[doc] 儿童膀胱输尿管返流的研究进展

[doc] 儿童膀胱输尿管返流的研究进展 儿童膀胱输尿管返流的研究进展 13StepkowskiSM”alTram#aatatioaJ99l;51:22 14StepkowskiSMetal_TranspProc.199123:407 15CalneRYelalLancet1989;2:227 16AlmondPSetalTrampProc1993;25:716 17ChenHFetalClinInvestMcd.1991;14:137 .s;一2s1 18GtmjiYetal_1ranspProc1993;25:752,753 19Dijmeph.IFeta1.Transplantation.1992;53:507 20WhitingPHetalTransplantation1991;52203 21CollierDstJetal, TranspProc. 1990;22:1674 R缅,// 儿童膀胱输尿管返流的研究进展层,7 . 弓 湖南医科大学湘雅医院泌尿外科蒋先镇踪述申鹏飞审校 膀胱输屎管返流(VUR】是儿童较常见的泌尿系 疾病.近几年来,国外对比作了颇多研究,文献甚 多,内容丰富,笔者在美进修期间研究了此疾病的有 关问,特综述如下 一, 发病率和有关因素 在健康群体中.儿童膀胱输尿管返流(vUR)的 发病率小于1%,但当有尿路感染时,其发病率可高 达2O,50%_JJ,发病辜随人种和地区而变化.先天性 VUR多见于金发壁眼的苷子,北欧各国如斯堪的那 维亚地区较为多见,黑人彗f子发病率较低I.本病有 家属性,在兄弟姊妹中,VuR的发病率超过 30%所以,若在兄弟姊妹中发现一个患,&那 么其他人也必须进行有关检查.一组88个家庭46%,美国328%.肾皮 质变薄者政州175%,美 国137%,单倒肾疤痕形成者欧州为333%,美国 387%.双侧肾疤痕病变者两者几乎相等例.VUR最 常见于有屎路感染的燕子,1岁以内占70%. 二,胎儿和新生儿VUR 70年代初次检出vUR患儿的年龄多在1岁以 内,男菝患VUR的级别较高.现在,通过超声波检 查而有可能怀疑到胎儿VUR的存在美国南阿 普顿(Soutlmmptor0有一组39例的,出生前 B超发现肾,输尿管积水,出生后证实有VU&男 婴?77%,?,Iv级为83%.I2%的患儿最终接受手 术治疗.胎儿和新生儿VUR可能与肾发育不良,膀 靛异常和下尿路梗阻性病变同时存在.Arant[~1在他肾 移植的患者中发现14%肾发育不良或不发育,14%为 屎路梗阻,如尿道瓣膜症和黎状腹综合症(PBs). Sheridan等I用核素DMSA证实30%的新生儿在感 染之前已有肾疤痕形成.6个月以内的幼儿如发生尿 路感染,则肾疤痕形成高达70%. 三,原发性VUR 现已知原发性vUR主要由于输尿昔开口部位的 解剖异常,如j膏尿管口向外侧移位,膀胱壁段粘膜下 j膏尿管长度不足以厦输尿管膀胱结台处逼屎肌薄弱等 因素所致.j膏尿管口位置越外移,VUR的机会越 太.Lyonl从形态学的角度将输尿管口分为四种类 型,即火山口型卵园型,马蹄型和高尔夫球穴型 他认为火山口型返流的机会最小,以上述排列为序, 越往后返流的机会越大,高尔夫球穴型几乎总会发生 VUR并持续存在.因此磅胱镜检时必须注意j膏尿管 口的形态及其位置.原发性VUR几乎总伴有尿路感 染.敲凡遇有尿路感染的小孩.都应进行B超和尿路 造影,尤其是排尿期尿道睛胱造影.过去,在健康人 群中通过捧尿期膀胱尿道造影检出VUR为04%【州 在3岁以内的儿童,当膀胱过度充盈时,30%可发生 — 55— vUR.类人猿和幼犬亦有类似情况.因此婴幼儿应避 免膀胱过度充盈. 四,回流,肾疤痕和返流性肾病 在Ransley和Risdo”之前已经有”大撞击 (BigBang)之概念.他们着重研究肾乳头之构造,并 当尿路感染时.肾内逆流是有害的Hodsonl』认 为肾损害是由于水锤(WaterHammer)作用.