗口期的存在，病毒的的变异和工作人员的操作失误，会经常发生对病原体的漏检(血站对献血员只做了部分病原体的检测，有一些已知的病原体并没有列入对献血员的体检之列，就更不用说不断出现的新病原体了(有些社会机构对血站发出的合格血液制品进行了复检调查，结果是既检出了艾滋也检出了丙肝，它们的阳性率也并不是很低(可是这些血液制品在法律上说，是合格的( 窗口期就是献血员感染病毒，但是用目前的检测方法检测不到病毒的抗原或者抗体，这个时间段就叫窗口期(感染乙肝病毒后要过45天才能检测到相应的抗原，感染丙肝病毒后要过14,16天才能检测到相关抗原，72天后才能检测到抗体，艾滋是16天和22天(在这个时间段内，如果献血者感染了这些病毒，在他的血液中是检测不出相应的抗原和抗体的，也就是说会有一个检测正常的结果，事实上他献出的血液是含有这这些病毒的(一些国家对献血者的病原体漏检率做了统计，从这个可以看出美国最低能到0.02,，我国的上海在0.2,0.4,之间，这是个比较可怕的数字( 怎么应对这种输血感染现象，目前的做法，严格筛查献血者，提倡科学合理用血，尽量少输血(解决这个问题的根本办法就是把所有的血液制品都进行病毒灭活处理，显然这是很难做到的，再就是用人造血，这就是更没有听说过的事了(只有不输血才是最安全的，才是最根本的解决感染问题的办法(血液制品真的能够传播各种疾病，能不输还是不输吧。