前臂逆行岛状筋膜瓣治疗指屈肌腱损伤

前臂逆行岛状筋膜瓣治疗指屈肌腱损伤兰曼堕竖至查!!!呈旦蓬鲎璺镜下,行神经外膜坷31:,神经泉问松解.彻底止血逐层闭台切口.讨论(一)桡神经感觉支的解剖特点及嵌压机制.桡神经感觉支枉前臂舟为深,找两段?.豫段为肱桡肌所掩盖.在前臂巾下I,/3空界处,桡神经感觉支经肽桡肌腱后绿穿出,穿深筋膜居皮下,在分出前后支之前,称为浅段.神经穿出部位的筋膜将肱挠肌腱与桡侧腕长伸腱连接在一起.当前臂旋前时,桡侧腕长伸肌腱的轴线移近舷桡肌腱,腕关节尺屈时桡神经感觉支又会受压和牵拉.因此两种疾病.单纯的桡神经感觉支嵌压症,桡骨茎突上的第一背侧伸肌腱鞘不应感觉过敏伸拇指时不应感觉过敏,拇}J—}括抗阻力时应感觉疼痛.而桡骨茎突狭窄性腱鞘{;毫时,刑会出现上述症状.我们体会,桡神经感觉支嵌压时,虎口背侧即使无明显的麻木感,但仔细检查仍可发现患侧与健侧相比感觉有异常.桡神经感觉支无明显的Ti/ml征时,按压穿出处仍可现局部疼痛和酸胀感.值得注意的是上述两种疾病可同时伴发.(三)手术治疗的选择和注意点.我们认为该神经嵌压症的治疗首先应选择非手术疗法.经过制动休息,理疗和局部封闭治疗后,症状无好转者,才考虑手术治疗.手术应在显微镜下,使用显微器械,进行无匐操作.必要时穿出处增厚的深筋膜要傲部分讶豫.嵌压神经除神经外膜松解外,还要仔细趋}行神经柬间的橙解.参考文献I汪立鑫,黄瀛,纪荣明,等.桡神经浅支的显微外科解剖.解剖学杂志,1985,8:310.2Mackino.o~SE,DeuonAL.SurgeryofPeripheralNer~,cs.NewYork.Thieme.1988,(收穑l199406—13.修回_1g9l一06?30)作者单位l130021长春.宙求恩鞋科夫学手外科中心撇呦荀臂岛师鳓年前臂逆行岛状筋膜瓣治疗指屈肌腱损伤磐民撒文玉平占手指屈肌腱损伤后粘连是手外科研究的重要课题离,显露前臂筋膜,保护浅静脉网.从筋膜瓣远端之一,为防止和治疗粘连许多学者进行了大量研究探索,我院骨科自1989年3月开始应用前臂逆行岛状筋膜移植重建屈肌腱鞘瞥并结音显微技术缝台肌腱,术后早期功能练习等综合措施,治疗各种时期屈肌腱损伤33例,取得了满意结果.手术方法手术步骤;臂丛麻醉下,上臂气性止血带下手术,先探查病指情况,再决定前臂筋膜瓣的设计和切取.(一)逆行岛状筋膜瓣的切取根据鞘管缺损部位和大小设计笳骥蒂和筋膜瓣大小在前臂掌侧腕横致以近取”S”切口,切开皮肤,在真皮下层锐性分(前臂近端)向近端在深筋膜下间隙锐性分离,掀起筋膜瓣,蒂部注意保护动脉穿支,根据筋膜瓣长轴应与深部失血管走行一致的原则,修复食中指时俯向挠动脉,修复环小指时偏向尺动脉.(二)新鲜届肌胞损伤伴腱鞘缺损的治疗新鲜届肌腱断裂,探浅屈肌腱均予修复,采用Bunn~法或改良Kesseler法3—0无损伤线端端吻合,周边7—0无损伤线连续缝台,要求吻合口平整光滑.筋膜瓣通过皮下隧道移植于腱裸露区,光滑面向里包绕肌琏,3—0无损伤线缝音成鞘管,两端与正常鞘管的吻台应防止边缘内翻及吻告口狭窄.筋膜鞘管在指间掌指关节处与关节囊及骨膜缝合厨定,B止?6?8??戚弦状.(三)屈肌腱粘连二期松解的浩疗:屈肌腱损伤发生广泛粘连松解时切踩病变部位的腱鞘,腱纽及屈指浅肌腱,松解完后松止血带彻底止血.被动伸屈手指无阻碍时取前臂筋膜瓣修复腱鞘.(四)胨旧性屈肌腱断裂的治疗屈肌腱胨旧性断裂多伴有肌腱缺损,鞘管变性广泛纤维激痕组织增生.我们在彻底松解切除瘢癌组织基础上采用掌长肌带前臂筋膜瓣移植.若届指深肌腱自止点缺损时,采用钢丝抽出止点固定法缝合.术后手背捌前臂石膏托外固定,保持腕兰节屈曲35?,掌指关节屈曲c.,指间关节屈曲1G..