甲状腺机能亢进

甲状腺机能亢进 甲状腺机能亢进症常用实验诊断方法及其新进展 甲状腺功能检查按照甲状腺素合成、分泌、调节和外周作用分为5大类。下面分别做相应的介绍: 第一类:甲状腺激素合成功能及形态学检查 131一、甲状腺吸I 率试验 1(试验原理: 甲状腺有高度聚积碘的能力，甲状腺内碘的浓度可达血浆浓度的25~500倍，所以口服或静脉 131注射NaI后，即被甲状腺吸收和浓聚，其浓聚的速度和被甲状腺利用的情况与甲状腺本身的功能 131状态有关。由于I能放出γ射线，采用能探测γ射线的仪器在甲状腺体部位进行测量，即可 131测出甲状腺对I吸收的情况，以判断甲状腺的功能状态。 2(方法:分为早期吸收试验和晚期吸收试验两种 131131(1) 早期吸收试验即快速甲状腺吸I功能描记法 ?给药方法:经高压灭菌的I(10μCi)静脉注射;?测定方法:用γ闪烁器探头及记录器连续描记甲状腺部位的放射性，记录10~20分 131131钟，测得甲状腺早期吸I曲线;?意义:甲状腺吸I速度早期变化较大，而且甲状腺还未将吸 131收的I合成甲状腺激素而释放入血 ，故能真正反映甲状腺摄取无机碘的功能。此种方法获得结果快，适用于服抗甲状腺药物期间的受试者，或者外地来诊又急于获得结果者及有明显肾功能障碍者。?缺点:需静脉注射。 1312) 晚期吸收试验 ?给药方法:受试者于早晨空腹口服I(2μCi)(儿童减半);?测定方法:( 131分别在3小时、6小时(或2小时、4小时)、24小时进行动态测定甲状腺吸I的百分率;?意义:主要反映甲状腺结合碘的功能，受甲状腺不断释放甲状腺激素过程的影响。 3(结果判定及其意义: 131131闪烁探头距离测量法测定I 率的正常范围大多数为25%~65%，且高峰在24小时出现;吸I 率>65%及高峰提前出现有助于甲亢的诊断。 4(甲亢的诊断标准: 131131131?甲状腺吸I率24小时超过正常范围;?吸I率高峰前移;?甲状腺吸I率 2小时与4小时(或3小时与6小时)之比大于80%;4小时与24小时(或6小时与24小时)之比大于85%。符合上述第?者为甲亢;符合上述?与?者也可诊为甲亢。 5(诊断符合率: 甲亢的诊断符合率可达90%以上，但也存在着假阴性和假阳性，故应结合临床进行判断。 三、甲状腺核素显像 目前较为先进的应是发射式计算机断层扫描(ECT)，其中又分单光子发射型计算机断层(SPECT)和正电子发射型计算机断层(PET)。目前，前者我们医院做的经验很多(但都是做的静态显像)， 131131131后者尚不具备。在做该试验之前必须先行甲状腺吸I率试验，根据吸I率来计算口服NaI的 131131量，大致的计算方法是50/24小时的吸I率的值，在口服NaI的24小时后采集甲状腺部位的图像。 正常甲状腺影像:位于颈部正中，甲状软骨下方，前位呈蝴蝶状，分左右两叶，中间峡部相连， 2每叶长约4.5cm，宽约2.5cm，面积约20cm。峡部或一叶的上方，有时可见放射性较低的锥叶影像。两叶发育可不一致而形成多种变异形态。甚至一叶缺如或不分叶，甲状腺内放射性分布均匀。峡部及两侧叶因组织较薄，放射性分布稍微稀疏。 临床意义:?异为位甲状腺的诊断;?甲状腺结节功能的判断 1 四、甲状腺超声诊断 正常甲状腺超声所见:正常成人甲状腺大小变化较大，一般女性大于男性，正常甲状腺侧叶前后径为1.5~2.5cm，左右径为1.2~2.0cm，上下径为4~5cm。 甲亢时甲状腺超声所见:甲状腺呈弥漫性、对称性、均匀性增大，可增大2~3倍，边缘多规则，内部回声呈密集、增强光点，分布不均匀，部分有低回声小结节状改变。腺体肿大明显时，常有周围组织受压现象，使血管移位。 甲亢时的CDFI显示:甲状腺体彩色血流丰富呈弥漫性分布，为红蓝相间的簇状或分支状图象，似繁星闪烁的丰富血流，血流最大速度也增快，超过70cm/s，甚至达200 cm/s。