他 的实验是用无菌尿经集台管产生尿外渗而致肾损害. Bernstein和Arant支持他的观点【?,并通过肾内逆流的 方法创立了”急性肾损伤的概念Zobert~t4,tsI认为对 肾之损害细菌的毒力较之VUR和肾内逆流更为严 重他用有毛缘的大肠杆菌(P—Fimbriated) EscherichiaColi)注1人到无逆流的猴子的尿路中,细 菌上升到肾脏引起非梗阻性的肾盂肾炎,肾乳头变 形,从而导致肾内逆流.细菌粘附在一种特异性薷脂 受体上释放出内毒素使输尿管蠕动功能完全丧失,于 是输尿管扩张.而无毛缘的细菌(EColi)对肾脏的 影响则轻得多他{订还从分子学水平证明肾疤痕形戚 是由于氧自由基的影响_lq 最近的实验证明,感染肾在3周内功髓丧失 30%I.winbm~支持这一论点,他认为首次蒜染 是产生肾疤痕的最大危险在有排尿功瞻障碍的小 孩,每天必定有无数趺排尿动作,膀酰内压可高于正 常排尿压力2-5倍,这样很可能打破输尿管口的瓣 膜作用而产生回流.在有尿路感染的情况下.返流所 造成的肾损害远比单纯的压力作用严重得多. Duckettt指出VUR的病理生理是多因素的混合,强 调混合皇集作用(Mixedba的概念,他认为只有 用这一概念才能更好地解释年龄和性别对VUR的影 响. Bailev研究了31个wR的婴儿,平均年龄l5 周,l3倒双侧返流中4倒为返流性肾病,18例单侧 返流的有13倒发生返疯性肾病.5倒在l岁内死于肾 功能衰竭,1例死于其他原因.4例失访.2l例追踪 观察到16.37岁,在单侧逆流的13倒中有2倒发生 返流性肾病和高血压,其中1倒慢性肾衰.双侧返流 的有4例是返流性肾病,其中2倒慢性肾衰 Goldraichf01研究VUR202倒,发现在1岁以内患返 流性肾病的男性为60%,女性2O%.返流性肾病中 — -256一 的67%是高级别的VUR,而在高级别的VUR中导 致肾疤痕的占50%,肾实质菲薄的占l5%.进一步 产生肾疤痕的为20@/o[2tL血肌酐升高,高血压说明疾 病已发展到终末期,最终需肾移植. 五,诊断和治疗 超声检查是预测胎儿VUR的最佳选择DMSA 放射性棱素在检出肾疤痕方面比IVP更敏感,在目 前.DMSA是检出肾疤痕的最精确的手段,然而, 阴性者也不能排除肾疤痕形成_IIVP检查时应摄取 肾相期的照片,以了解肾脏轮廓和测量实质厚度 膀胱镜检若发现输尿管I=1外侧移位或高尔夫球亢样改 变,几乎可以肯定VUR的存在并预知不舍自行停 止.排尿期膀胱尿道造影是确诊VUR和进行分级的 重要方法.用5F的导管从尿道插入膀胱,排空膀胱 后向膀胱内持续漓注5,7j%的泛影葡胺,垂直高度 不超过6O厘米.当膀胱缓慢充盈后产生排尿反射- 摄取捧尿期正,斜位片以供评价,排尿结束后再摄一 张KUB以观察上尿路有否造影剂残目L在检查过 程中应注意预薪尿路感染,尿道和膀胱损伤t尤其是 婴儿.得放射性棱素膀胱造影的方法效果与前者 大致相同.国外亦经常应用. 治疗上有内科治疗和外科治疗.低级别(I一 ?)的VUR有8O%可自行停止,?级只有50%, 双侧?级逆流自然停止的则少于10%.单侧逆流尤其 是左侧回流自然消失的机会较多,因此低级别的 VUR应首先予内科治疗,密切观察VUR的变 化.内科治疗中肾盂肾炎复发者是外科治疗的2,3 倍,而且60%的将有新的肾疤痕形成,所以有理由对 ?级以上的,采取外科治疗在欧州237例输尿 营再植后随访5年,96%治愈,仅7倒因梗阻尚需再 次手术口司.早期大剂量的抗生素治疗是预薪肾疤痕形 戚的有效方法.对排尿功能紊乱所致的继发性 vU&侍胱训练可获得满意效果所有VUR患 者,包括那些已治愈的必须接受长期监测,至少每年 一 次,注意尿蛋白的存在和血压的变化在返漉性肾 病中,高血压的发病率为1O,2O% 常见的抗逆流手术方法有三种:Cohen氏洼, Lich氏洼和Politanoadbetter氏洼在美国鞍常 使用Cohen氏手术DucketP报告手术治疗87例, 其中l岁下占20%,52‰的病例采用Cohen氏术 式28%为Politano-Leadbctter氏法,双侧返流的 占80%,共计154倒输尿管抗逆流术后仅1例复发返 流.Cohen手术抗逆流效果良好,根步发生梗阻.然 而由于每佃f输尿管越过中线至对侧开口,夸后不可能 经尿道旌行辅尿管逆行插管,只能在膀胱充盈时经下 腹部穿刺膀胱而施行.