用橡皮条一端缝于指甲上,另一端固定于腕部敷料上术后24小时开始做主动伸直被动屈曲功能练习,3周后去石膏改为主动屈曲练习.临床资料本组33例,其中男2D例,女13例.年龄l0,d6岁.均为单手单指损伤,术前各关节被动活动基本正常.食指l2侧,中指9侧,环,小指各6倒.急性损伤7俩,陈1日性损伤26例.致伤原因t机械挤压伤14例,火器伤8例,玻璃割伤7倒,刀切割伤4倒.损伤部位I区4例,I区2l倒,I医,8倒.筋膜瓣最大6cmx2.5cm,最小3cm×2.5cm,筋膜蒂宽2cm,3cm,长3cm,6cm,旋转角度均为l8其中筋膜蒂远端与一条指动脉吻合5例..经半年,5年】殖访,拄Eaton提出韵TAM评定疗效,完垒恢复正常260TAM9指,怠好190TAM以上18指,可130TAM~上3指,差130TAM以下3指,劣0指.3倒差者二次探查发现肌腱松弛无张力2倒,筋膜鞘管与正常腱鞘吻合口狭窄1倒.优良率选82%讨论(一)肌腱的愈台机制z经典理论认为,肌腱损伤后必须靠肉芽组织愈合.腱周组织增生形成粘连提供血运,来恢复肌腱的连续性.这样,只要有肌腱损伤就肯定有牯连,而且不能早期功能练习,否则发生腱不愈台斯腱.只能靠二期松解癜痕切腙鞘管恢复屈指功能“内振性愈合学说认为肌腱可以靠自身细胞增生破原台成而连接,与周围组织无牯连或轻度粘连.屈指肌腱的这种内在愈合能力必须依靠滑液和细胞外液的营养环境,所以重建艟鞘促进内源性愈合减或轻里旦垡l外赶璺童堕竖且辑鲞墨!舅避免外源性愈台是近几年许多学者的研究方向【】J.(二)前臂筋腆的选择依据及特征:在用自体组织修复腱鞘的研究中,枯寐大量采用的是自体筋膜[5].因为筋膜和滑膜均来自胚胎的中胚层,来自中胚层的结缔组织可随环境的改变而互相转化.移植筋膜在肌腱滑动压力刺激下可转变为与鞲管结构类似的猾膜组织c.].游离筋膜自休移植,在无张力,有张力和持续弹力牵拉下均能存活但要与周围组织保持严密接触,逮势必影响肌腱的早期滑动而且无法避免筋膜与肌腱的粘涟前臂筋膜带血运移植,重建腱鞘恢复滑膜系统曲完整性,为屈肌腱提供怠好营养和滑动通道,阻挡周围组织粘连长入到腱修复处.促进肌腱的内源性愈合.避免外源性愈台.作者认为带血运筋膜移植重建腱鞘后肌腱早期活动的压力刺激可促进舫膜组织向滑膜组织转化.即筋膜假辅向正常腱滑液鞘的过渡是在肌腱滑动裁激下完成的,同时逐渐成熟的腱鞘滑液系统为肌腱愈合提供营养.可见早期功能练习具有双重作用,是防止筋膜与肌艟粘连在一起的重要措施.前臂逆行岛状筋膜瓣重建腱鞘为治疗屈肌腱粘连提供务新逾径携带掌长肌移植避免了以往肌腱游离移植发生二次缺血再牯连的可能.(三)术中术后注意点:(1)术前应排除骨折畸形愈合,关节僵硬和皮肤瘢痕挛缩引起的手指功能障碍.否对影响功能练习和手术效果.(2)术中彻底止血.(3)无剖操作,?显微技术操作.(4)肌腱修复保持张办下缝台术中在前臂切口内牵拉肌腱捡查患指TAM数值以便确定术后训练幅度和预后.(5)早期功能练习应在有经验压师指导下进行.(6)修复I,I区鞘管缺损筋膜瓣长宽比例超过4:l对,将筋膜内血管与一条指动脉吻台以保证血供.参考文献1路奎元,王揖寰.腱鞘壁层滑膜对肌腱粘连影响的实验研究.中华外科杂志,1986.24:246.2张正治,钟世镇,孙搏.指腱鞘精膜的应用解剖研究.中华外科杂志,l080,27:20D.3沥锦波.穗鞘移植修复屈指肌腱鞘的临床应用.中华剖伤外科杂志,.1992,8:167.4俞光束.无人区屈指肌腱的显微缝台与深筋膜移植修复腱鞘.手外剥杂志,1990,6:122.5刘安民,卢世璧,李向红.指屈肌艟损仿修电墨墼生h科塞查!!