血流量为正常人的8~10倍，同时显示低阻力的动脉频谱和湍流频谱。甲状腺上下动脉管径明显增宽。 第二类:血循环中甲状腺激素浓度测定 包括总甲状腺激素(TT)、总三碘甲状腺原氨酸(TT)、游离甲状腺激素(FT、FT)、血清反4334T)、血清蛋白结合碘的测定等，现主要叙述如下: (rT33 一、TT 、TT 、FT、FT 、rT的生物学特性: 43343 T是甲状腺分泌最多的一种激素，它的生物活性比T低，但T在血中的浓度比T大60~80倍，4343约80%的在外周组织中经脱碘酶的作用脱去一个碘原子而转变成T或r T。正常情况下约60%与甲33 状腺激素结合蛋白(TBG)结合，30%与甲状腺激素前结合白蛋白(TBPA)结合，其余10%与白蛋白结合，仅有0.04%呈游离状态，故临床测得的TT受TBG变化的影响。 4 T与T是目前已知的甲状腺分泌的两种有生物活性的甲状腺激素。T主要由T在外周血中转化3434而来，其作用十分广泛，活性是T的5倍，主要受TRH、TSH和甲状腺的自身调节。血中99.5% 的4 T与TBG结合，但亲和力低，故T在血循环中的比T低得多，仅为T的1%~2%。 3344 FT仅占TT的0.3%,FT仅占TT的0.04%，然而只有游离的甲状腺激素才能通过细胞膜进入细3344 胞，并与细胞中的受体结合，发挥生物活性作用。因此，甲状腺的功能状态取决于FT和FT的浓34度高低，直接测定FT和FT对了解甲状腺功能比TT和TT更有意义。 3443，，rT是T在内环5位上脱碘形成3，3， 5- T，称为反T，体内的绝大部分(95%~98%)rT34333系T脱碘而形成，仅有2%~5%由甲状腺分泌。正常情况下，每日约有55% 的T的转变为rT，rT4433的生物活性仅有T的1/2，且在体液或细胞中很快衰变而失去生物活性。因此T转变为rT的过程443可认为是T的灭活过程。此外，血循环中98%的rT与TBG结合，故后者的水平也直接影响rT的433测定值 。 二、甲亢时几种激素的变化特点: 1(甲亢时TT明显升高，一般较正常高2~3倍，但轻型甲亢及甲亢早期TT不如TT灵敏，一443部分病人TT可以在正常范围内，尤其是T型甲亢。 43 2(甲亢时T升高比T还明显，T型甲亢、轻型甲亢及甲亢早期主要表现为T升高 。 3433 3(甲亢时FT和FT均升高，而且比TT 和TT都敏感，有些甲亢病人TT 和TT仍处在正常范344343围时，FT和FT已升高，尤其是FT的诊断符合率达100%。甲亢危象时FT和FT更是明显升高。 34334 4(甲亢时rT的浓度升高，比TT、TT 灵敏 ，对甲亢的诊断符合率达100%。 343 三、常见的几种影响激素升高的因素: 1(高TBG血症 凡是能使TBG升高的情况如产生雌激素的肿瘤、葡萄胎、淋巴肉瘤、正常妊娠、遗传性TBG增多症，均可使TT 和TT升高。 43 2(药物 乙胺碘呋酮、含碘的造影剂、β受体阻滞剂、雌激素、避孕药、甲状腺片等均可使TT 和TT升高。 43 3(甲状腺激素不敏感综合征 本征可能是靶细胞甲状腺激素受体或受体后有缺陷，致使外周 2 组织对甲状腺激素不敏感，T分泌增多。测定TSH和TRH兴奋试验有助于本征与甲亢性T升高的鉴44别，前者TSH水平正常或略升高，且无甲亢的临床表现，后者TSH水平很低甚至不能测到。此外，该症时FT和FT也升高。 34 四、测定方法 现在大部分医院所用的测定方法为放射免疫法。我们医院目前使用化学发光法，该法操作方便，可以施行单人份检测，且测定范围很大，灵敏度高。 第三类:甲状腺激素的外周组织代谢效应的检测 一、础代谢率的测定 二、清总胆固醇的测定 第四类:反映下丘脑-垂体-甲状腺轴调节关系的检测项目 一、TRH兴奋试验 (方法:给受试者静脉推注TRH200~300μ ，并分别在注射前、注射后15、30、60、120分1g 钟抽血测定TSH的浓度。 