有些?JR患儿台并.肾发育不 良或不发育,固.肾功能极差而没有机会接受抗逆流手 术,最终可能接受肾移植 结语 所有尿路蒜染的儿童,有必要接受超声波排屎 期膀胱尿道造影等检查争取早期确诊有无VIJR或其 它改变,争取早期治疗.肾疤痕是多种因素综台所 致低级别的V’UR早期应用抗生素,?级以上应及 时施行抗逆流手术,对继发性?JR应注重原发病的 治疗 参考文献 1LowellRK. SeeCOmpbell’sUrology. WB Saunders.PhypNa.1992;P1689,1695 2GillenwaterJYAdultandPeadiatricUrology 7一j’口 MosbyYearBookInc.1991;P1889~1895 NoeNJUrol,l992;148:l739,1742 Weiss.TTHandOlblingH. JUrol,I992;148:1644 , 1649 5DuckettJWetalJUrol,l992:148:l6740~1675 6SteeleBTetalJPediatr.1989;115:95,96 7SheridanMetalPedSurgInt.199160l4,2l6 8NajmldinAetalBrJUro|.1990:65:403~406 9ArantBSAmJKid,l991:17:49l,5l1 l0BAileyRRDiseasesofKidney.1988:P747~783 llRamleyPGetalCorKrNephro1.1984:39:320, 343 l2Hodso13CJetalCorltrNephro1.1984:39:344~ 357 l3lt~rmteinetalJUrol,l992:148:1712,1720 14RobertsJAJUrol,l992:148:172l,1725 15RobertsJ. AJUrol,1985;133:l068,1075 16RobertsJAAmJKidDisease.199l:17:1,5 17Winber~JJUro1.1992:l48:1733,l734 l8DuckettJWAUA.1993;l2:34,39 l9BaileyRRJUro1.1992l48:l709,l711 20GoldraichNPeta1JUro1.1992.148:1688,1692 2lSmellieJetalJPedNephrol19926:223,225 22AshcraftKWPediatricUrologYWBSaunders Cempl990;PI,16 23LebowitRLJUro1.1992:l48:1640,l642 24ArantBSJUrot.1992;148:1683,1687 25HjalmasKetalJUro1,1992:l48:1657,l661 单克隆抗体在膀胱癌尿细胞学检查中的应用 河北医学院第二附属医院泌尿外科衅速黑兰荪审校只7歹.7./彳一a.乎 l摘要l近年来,随着杂交癯技术和免疫细胞化学的进展,一些特异性强.敏感性高的单克隆抗体不断发 现,能有效地检洒屎藏或膀肮冲洗鞭中瘤细胞特异性或相关性抗原,肿瘤橙出率可选70-90%,可 作为一种膀脆癌早斯诊断及术后监瓤的较好方法. 尿细胞学检查作为一种非侵人性的检查手段,在或膀胱冲洗液中膀胱癌细胞特异性或相关性抗原,可 膀胱癌的早期诊断和术后随访中起着重要作用,其不 足点为在低级别肿瘤诊断中假阴性率较高,且由于肿 用于膀胱癌的早期诊断和复发的监测,初步结果争人 鼓舞.肿瘤检出率可达70,90%l’’卅.本文就近年 瘤细胞变化的不均性和评判者的不一等因素,常来用于屎细胞 学检测中几种特异性.敏感性较好的膀 造戚各诊晰医师或各实验室问不同的检出率和诊断结 果,降低了其临床应用价值’,近年来,随着杂交 瘤技术和免疫细胞化学的进展,使一些新的,特异性 较强的单克隆抗体(MAb)得以产生,能够检测尿液 胱癌MAb及其临床价值综述如下 用于尿细胞学MAb的特点 主要分3类:(一)与正常尿路上皮及膀胱癌细 胞均有反应的T16,,等,此类MAb几乎在所有的 — _257—