生舅尊e堂罱_期复时腱鞘重建舸实验研究.中华骨科杂志,1900,10:45.(虹稿:1994-o4,一13,修回;1994—0730)?63?作者单位.276001I【l东省临折市解放军第一四古蒜院外二科2一牛饲体,彩鞘自体静脉游离移植修复重建手肌腱鞘,刘建宁t一手外科技术的发展,使对屈肌腱鞘修复技术不斯得以提高.我们应用自体静脉游离移植重建修复腱鞘,取得了控满意的临床效果..1临床.资科.率组20侧,均为男性,年龄17.?:--zi0岁l其|中急诊修复t5铡.二期修复5倒20铡中I2例为手掌部扈肌艟损馋,4倒为掌指关节处担伤,4例为近节指间关节处损伤.病因为刀,璃切軎6,刺伤所致届肌腱断裂.2O倒中单纯一十手指屈肌腱损伤16倒,哆括屈肌腱损伤4倒,以食,中指损伤发生率最高.手术方法选择自休大隐静脉或头静脒,根据手术中需修复重建腱鞘的长度而切取不同长度的静脉,二般为4,6cm.切取后的静脉用i%韧多卡因液浸泡,物理扩张后利于套至肌腱上.切取的静脉套入肌腱断端的一端,肌腱行改良Kessler缝合.肌腱缝合.后将静脉套至肌腱缝合处,静脉在显微镜下用r—O线与原腱鞘齄合.在缝合肌腱时应将深收届肌缱同时要行缝合.要保持腱纽的完整性,如腱纽有损伤应同时在铸下行腱纽修复.术后手指于屈曲位石膏托外固定.术后7哭开始行手指屈曲位情况下轻度屈曲恬动.术后4周拆除石膏后开始行手指伸屈活动锻炼,但应注意防止手指过度背伸,括动锻炼都应是主动恬动,术后6周后行犬幅度手指主动伸屈功能锻炼.经术后随访3个月,半年无1蜘术后肌艟再次断裂情况.手指屈曲崖远节指问关节屈曲达80.,手指伸屈活动自如,抓捏物无何不适.20例胆者术后均达到满意的效果讨论屈肌腱的损伤常伴有肌腱鞘完整性的破坷:.在修复肌膊的同时,行肌腱鞘的重建以及重建方渚,近几丘茂华,1,,„年来,存在着很大的挚.龊.EIKENO等?)提出肌腱鞘的作用,认为完整妁腱鞘可保存滑液,于肌腱的营养摄取;同时可减轻损伤肌腱与周围组织的粘连?有助手肌糖滑动功能酌恢复.„大量的临床实验结果表明,在修复损伤肌腱时,恢复肌腱鞘的完整性不仅利于肌腱的滑液营养,促进肌腱损伤的愈合,而且能形成屏障,防止影响腱滑动的瘢痕性粘连形成.同时,完整的腱鞘膜也是肌腱滑动机静上的重要组成部分1.但是临床上肌鞘损伤后根难原位缝合.曾有作者报道用关节滑膜修复腱鞘,但这种方涪需切取正常关节的杆膜,损伤犬,切取太小有限.也有作者报道选用硅胶条,待其形成假鞘后再移植肌腱,但这种方法后遗症多,肌腱血供差,还需二次手术.也有人报道取筋膜修复缺损.我们认为应用自体静脉游离移植修复重建腱鞘,静琳的组织结构与腱鞘膜相似,并且切取方诬,对供区损伤小.供切取的静脉较长,箭保证腱鞘损仿较大时的修复.而且静脉管壁薄,外层有纤维母细胞及腔原层具有弹性,内有内皮细胞等,营养物易散入管腔内.静脉还可保持与滑动物相适应的充裕滑动管道体积.用静脉重建腱鞘可保存精掖,从静脉外层所脱出纤维母细胞副肌腱损伤处帮助肌腱愈合.H『【腱术后有作者报道移植筋膜经早期活动后腱周围的移植筋膜出现滑膜样变.静脉的组织结构与腱鞘的组织结构相似,根据术后效果可以推论出静脉鞘经早期矾腱精动不仅促使静脉转变为滑膜样组织,而且还维持着正常滑媵的功能状况.所肌腱活动需要一定的刺激量,包括刺激的时闻和强度早期活动对于肌腱的愈合静脉鞘的滑膜样变有一定的作用.肌腱滑动在术后10天内,由于处于炎症期,其主要营养来源腱纽血供及血浆渗透通过静脉壁渗入静脉鞘中,通过肌腱滑动扩散起一定的营养作用?在移植术后lO天至4周,移植腱鞘曲边缘有新生血管的长入,可获较好血运,肌腱的营养供应则靠直接供给.但如移植的静脉较长,_剜中袅部分血供舍相对较盏,厂,\