2(正常反应:于注射30分钟时，TSH达峰值。一般男性为3.5~15.5μu，女性为6.5~20.5μu;注射后60分钟:男性为2.5~11.5μu，女性为4.5~5.5μu;注射TRH后，TSH高峰出现在20~30分钟，1~4小时内逐渐下降;1~4小时后T和T增加，T较基础值增加70%，T增加15%~50%。 3434 3(甲亢时表现:注射TRH后TSH 无升高反应。 (意义:可代替繁琐的T抑制试验，用以诊断甲亢。据此还可诊断隐匿性甲亢或因母体患甲43 亢而致的新生儿甲亢。 二、甲状腺激素抑制试验 (试验原理:正常情况下，甲状腺摄碘功能与垂体分泌TSH之间有负反馈调节关系。当口服1 甲状腺激素T或T后，血中T和T浓度升高，通过负反馈作用，垂体前叶分泌TSH减少，甲状腺3434131摄碘功能抑制，甲状腺吸I率随之 明显降低，证明甲状腺功能正常。当甲状腺功能亢进时，由于存在着非垂体的病理性甲状腺刺激因素，因而垂体——甲状腺轴的正常关系被破坏，甲状腺功能 131不受TSH控制，口服T垂体性突眼患者的甲状腺吸I率也不受甲状腺激素的抑制，应注意鉴别。 31312(方法:在常规甲状腺吸I试验后给患者口服T75μg/d，(3次/d)连服一周或者口服干燥3131甲状腺片180mg/d (3次/d)，连服7~10天，然后重复第二次甲状腺吸I率试验。 3(结果判断:抑制程度以抑制率来表示，根据抑制率来判断甲状腺功能，计算方式如下: 131131131抑制率= (第一次24小时吸I率—第二次24小时吸I率)/第一次24小时吸I率*100% ?抑制率>50%为明显受抑制，说明甲状腺功能正常，可以排除甲亢;?抑制率<25%，表示该患者甲状腺功能不受抑制，符合甲亢诊断;?抑制率25%~50%之间，为轻度抑制，提示为甲亢可疑者，应结合临床症状、体征和其他检查项目来进一步鉴别，不可轻易下甲亢的诊断，也可以继续观察或行甲状腺药物试验性治疗。 1314(临床意义:对甲亢的诊断符合率较高，可达95%左右。?甲状腺吸I率高于正常，临床上 131又不符合甲亢诊断标准或临床上符合甲亢诊断，但吸I率布告(除外影响因素)，可做抑制试验 131进一步鉴别诊断。?利用该试验鉴别内分泌性突眼和眼眶肿瘤所致的突眼，前者甲状腺吸I率正 131常或增高但抑制试验为不受抑制;后者甲状腺吸I率正常且不受抑制。?甲状腺高功能腺瘤者甲 131状腺吸I率不一定增高，但结节功能不受垂体抑制; ?可做为判断甲亢病人经长期抗甲状腺药物治疗停药后是否复发的参考标准，如停药后该试验结果为受抑制，说明甲亢复发的机会较小;否则说明甲亢复发的机会较大，或者说该患者存在轻度或亚临床甲亢。 5(注意事项:?老年人、有高血压史、曾有精神失常者应慎做该试验，有心脏病者应禁做该 3 试验;?长期大剂量服用干燥甲状腺片，副作用较大，不易坚持，易造成假不抑制，做试验时应注意。 三、TSH 的测定 甲亢时由于存在着TSH以外的甲状腺刺激物质如TSH受体的抗体——TsAb，其对甲状腺的持续刺激，使甲状腺激素分泌增多，负反馈的作用导致TSH水平下降。 第五类:有关自身免疫的检查 一、抗甲状腺球蛋白抗体的检查(TGAb) 二、抗甲状腺过氧化物酶抗体的检查(TPoAb) 三、TSH受体的抗体(甲状腺刺激抗体)的检查(TsAb) 在Graves病所致的甲亢三种抗体的阳性率均很高，可达60%~70%，如前两种抗体极度升高者治疗过程中要密切注意发生甲减的倾向，因为桥本氏甲状腺炎者有一部分早期表现为一过性甲亢。 131因此，对于抗体滴度极度升高者应常规行吸I率检查，最好能借助于甲状腺活检或穿刺病理帮助确定病变性质 4